Cirugía de la Rizartrosis

Cirugía de la Rizartrosis
Generalidades y etiología.
La rizartrosis es una condición que afecta de forma más prevalente a la mujer
postmenopáusica entorno al 16-25% de ellas, siendo la relación respecto al varón de
1/10-15. Cuando es avanzada puede constituir una importante limitación de la capacidad
funcional de la mano, dolor, inestabilidad, deformación y pérdida de movilidad.
Entre las causas más frecuentes para producir artrosis a este nivel, las más
frecuentes son la hipersolicitación de la mano y sobreuso articular, predisposición
genética, factores hormonales, hiperlaxitud y la etiología idiopática. Esta última es la
que principal causa de gonartrosis y coxartrosis. La rizartrosis es la 2ª en frecuencia en
el miembro superior tras las lesiones degenerativas de la IF distal. Zancolli opina que la
rizartrosis se produce como consecuencia de alteraciones biomecánicas ya que hay una
sobrecarga de la faceta esferoide del trapecio debido a la inestabilidad mecánica
fisiológica (estabilidad crítica) en algunas posiciones, a la que se suma la presencia de
tendones accesorios del abductor pollicis longus (APL). Sólo un tercio de las rizartrosis
son significativas clínicamente y el paciente requiere de asistencia médica, medicación
y ocasionalmente incapacidad laboral, sobre todo porque el 30% de ellas son bilaterales.
Es la artropatía degenerativa que más número de cirugías provoca en el miembro
superior. También se puede presentar la artrosis en localizaciones adyacentes a la TMC,
como es la trapezioescafoidea en 48%, trapeziotrapezoidea en el 35% de los casos y la
trapecio-2º metacarpiano en el 85%.
La evolución natural de dicha enfermedad es hacia la rigidez de la articulación
TMC además de las vecinas antes mencionadas. Esto suele provocar un alivio en la
sintomatología pero la deformidad está presente, haciendo que le pulgar pierda su
movilidad que es tan característica en la raza humana y que nos permite hacer la
oposición, movimiento fundamental para la mayoría de actividades de la vida diaria.
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Recuerdo anatómico.
El pulgar asume el 40% de la función de la mano. La articulación
trapeciometacarpiana (TMC) tiene forma de silla de montar. La superficie articular del
trapecio es cóncava en sentido transversal y la superficie articular del primer
metacarpiano es cóncava en sentido dorsopalmar. Permite movimientos en ejes
perpendiculares entre sí, y la rotación sobre su propio eje. Para entender la
funcionalidad de dicha articulación, debemos fijar dos ejes principales de movimiento,
un eje de abducción-aducción y otro de flexión-extensión. Mientras que el eje ab-ad
trascurre dorsopalmar, le eje de Flexoextensión trascurre transversalmente a través del
eje central del trapecio. Si el pulgar se mueve en dirección al dedo meñique (oposición)
se efectúa un movimiento de rotación alrededor de un eje longitudinal axial que pasa
por el primer metacarpiano. Dicho movimiento de oposición es fundamental para poder
llevar a cabo diferentes movimientos de prensión de la mano. Solamente es posible si se
pierde la congruencia entre las superficies articulares del primer metacarpiano y del
trapecio (estabilidad crítica). Por eso, dicha articulación se ve solicitada como si fuera
una articulación esferoidea; ello provoca una serie de cargas que favorecen la aparición
de artrosis. Durante la oposición se produce una sobrecarga mecánica especial, con una
pérdida de congruencia articular y la reducción de la superficie que absorbe la fuerza de
dicha oposición, lo que sin duda hace que las carillas articulares palmares sean las que
muestren inicialmente los cambios degenerativos.
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Dentro de la actividad de la mano funcional se pueden distinguir 4 formas de
prensión: prensión de pinza o prensión fina; prensión amplia o basta; prensión de llave y
la prensión de gancho.
Pinza digital
En cuanto al aparato ligamentoso, los extremos óseos en esa articulación están
unidos por 16 ligamentos que dan estabilidad. Debemos diferenciar 2 regiones:
ligamentos volares y ligamentos dorsales.
1.- Ligamentos palmares o volares.
a.- Ligamento oblicuo anterior o beak ligament.
