SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS

EVENTOS ADVERSOS EN SALUD
SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD – SIRAIS
Dr. Javier Santacruz Varela
Director General Adjunto de Calidad en Salud
EL ERROR ES HUMANO
“LA FOTOGRAFIA NO TIENE VALOR COMERCIAL”
Thomas Edison. 1880
Febrero de 2007. La Casa Sotheby's de Londres, vendió esta fotografía de Andreas Gursky
en 3.346.456 USD. Dos copias más se vendieron en 2.480.000 y 2.250.000 dólares en 2006.
“TODO LO QUE PUEDE INVENTARSE, YA SE INVENTO”
Charles Duell, Commissioner US Office of Patents, 1899
Entre 1963 y 2005 The United State Patent and Trademark,
entregó 3000 patentes a personas de países de Iberoamerica
Un megabyte equivale a 1024 kb.
“640 K SON SUFICIENTES
PARA CUALQUIER USO”
Bill Gates, 1981
1 TB (terabyte) equivalen a 1.024 GB
1 GB (gigabyte) equivalen a 1.024 MB
1 MB (megabyte) equivalen a 1.024 KB
1 KB (kilobytes) equivale a 1.024 bytes.
1 byte son 8 (ocho) bits.
RESULTADOS DE INVESTIGACIONES
 1964 Schimmel. Iatrogenia en 20 % de los pacientes
 1981 Steel. Eventos adversos en 36%. Por medicación 25 %
 1984
USA. Harvard Study. Tasa de E.A. de 3.8 %
 1992
Australia. Quality Study. Tasa de E.A. de 16.6 %
 1998
Dinamarca. Tasa de E.A. de 16.0 %
 1999
Reino Unido Tasa de E.A. de 11.7 %
 2002
Canadá. Tasa de E.A. de 7.5 %
 2005
Francia. Tasa de E.A. De 5.1 %
 2006
España. ENEAS: Tasa de E.A. de 9.3 %
 2007
IBEAS, América: 10.5%
Impacto de los eventos adversos en los servicios
SISTEMA DE SALUD ESPAÑOL
SISTEMA DE SALUD DE MÉXICO
• 474,300 eventos adversos (EA) por año
• 558,700 eventos adversos (EA) por año
• 8,537 eventos adversos muy graves
• 10,050 eventos adversos muy graves
• 2, 511, 000 de días de estancia extras
• 2, 866, 000 de días de estancia extras
• Costos: igual a 6 hospitales de 500 camas
• Costos: igual a 12 hospitales de 500 camas
• 15% de profesionales involucrados en EA
• Profesionales involucrados en EA ¿ ?
Estimaciones con datos de Estudio ENEAS
Estimaciones con datos de Estudio IBEAS
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
¿QUE SON?
SON SISTEMAS PARA COMPARTIR INFORMACION Y RESOLVER PROBLEMAS QUE AFECTAN LA
SEGURIDAD DE LOS PACIENTES
QUE PROPOSITOS TIENEN LOS SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN
El IOM de EE UU señala que tienen dos propósitos:
a. Garantizar la responsabilidad social de los proveedores de cuidar la
seguridad de los servicios que proporcionan. Da lugar a “sistemas de
notificación obligatorios”. Se reportan eventos adversos graves, como
infecciones hospitalarias, amputaciones en sitio equivocado o muerte
materna e infantil. Se utilizan para amonestar y exigir inversiones que
mejoren la seguridad.
a. Proporcionar información útil para mejorar la seguridad de los
servicios. Da lugar a “sistemas de notificación voluntarios”. Se reportan
incidentes menos graves, que producen daño leve o temporal. Se
utilizan para el aprendizaje a partir de los errores y a determinar
acciones de mejora de la calidad
SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN DE EVENTOS ADVERSOS
ALGUNAS CARACTERISTICAS
CARACTERISTICAS
SISTEMAS OBLIGATORIOS
SISTEMAS VOLUNTARIOS
Responsabilidad social
Mejora de la calidad
Administrador
Estado
Privado/Fundación/ONG
Datos recogidos
Eventos adversos graves
Incidentes (near misses)
Revelación de datos
SI
NO
Objetivo
Ejemplos
 Caídas de pacientes
 Daño cerebral post-cirugía
 Muerte neonatal post-parto
 Aplicación medicamento equivocado
 Infección hospitalaria
 Identificación equivocada de paciente
 Reacción adversa a fármacos
 Amputaciones en sitio erróneo
LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS
Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos
APARICION DEL
INCIDENTE
AGREGACION DE
DATOS
• . TABLAS
• . GRAFICOS
• . ESTADISTICAS
ANALISIS DE LAS
CAUSAS Y
EFECTOS
• Análisis de
Causa Raíz
• Análisis
Modal de
Fallas y
Efectos
NOTIFICACION
REGISTRO
Acciones de
Mejora
CONDICIONES BASICAS PARA DESARROLLAR UN SISTEMA DE
NOTIFICACION DE INCIDENTES
• DECISION DEL MÁS ALTO NIVEL GERENCIAL.
