CÁNCER DE VEJIGA OSCAR BRAVO PINARES 3ª ROTACIÓN UROLOGÍA HOSPITAL PADRE HURTADO TUMORES DEL UROTELIO • Se originan de la mucosa que recubre toda la vía urinaria. • Vía urinaria alta: cálices, pelvis y uréter. • Vía urinaria baja: vejiga y uretra. CÁNCER VESICAL: EPIDEMIOLOGÍA • Segundo cáncer más frecuente del tracto genitourinario. • Más frecuente en hombres que en mujeres (2.7:1). • Edad promedio de presentación: 65 años. • Al diagnosticarse: 85% en la vejiga y un 15% diseminados. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA • TABACO: responsable en un 50% de los tumores en hombres y un 30% en las mujeres. • Exposición a ciertos agentes químicos, pinturas, tinturas, cuero y goma han sido relacionados al desarrollo del cáncer. ETIOLOGÍA Y PATOGENIA • Se mencionan también el uso de ciclofosfamida y el trauma físico crónico del urotelio (por infección, instrumentación y cálculos). • Alteraciones genéticas frecuentes: - Pérdida del brazo largo del cromosoma 9 (9q) - evento precoz. Pérdida de material genético en los cromosomas 11 y 17 (11p y 17p) progresión del tumor. Gen p53 (17p) mutación frecuente. ETAPIFICACIÓN • La clasificación más usada, actualmente, es la propuesta por la Union Internationale Contra le Cancer (UICC) y la American Joint Committee on Cancer (AJCC), que utilizan el sistema TNM. T: tumor primario. N: ganglios linfáticos regionales. M: metástasis a distancia. T TX: Tumor primario no puede ser evaluado. T0: Sin evidencia de tumor primario. Ta: Carcinoma papilar no invasor, sólo mucosa Tis: Carcinoma in situ: tumor plano. T1: Tumor invade tejido conectivo subepitelial. T2: Tumor invade músculo (detrusor) T2a: Tumor invade 1/2 superficial de músculo. T2b: Tumor invade 1/2 profunda de músculo. T3: Tumor invade tejido perivesical T3a: Microscópicamente. T3b: Macroscópicamente (masa extravesical). T4: Tumor invade tejidos u órganos. N NX: No se pueden evaluar los ganglios reg. N0: Sin metástasis a ganglios regionales. N1: Metástasis a un solo ganglio de 2 cm o -. N2: Metástasis a un solo ganglio (2 a 5 cm) o múltiples ganglios, ninguno mayor de 5 cm. N3: Metástasis a ganglio mayor de 5 cm. T4a: Tumor invade próstata, útero o vagina. T4b: Tumor invade pared pelviana o abd. MODIFICADO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC DE CHILE M MX: No es posible evaluar metástasis M0: Sin metástasis a distancia. M1: Metástasis a distancia. Agrupamiento por etapas Etapa 0a Ta N0 M0 Etapa 0is Tis N0 M0 Etapa I T1 N0 M0 Etapa II T2a N0 M0 T2b N0 M0 T3a N0 M0 T3b N0 M0 T4a N0 M0 T4b N0 M0 Cualquier T N1 M0 Cualquier T N2 M0 Cualquier T N3 M0 Cualquier T cualquier N M1 Etapa III Etapa IV MODIFICADO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC EXTRAÍDO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC DE CHILE CÁNCER VESICAL SUPERFICIAL • Son neoplasias que afectan a la mucosa o a la submucosa de la pared vesical sin invadir los planos musculares de la misma. • Corresponden a los estadios Ta y T1 de la clasificación TNM. • Suelen adoptar formas arborescentes o papilares que protruyen y se sobrelevan del resto de la mucosa. CÁNCER VESICAL INFILTRANTE • Son neoplasias que invaden las capas musculares de la pared vesical y pueden afectar a la grasa perivesical y a órganos vecinos con posibilidad de causar metástasis a distancia. • A partir de los T2 en la clasificación TNM. HISTOPATOLOGÍA 1. PAPILOMA - Tumor papilar, constituido por células - - epiteliales que cubren tronco fibrovascular. Son raros, menos del 2% de los tumores vesicales. 16% pueden progresar a un cáncer de mayor grado. HISTOPATOLOGÍA 2.CARCINOMA DE CÉLULAS TRANSICIONALES. - 90% de los cánceres de vejiga. - Habitualmente lesión papilar que crece hacia el interior de la vejiga. - Carcinoma in situ: lesión plana, multifocal, que habitualmente acompaña a un tumor papilar. Evolución variable, pero su tendencia es a recurrir y progresar (invasión). HISTOPATOLOGÍA 3.CARCINOMA EPIDERMOIDE O ESCAMOSO. - 5-10% de los cánceres vesicales. - Generalmente asociado a infección crónica, cálculo vesical, uso de sonda a permanencia, infección por Schistosoma hematobium. - Invasión es frecuente al momento del dg. HISTOPATOLOGÍA 4.ADENOCARCINOMA. - Menos del 2% de los cánceres de vejiga. - Pueden originarse en el piso de la vejiga o en el techo (derivados del uraco). - Invasión de la muscular es frecuente. - Sobrevida menor de 40% a los 5 años, a pesar