Es el más importante estabilizador primario de la articulación. Es un ligamento
intraarticular que se origina en la cara palmar del trapecio y se inserta en la cara cubital
de la cara palmar del 1er metacarpiano. Provee de movilidad pero prevé la luxación.
Tiene 2 funciones, el fascículo superficial limita la subluxación volar de la articulación,
y el fascículo profundo limita la traslación dorsal en relación a la pinza y limita la
pronación en flexión y la pronosupinación en extensión. Tradicionalmente se piensa que
cuando este ligamento es insuficiente, predispone a la aparición de la rizartrosis.
b.- Ligamento colateral cubital.
Origina el ligamento transverso del carpo. Su principal función es la limitación de la
subluxación volar metacarpiana.
c.- Ligamento intermetacarpiano volar.
Limita la subluxación dorsal.
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2.- Ligamentos dorsales.
a.- Ligamento dorsorradial.
Se encuentra cubierto por el EPB y EPL. Cubre la mayor parte del dorso de la
articulación. Es ancho y delgado y se tensa en todas las posiciones excepto en
extensión. Su insuficiencia produce la subluxación dorsal del primer metacarpiano.
b.- Ligamento oblicuo posterior.
Resistencia a la traslación cubital durante la abducción y oposición. No es tan fuerte ni
resistente como el anterior pero cuenta con el refuerzo del APL.
c.- Ligamento intermetacarpiano dorsal.
Limita la subluxación volar y radial.
Historia Natural de la enfermedad.
En la historia natural de la enfermedad, existen varias fases:
-Fase de subluxación: se produce al inicio de la enfermedad. Coincide con la aparición
del dolor. SE puede deber a la inestabilidad ligamentosa, hipersolicitación de la mano o
a etiología desconocida.
-Fase de artrosis TMC. Se produce un pinzamiento articular y la consiguiente
subluxación. Desaparece la silla de montar al aplanarse las carillas articulares. Suele
aparecer al inicio un osteofito en el borde cubital del trapecio, lo que provoca un
desplazamiento lateral del resto de la columna del pulgar e impide su reducción.
-Fase de artrosis peritrapecial. Se afectan otras articulaciones sobre todo la
trapeciotrapezoidea, escafotrapeciotrapezoidea y la del trapecio con el segundo
metacarpiano. Toda esta rigidez provoca un estrechamiento del primer espacio y una
claudicación del abductor corto del pulgar, cuya aponeurosis se fibrosa y se retrae,
contribuyendo a cerrar el espacio. Además se produce una extensión excesiva de la
articulación MF del primer dedo para no perder la movilidad y compensar el
estrechamiento de la primera comisura.
Clínica.
El dolor inicialmente se desarrolla en crisis y de forma lenta sobre todo en
mujeres jóvenes y trabajadoras manuales. Suele aparecer cuando se mueve el pulgar
sobre todo con movimientos rotatorios aunque también en los repetitivos y en la
realización de cualquiera de los movimientos de prensión. La eminencia tenar suele
doler mucho al palparla y pueden aparecer tendinitis del flexor radial del carpo. Cuando
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la deformidad progresa, las crisis de dolor cada vez son más frecuentes y se van
atrofiando
los
músculos
de
la
eminencia
tenar,
apareciendo
movimientos
compensatorios del pulgar para intentar no perder fuerza.
El paciente refiere dolor, rigidez, inflamación e incapacidad para realizar sus
actividades de la vida diaria. Todo ello se verá agravado con los movimientos y hará
que el dolor se pueda irradiar al antebrazo y codo. Otra manifestación es la sensación de
debilidad para coger o sujetar objetos que puede llegar a que se caiga ante la
disminución de la fuerza de prensión inherente a la lesión.
En la exploración inicial podemos encontrar una deformidad a nivel de la
articulación trapeciometacarpiana, con el característico signo del hombro debido al
engrosamiento de dicha articulación que asemeja el relieve del deltoides en el hombro;
otro hallazgo puede ser la progresión del pulgar hacia el centro de la mano, provocando
la disminución del primer espacio interdigital. Es importante ver si existe artrosis en
otras localizaciones como nódulos de Heberden o la presencia de un síndrome del túnel
carpiano. Que coexiste en el 43% de los casos.