• DEFINIR RESPONSABLE DE GESTIONAR EL SISTEMA
• INTEGRAR GRUPO INTERDISCIPLINARIO DE ANALISIS
• DESARROLLAR CULTURA DE NOTIFICACION EN PERSONAL DE SALUD
• DEFINCION DE METODOLOGIAS Y HERRAMIENTAS
• UTILIZAR UNA NOMENCLATURA UNIFORME
Sistemas de Notificación y aprendizaje de Incidentes en salud
The Australian Incident Monitoring System (AIMS)
The Australian Patiente Safety Foundation*
 Inició en 1993. Su antecedente es el AIMS de Anestesia de 1987
 Objetivo: Aprendizaje de factores de riesgo y contribuyentes
 Reporte voluntario. Por ley definido “acción para mejorar calidad”
 La política del AIMS incluye:
 Recibir amplio rango de eventos: centinela, adversos, cuasi-errores, etc.
 Fuentes de información: análisis causa raíz, quejas, mortalidad, etc.
 Diversos notificadores: hospitales, ambulatorios, profesionales, pacientes
 Formas de reportar: papel, electrónicamente o por teléfono.
 Notifican las unidades y luego se registra y codifica usando el AIMS
 AIMS. Software para gestionar incidentes. (Advanced Incident Management
System)
* Organización independiente, no lucrativa, creada en 1989 para promover la seguridad del paciente.
Report of the Australian Incident Monitoring System (AIMS)
Principal Incident Type (PIT)
Clasificación de Incidentes de Acuerdo al Informante
The Australian Patiente Safety Foundation
EUA. Sentinel Events Reporting Program. JCAHO
 Varios sistemas: medicamentos, cirugía, etc. Ninguno federal
 1995 JCAHO: SERP en hospitales acreditados. Casi obligatorio
 Sistema no gubernamental de notificación electrónica eventos centinela
Política de JCAHO en materia de Evento Centinela.* Cuatro metas:
 Impactar positivamente en la atención en salud y prevenir EC
 Inducir análisis de causas y tomar acciones para que no se repitan
 Mejorar conocimiento sobre causas y estrategias de prevención
 Mantener confianza en la acreditación
 Cada centro define mecanismos para identificar, reportar y gestionar
 Resultados: “Sentinel Event Alert” y Reportes Estadísticos
Informe Estadístico sobre EC de la JCAHO. Resultados Seleccionados
(Periodo enero 2005-marzo 2010. 6,782 EC y 22 tipos diferentes )
PRINCIPALES EVENTOS CENTINELA REPORT ADOS
TIPO DE EVENTO
LUGAR DE OCURRENCIA DEL EVENTO CENTINELA
NUMERO
PORCENTAJE
CIRUGÍA EN SITIO
ERRONEO
908
13.4 %
HOSPITAL
SUICIDIO
804
11.9 %
COMPLICACIÓN
QUIRURGICA O POST
734
10.8 %
RETRASO EN EL
TRATAMIENTO
580
ERROR DE
MEDICACION
547
CAIDA DEL PACIENTE
FRECUENCIA Y %
ACUMULADOS
ESTABLECIMIENTO
NUMERO
PORCENTAJE
5,656
83.4 %
ESTABLECIMIENTO
DE SALUD MENTAL
299
4.4 %
URGENCIAS
298
4.4 %
8.6 %
CONSULTA
AMBULATORIA
203
3.0 %
8.1 %
ATENCION
PROLONGADA
160
2.4 %
436
6.4 %
ATENCION
DOMICILIARIA
126
1.9 %
4009
59.2 %
6,742
99.5%
FRECUENCIA Y %
ACUMULADOS
FUENTE DEL EVENTO CENTINELA REPORT ADO
TIPO DE FUENTE
RESULTADOS PARA EL PACIENTE
NUMERO
PORCENTAJE
TIPO DE DAÑO
NUMERO
PORCENTAJE
AUTOREPORTE
4,381
64.6 %
MUERTE
4,624
67.0 %
QUEJAS
1,014
15.0 %
PERDIDA DE FUNCION
638
9.0 %
MEDIANTE ENCUESTA
574
8.5 %
OTRO
1,640
24.0 %
OTRAS
580
12.0 %
TOTAL DE PACIENTES
DAÑADOS
6,920
100.0 %
The National Reporting and Learning Service - NRLS