de tto. agresivo. CLÍNICA SÍNTOMAS Y SIGNOS: • Hematuria: 85-90% (habitualmente silenciosa e intermitente). • Síntomas irritativos: urgencia, polaquiuria y disuria pueden estar presentes. • Síntomas derivados de enfermedad metastásica o localmente avanzada. • Ocasionalmente, masa palpable en examen bimanual bajo anestesia. LABORATORIO: - Hematuria. - Citología urinaria (tumor de alto grado, infiltrante: 80% sensibilidad; tumor superficial y de bajo grado puede no ser dg: sensibilidad menor al 60%). - Marcadores biológicos: BTA-Statt, NMP-22, hemostick, actividad telomérica. ESTUDIO POR IMÁGENES PIELOGRAFÍA DE ELIMINACIÓN: - Método más usado en el estudio de hematuria. - En la vejiga se reconocen por un defecto de llenamiento en el lumen vesical y, en tumores infiltrantes, por fijación y/o aplastamiento de la pared vesical, con o sin crecimiento intravesical. HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical superficial - Cistografía de eliminación - Defecto de replección de pequeño tamaño en cara lateral izquierda • Cáncer vesical superficial Urografía intravenosa - Se aprecia un defecto de replección de pequeño tamaño en cara lateral derecha HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical infiltrante Urografía intravenosa Defecto de replección en cara lateral izquierda con rectificación de la pared y amputación del contorno vesical HTTP://WWW.UROATLAS.NET ECOTOMOGRAFÍA VESICAL: - Lesión proliferante hacia el lumen vesical. - Baja sensibilidad en tumores pequeños. HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical superficial: ecografía vesical de un Carcinoma papilar de céls. transicionales moderadamente diferenciado infiltrante en la lamina propia sin afectación de la capa muscular. HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical infiltrante - Ecografía con proyeccion lateral y transversal - Masa tumoral sólida que invade próstata. TAC Y RNM: - Precisión dg entre 40-85% para TAC y 50-90% para RNM. - Ninguno de estos métodos sería capaz de distinguir entre Ta y T1, o entre T2a y T3b. - Principal ventaja: serían capaces de distinguir entre enf confinada a la vejiga y enf extravesical. HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical infiltrante - Tomografía axial computarizada - Masa tumoral sólida en cara posterior vesical HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical infiltrante - Tomografía axial computarizada - Enorme tumoración que ocupa casi toda la luz vesical y causa uropatía obstructiva bilateral. CISTOSCOPÍA Y RESECCIÓN TRANSURETRAL (RTU) DE LA LESIÓN. - Permiten el dg y etapificación inicial. - RTU (bajo anestesia): obtiene dg histológico y grado de diferenciación; determina profundidad de la lesión (invasión); resección completa del tumor cuando es posible. • Cáncer vesical superficial. Cistoscopía: Pequeña lesión exofítica de aspecto papilar HTTP://WWW.UROATLAS.NET • Cáncer vesical superficial. Cistoscopía: detalle de su resección transuretral HTTP://WWW.UROATLAS.NET TRATAMIENTO Tis Resección transuretral (RTU) completa (en lo posible) + BCG intravesical Ta: bajo grado (GI), único, no recurrente RTU completa + observación Ta: alto grado, múltiple o recurrente RTU + BCG o quimioterapia intravesical T1 RTU + BCG o quimioterapia intravesical T2 — T4 Cistectomía radical. Quimioterapia (QMT) neoadyuvante + cistectomía radical Cistectomía radical + QMT adyuvante QMT neoadyuvante + radioterapia (RDT) N(+) o M(+) QMT, con o sin cirugía o RDT selectivas MODIFICADO DE MANUAL DE UROLOGÍA PUC PRONÓSTICO • Tumor superficial; excelente sobrevida: 78-81% • • • • • sobrevida global a 5 años (no cáncer específico). T2 : 65-82% a 5 años (series recientes) T3 : 37-61% a 5 años (series recientes) T4 : 25% a 5 años Ganglios (+): 15-35% a 5 años, con cirugía radical más linfadenectomía. Recurrencia pelviana: 10-20% postcirugía; 5070% con RTU o QMT sola o combinada. SEGUIMIENTO • Después de RTU (con o sin BCG): - Cistoscopía (idealmente más citología urinaria obtenida por lavado vesical). Cada 3 meses los 2 primeros años. Cada 6 meses de los 2 a los 5 años. Anual en adelante. - Rx de tórax: 1 vez al año en tu sup. - Pielografía de eliminación: 1 vez al año por los primeros 5 años. • POST- CISTECTOMÍA RADICAL: - Rx de tórax: cada 3-4 meses en los primeros 2 años. - Ex de función renal: a los 3, 6 y 12 meses; luego anual. - TAC abdomen y pelvis: 1 vez al año por 3 años. FIN GRACIAS