Signo del hombro típico de Rizartrosis avanzada
En la palpación se aprecia dolor a la palpación de dicha articulación, crepitación,
limitación de los movimientos. Es importante medir la abducción del pulgar en
extensión y antepulsión; el ángulo de rotación de Duparc, la oposición pulpejo-pulpejo,
la movilidad y estabilidad de la AMF, así como la fuerza del puño y la pinza.
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Hay dos maniobras importantes y conocidas que reagudizan la sintomatología, el
Cranck test que consiste en provocar dolor realizando una compresión en el eje del
primer metacarpiano asociando un movimiento de flexoextensión. El Grind test es el
mismo tipo de compresión pero asociando un movimiento de rotación al nivel de la
articulación TMC.
Es importante valorar el espacio de la primera comisura, intentando la abducción
de forma manual, apreciando si existe retracción o no de la musculatura a ese nivel y si
el primer espacio está fibrótico o no. Conforme la enfermedad progresa se producen las
deformidades compensatorias como es la hiperextensión de la articulación
metacarpofalángica del primer dedo. Si cuando se abduce pasivamente la TMC y la
hiperextensión disminuye, seremos optimistas ante la posibilidad de recuperar la
movilidad tras la cirugía.
Exploraciones complementarias.
La Rx simple es una herramienta fundamental para el diagnóstico de esta
enfermedad. Las proyecciones que no pueden faltar para completar el estudio de la
mano y descartar o confirmar esta patología son:
-AP y L de la ATMC y de la articulación MF.
-Comisura en supinación máxima.
-AP de la muñeca para descartar lesiones asociadas a otros niveles en el carpo
como la escafotrapeciotrapezoidea.
Rx: Rizartrosis severa mano D
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El estudio radiológico se utiliza entre otras, la clasificación por estadíos de
Eaton:
Estadío 1. Es la fase previa al establecimiento de la enfermedad, fase inflamatoria o de
sinovitis. El espacio articular puede estar ensanchado a consecuencia del hidartros.
También en otros casos se evidencia disminución del espacio articular o esclerosis
subcondral.
Estadío 2. Se aprecia laxitud articular por lo que aparte de la disminución del espacio
articular o esclerosis subcondral, se puede objetivar una subluxación menor de 1/3 sobre
todo si hacemos Rx en estrés forzado de la ATMC. Osteofitos menores de 2mm.
Estadío 3: Disminución del espacio articular o esclerosis subcondral. Subluxación
mayor de 1/3. Osteofitos mayores de 2mm. Con o sin cambios degenerativos
pantrapeciales.
Estadío 4: Pérdida total del contorno de las superficies articulares. Quistes
subcondrales. Subluxación mayor de 1/3. Osteofitos mayores de 2mm. Cambios
degenerativos pantrapeciales.
Clasificación de rizartrosis
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Diagnóstico diferencial.
-Síndrome de túnel carpiano: coexisten ambos en el 43% de los casos.
-Tenosinovitis de De Quervain.
-Artrosis Trapezioescafoidea o escafotrapeciotrapezoidea aislada.
-Cervicobraquialgia.
Tratamiento conservador.
Supone un tratamiento sintomático de alivio del dolor pero no definitivo.
Debemos comenzar por él hasta que la progresión del cuadro haga que el paciente se
encuentre incapacitado. Se debe mantener mientras la sintomatología lo permita. Hay
varios tipos de tratamiento:
-reposo y/o cambio de actividad. Es conveniente una reeducación de los hábitos
posturales y de los patrones funcionales. Evitar posiciones forzadas
-AINES.
-Infiltraciones locales con corticoides intraarticulares para disminuir la inflamación, el
hidartros y mejorar el dolor. Otro tipo de infiltración local es con ácido hialurónico. Su
función es fortalecer la matriz extracelular del cartílago asociando un efecto analgésico.
Es un fármaco de acción lenta peor que puede modificar levemente el curso de la
enfermedad.
-Tratamiento rehabilitador y ejercicios de potenciación muscular adecuada. El aductor
corto junto a la debilidad de la musculatura de la eminencia tenar para la oposición, es
lo que hace que se estreche la primera comisura. Potenciando dicha musculatura
opositora, el APL y el EPL conseguimos controlar de forma dinámica dicha
articulación.
-Ortesis e inmovilizaciones: su función principal es estabilizar la base del primer
metacarpiano, tratando de evitar la progresión de la aducción del primer metacarpiano
así como la subluxación de la base. Disminuyen el dolor y el paciente puede realizar la
mayor parte de sus actividades de la vida diaria. Tienen que tener 30º de abducción y la
IF libre.
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Férula para rizartrosis
Tratamiento quirúrgico.
Cuando el tratamiento conservador falla, el cirujano y el paciente se deben
plantear la opción de la cirugía. El dolor debe ser incapacitante; la función de la mano
muy limitada y que afecte a la calidad de vida de la persona y a sus actividades de la
vida diaria. La indicación en cuanto a la técnica va a depender de factores como la edad,
el estado general del paciente, su actividad laboral, deformidades asociadas o
enfermedades concomitantes.
En función a los diferentes estadíos de Eaton se puede indicar una técnica
quirúrgica u otra, de menos a más agresiva.
Estadío 1 de Eaton:
-Plastia con hemitendón de palmar mayor
-Artroscopia de la ATMC
-Osteotomía del primer metacarpiano.
-Trapecectomía parcial.
Estadíos II a IV:
-Plastias de tenosuspensión-interposición
-Artroplastia de interposición con biomateriales
-Artroplastia total TMC
-Artrodesis
-Resección completa del trapecio
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1.- Plastia con hemitendón del palmar mayor (Eaton Littler).
Se basa en tratar la inestabilidad de la articulación TMC, la cual, debido a esos
movimientos erráticos provoca dolor, hidrartros y cambios degenerativos precoces.
Tratamos de evitar los movimientos aberrantes tanto laterales como rotatorios del
pulgar. Esta hipermovilidad dolorosa es la que a medio largo plazo provocará el
envejecimiento prematuro de esa articulación.
Una vez realizada la artrotomía,
debemos comprobar que las carillas articulares están bien preservadas y sin lesiones
importantes. Si hubiera algún osteofito marginal debemos resecarlo. El objetivo de esta
técnica es reforzar el ligamento oblicuo volar o beak ligament, con hemitendón del
palmar mayor, conservando el trapecio. El tensado de nuevo ligamento es muy
importante ya que se considera más resistente aún que la cápsula articular original.
2.- Artroscopia de la articulación TMC.
Fue Menon en 1996 el que describió en primer lugar el uso de la artroscopia para
esta patología. El abanico de tratamiento va desde la termorretracción capsular
artroscópica y sinovectomía, valoración de la articulación escafotrapeciotrapezoidea,
resecar el polo distal del escafoides hasta la hemitrapecectomía parcial y la artroplastia
de interposición con palmar menor. La lente usada es de 1.9-2.5 oblicua de 30º. Los
portales usados son el TMC R o radial y el TMC U o lunar. Si deseamos realizar una
hemitrapecectomía, en primer lugar, debemos llevar a cabo un desbridamiento de todo
el cartílago articular, hueso subcondral y extirpar 3-4mm del trapecio. Es importante ser
cuidadoso y evitar dañar el ligamento oblicuo volar, resecar el osteofito que se dirige
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hacia la base del segundo metacarpiano, visualizar la cápsula dorsal para no dejar
ningún osteofito intraarticular. Introducimos a modo de anchoa el tendón del palmar
menor para interponerlo entre la base primer metacarpiano y resto del hueso trapecio.
Artroscopia Trapecio-metacarpiana
3.- Osteotomía del primer metacarpiano
El papel de la osteotomía en extensión del primer metacarpiano ha sido
pobremente descrito en la literatura, si bien sí hay numerosos estudios que comentan el
alivio postoperatorio tras su realización, aunque el motivo del alivio no ha sido descrito
en profundidad. Pellegrini aseveró que los beneficios podían deberse a varios factores:
aliviar la contractura en aducción de la primera comisura, una traslación de la carga
hacia zonas más dorsales quitando estrés a la zona más palmar de la articulación TMC,
cambiando los vectores de fuerza cuando se realiza la pinza.
La indicación de esta técnica son rizartrosis incipientes en estadíos 1 de Eaton.
Las contraindicaciones formales son la inestabilidad multidireccional de la TMC,
subluxación de la misma al no tener efecto sobre el ligamento oblicuo palmar y la
presencia de una rizartrosis de estadío más avanzado.
Respecto a la técnica quirúrgica, se realiza una incisión de Wagner sobre el
borde radial del primer metacarpiano. Tras hacer la artrotomía de la TMC y revisar su
aspecto, a 1cm distal de la misma a nivel dorsal se expone el metacarpiano despegando
de forma subperióstica los extensores. Con sierra oscilante se realiza una osteotomía de
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sustracción o extensión de base dorsal de una cuña de hueso de 30º, sin llegar a
completar el corte a nivel volar. Se pueden usar agujas de Kirschner a modo de guía
sobre la que apoyamos la sierra y así podemos diseñar a nuestro gusto la cuña. La
fijación se realiza con agujas de Kirschner pudiendo transfixiar o no la articulación
TMC y es retirada a las 6 semanas pudiendo comenzar el tratamiento rehabilitador.
Tomaino en su serie sobre 17 pacientes, refiere una mejoría subjetiva del dolor mediante
EVA por parte de los pacientes en un 70%; todos los pacientes incrementaron su fuerza
de agarre respecto al lado sano tras la cirugía, la fuerza de la pinza se incremento de
medio 3-6 kg de forma estadísticamente significativa.
RX tras osteotomía de M1 de Tomaino
4.- Plastias de tenosuspensión-interposición
Numerosas publicaciones avalan los beneficios obtenidos tras la trapezectomía
con artroplastia de interposición tendinosa para el tratamiento de la artrosis
trapeziometacarpiana obteniendo un pulgar sin dolor y a la vez estable sin perder
movilidad ni fuerza. La literatura revisada es muy heterogénea en cuanto al tipo de
estudio y la técnica empleada sin poderse recomendar claramente una técnica quirúrgica
específica si bien se recogen resultados satisfactorios con una desaparición del dolor en
el 70-90% de los casos según diversas series.
La artroplastia de interposición tendinosa es una técnica fácil de realizar y ofrece
menor morbilidad con un índice de complicaciones más bajo que la artrodesis o la
artroplastia total. La artrodesis de la articulación trapeciometacarpiana debería
considerarse sólo en pacientes jóvenes menores de 50 años trabajadores manuales sin
artrosis escafotrapezoidea y sin necesidad de tener una mano plana. Estudios que
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comparan la artroplastia de interposición tendinosa con la artrodesis concluyen que la
primera proporciona mayor rango de movilidad con menos dolor y mayor grado de
satisfacción de los pacientes. La artroplastia total estaría indicada en pacientes mayores
con escasa demanda funcional sin artrosis pantrapezial con un riesgo de aflojamiento
del 10-20% a los 10 años.
Inicialmente se realizaba una trapezectomía aislada como tratamiento quirúrgico
de la rizartrosis, pero esta técnica se relacionaba con acortamiento, inestabilidad y
debilidad del pulgar por lo que se desarrollaron nuevas técnicas que asociaban
interposición tendinosa en un intento de disminuir estas complicaciones.
Froimson fue el primero en describir en 1970 la resección del trapecio seguida
de interposición tendinosa con anchoa del FCR obteniendo resultados satisfactorios con
alivio del dolor sin inestabilidad asociada. Otras técnicas similares han sido descritas
empleando el APL, el ECRL, el abductor accesorio o el palmaris longus como
materiales de interposición. Thompson describió la plastia de suspensión utilizando el
tendón APL. Burton y Pellegrini desarrollaron la reconstrucción del ligamento palmar
oblicuo en combinación con la artroplastia de interposición tendinosa. Posteriormente
Diao realizó estudio biomecánico en cadáver y observó que existía menos migración
proximal y dorsal cuando se reconstruía el ligamento intermetacarpiano. Así pues, la
reconstrucción del ligamento intermetacarpiano se ha asociado a una mejoría de la
fuerza y estabilidad del pulgar con menor grado de colapso tal y como describe Shecker.
Sin embargo, resultados similares se han obtenido con la trapezectomía sola y diversos
estudios en la actualidad mantienen todavía la controversia puesto que no han
encontrado diferencias en cuanto al dolor, la fuerza de prensión o el grado de colapso
entre los pacientes intervenidos mediante trapezectomía sola y los pacientes a los que se
les asocia artroplastia de interposición tendinosa concluyendo que el teórico beneficio
de la interposición-suspensión no existe.
Por otra parte diversos estudios no han encontrado relación estadísticamente
significativa entre el grado de colapso tras la artroplastia de interposición con los
resultados
independientemente
de
la
reconstrucción
o
no
del
ligamento
intermetacarpiano. Barron y Eaton sugieren que una resección parcial del trapecio puede
mantener la altura después de la cirugía al proporcionar una plataforma ósea en el
espacio del FCR.
La utilización del tendón abductor accesorio del APL como tendón donante en el
tratamiento de la rizartrosis ha sido popularizado por Zancolli. El autor hipotetiza que la
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las inserciones tenares del abductor accesorio son responsables en la aparición del
proceso degenerativo al incrementar las fuerzas de compresión articular y ser causa de
subluxación trapecio-metacarpiana. Sin embargo, Brunelli concluye que las inserciones
tenares no tienen influencia en la estabilidad carpometacarpiana y Roh et cols no han
encontrado asociación entre la presencia de inserción tenar y la presencia o severidad de
artrosis en la base del pulgar.
A.- Técnica de Zancolli.
Se inicia el procedimiento con una incisión de vértice palmar a nivel de la tabaquera
anatómica identificando la rama sensitiva del nervio radial. A continuación se procede a
la caspulotomía en T y se extrae todo el trapecio siendo importante en este momento la
extirpación del osteofito cubital intermetacarpiano. Se realiza un túnel óseo con una
broca de 2.5 mm en la zona dorsorradial del primer metacarpiano en dirección hacia el
centro de la base del primer metacarpiano y ampliándolo con una broca de 3.5 mm. En
este momento se expone el primer compartimento extensor con especial atención a no
lesionar la rama sensitiva del nervio radial y se identifican los tendones de manera
secuencial: extensor corto del pulgar, abductor largo del pulgar y el abductor accesorio
que carece de función y es digástrico. Se procede a la tenotomía lo más proximal
posible y se diseca hasta su inserción más distal en la eminencia tenar pasando el tendón
por debajo de la cápsula. Y a diferencia de la técnica original descrita por Zancolli
según la cual tuneliza el tendón desde dorsal hacia la base, nosotros lo tunelizamos en
sentido inverso; es decir, desde la base hacia el dorso manteniendo la tracción en todo
momento. A continuación se sutura alrededor del flexor carpi radialis realizando tantas
lazadas como sea posible utilizando una sutura no reabsorbible de 3/0 con reanclaje
final a la cápsula articular proporcionando mayor protección a la plastia (Figura 2).
El tratamiento post-operatorio realizado en todos los casos ha consistido en una férula
de inclusión del primer dedo permitiendo la movilización pasiva a partir de la tercera
semana sustituyendo la férula de yeso inicial por una férula de termoplástico de
protección nocturna y entre los ejercicios y autorizando la movilización activa a partir
de la sexta semana.
Nosotros en estudio realizado entre los Hospitales Gregorio Marañón y la
Fundación Hospital de Alcorcón, hemos obtenido resultados buenos o excelentes en la
mayoría de los pacientes intervenidos mediante trapezectomía e interposición tendinosa
según la técnica de Zancolli, con una mejoría del rango de movilidad, del dolor y
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debilidad así como de la fuerza de prensión y de pinza, siendo una plastia efectiva a la
hora de prevenir la inestabilidad dorsorradial. Pensamos que es una técnica sencilla y
reproducible indicada en rizartrosis de estadíos sobre todo III y IV de Eaton o estadío II
en paciente joven que no desee la artrodesis siendo una buena opción en pacientes que
presentan tenosinovitis de DeQuervain asociada que deja intacto el flexor carpi radialis.
Creemos que la modificación a la técnica original proporciona una mayor suspensión y
menor grado de colapso post-operatorio pero opinamos al igual que Zancolli y otros
autores que no existe correlación demostrada entre el colapso del primer radio y la
pérdida de fuerza o función de la mano si bien se trata de un estudio preliminar a corto
plazo y se precisa de un mayor número de pacientes y seguimiento para ver la evolución
a largo plazo.
Últimamente hemos hecho una modificación técnica que nos permite realizar la misma
técnica pero con una incisión mínima de 2´5 cm en distal y de 0´5 cm en proximal,
mejorando la estética y minimizando las potenciales complicaciones.
Incisión antes de modificación técnica
Incisión actual con modificación:
Técnica de mini incisión Zancolli modificada
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B.- Técnica de artroplastia de suspensión interposición de Scheker
A raíz de los estudios de Diao, surgió la idea de crear una artroplastia de suspensión
interposición que reconstruyera el
ligamento intermetacarpiano. Luis Scheker del
Instituto Kleinert en USA, diseño una artroplastia de suspensión interposición que
cumplía este requisito, obteniendo buenos resultados.
Se inicia el procedimiento con una incisión de vértice palmar a nivel de la tabaquera
anatómica identificando la rama sensitiva del nervio radial. A continuación se procede a
la caspulotomía en T y se extrae todo el trapecio siendo importante en este momento la
extirpación del osteofito cubital intermetacarpiano. Se realiza un túnel óseo con una
broca de 2.5 mm que va de dorsoradial a cubitovolar que se aumenta a 3´5 mm.
Posteriormente hacemos un túnel en el centro de la base del metacarpiano con la broca
de 4´5 mm. Sacamos un hemitendón de FCR, y usando la técnica original descrita por
Scheker, reconstruimos primero el ligamento intermetacarpiano y posteriormente
protegemos con el hemitendón la base del metacarpiano e interponemos el injerto
alrededor del FCR insertado en la base del segundo metacarpiano para interponer
tendón en el espacio creado por la trapezectomia.
Los resultados obtenidos con esta técnica proporcionan una mejoría clínica de dolor,
fuerza y movilidad en relación con la situación preoperatoria. A diferencia de la técnica
de Zancolli, esta técnica proporciona una mayor suspensión y un menor colapso, puesto
que la filosofía del tratamiento es distinta. En la de Scheker buscamos suspender y
evitar el colapso del metacarpiano y en la de Zancolli buscamos la interposición
básicamente con una menor suspensión. Es una buena técnica que obtiene en un 88 %
de los casos resultados excelentes-buenos y que esta indicado en estadios II, III y IV de
Eaton.
Imagen intraoperatoria de Schecker
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Buena suspensión de metacarpiano tras
plastía de suspensión-interposición
5.- Prótesis trapecio-metacarpiana.
Últimamente se ha producido un aumento de la popularidad de la artroplastia
total de la articulación trapecio-Metacarpiana. Una de las más utilizadas es la ArpeR que
tiene las siguientes características:
-
Prótesis de tipo rotula con 3 grados de libertad.
-
Los implantes permiten una fijación sin cemento, gracias a un recubrimiento
de hidroxiapatita de calcio.
-
Una cúpula no retentiva, evitando las tensiones de arrancamiento.
-
Movilidad potencial superior a la movilidad fisiológica para compensar
eventualmente los efectos de una orientación atípica de la cúpula.
-
Resección ósea mínima.
Hay estudios realizados con esta prótesis que avalan su utilización. Los resultados de
movilidad y de fuerza son muy alentadores, teniendo un aspecto estético adecuado y
manteniendo la altura del pulgar. Evita el colapso y mejora la fuerza en relación con
las artroplastias de interposición. Sin embargo tienen complicaciones tales como el
desgaste, aflojamiento y luxación que ya surgieron con otros modelos anteriores tales
como la artroplastia de Cafiniere, aunque en tasas muy superiores a las actuales.
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Imagen intraoperatoria de artroplastia
total trapecio-metacarpiana
Imagen radiológica de Prótesis TM
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6.-Artrodesis
La artrodesis trapeciometacarpiana supone la fijación de la base del primer
metacarpiano y el trapecio con unas agujas, tornillos a compresión o grapas después
de la resección de sus superficies articulares (Fig 8). Se puede utilizarse injerto óseo
para mejorar el tanto por ciento de consolidaciones. La pseudoartrosis en este tipo de
intervenciones se cifra en el 8-10%. La consolidación da un pulgar sólido e indoloro
que permite realizar trabajos de fuerza sin dificultad, por lo que está indicada en
trabajadores manuales. Pero impide poner la mano absolutamente plana y puede ser
molesto para algunas actividades. También hay una limitación de la oposición con el
cuarto dedo y a veces con el tercero. Además, al haber fijado una articulación, los
movimientos que ésta aportaba han de ser suplidos por las articulaciones vecinas,
con lo cual se ven sobrecargadas y pueden llegar a desarrollar artrosis, sobre todo
trapezioescafoidea.
Imagen RX de artrodesis TM
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