 Creado en 2004. Es administrado por National Patient Safety Agency
 Propósito. Reducir riesgos en pacientes atendidos en el NHS
 NRLS concentra datos mediante sistema de notificación nacional
 Grupo de clínicos y expertos en seguridad ayudan en análisis de datos
 Identifican riesgos comunes y oportunidades para mejorar seguridad
 Retroinforma a establecimientos medidas de seguridad del paciente
 Trabajo estrecho con Colegios, autoridades y grupos de pacientes
 El NRLS. Resultado de estrategias sostenibles impulsadas por NHS
2. SISTEMAS DE NOTIFICACIÓN Y REGISTRO EN MEXICO
EXPERIENCIAS EN EL AMBITO NACIONAL
SISTEMAS DE NOTIFICACION
OBLIGATORIA
INFECCIONES
HOSPITALARIAS
REACCIONES ADVERSAS
A MEDICAMENTOS
SISTEMAS DE NOTIFICACION
VOLUNTARIA
SECRETARIA DE SALUD
EVENTOS CENTINELA
CONAMED. ERRORES
DEL ACTO MEDICO
IMSS. EVENTOS
CENTINELA Y RIESGOS
Sistema de Registro Automatizado
de Incidentes en Salud. SIRAIS
NOTIFICACION DE INFECCIONES
NOM-045-SSA2-2005
Para la vigilancia
epidemiológica, prevención y
control de las infecciones
nosocomiales.
DIRECCION GENERAL DE
EPIDEMIOLOGIA
http://www.sinave.gob.mx/
Red Hospitalaria para la
vigilancia epidemiológica
RHOVE:
80 hospitales y los Institutos
Nacionales en Salud
Prevención y Reducción de
Infecciones Nosocomiales
PREREIN
NOTIFICACIÓN DE REACCION ADVERSAS A MEDICAMENTOS
NOM-220-SSA1-2002
Instalación y operación
de la farmacovigilancia
Uso Racional de
Medicamentos
Notificación de Eventos Centinela.
Secretaría de Salud
•
Conocer puntos vulnerables del sistema de salud
•
Herramienta para registro y gestión de eventos adversos
•
Mejorar el sistema de atención y no señalar a las personas
•
Reconocer los riesgos para alertar a otros y tomar medidas
Notificación de Errores Resultado del Acto Médico.
Comisión Nacional de Arbitraje Médico
•
Conocer las vivencias de quien estuvo involucrado en un error
•
Identificar factores que intervinieron en su origen
•
Formular recomendaciones, métodos, procedimientos y protocolos
Notificación de Eventos Centinela y Riesgos.
Instituto Mexicano del Seguro Social
•Reporte de eventos centinela por hospital y tipo de eventos.
•Efectuar análisis causal. Implementar acciones para disminuir recurrencia.
•Supervisar realización de análisis causal e implementación de planes de mejora.
•Conformar una base de datos para favorecer el aprendizaje institucional.
¿PORQUE UN SISTEMA DE REGISTRO AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES DE SEGURIDAD (SIRAIS)
 Facilitar el acceso de la notificación y registro
 Conservar el anonimato de los informantes
 Permitir registro por centro de trabajo o de manera individual
 Homogenizar la nomenclatura del registro
 Facilitar el análisis individual o de grupos de incidentes
 Obtener reportes rápidos y confiables
 HACER FACTIBLE UN SISTEMA DE NOTIFICACION Y GESTION
LA NOTIFICACION NO ES SUFICIENTE, HAY QUE HACER ALGO MAS
Sistema de Notificación y Gestión de incidentes y eventos adversos
APARICION DEL
INCIDENTE
AGREGACION DE
DATOS
• . TABLAS
• . GRAFICOS
• . ESTADISTICAS
ANALISIS DE LAS
CAUSAS Y
EFECTOS
• Análisis de
Causa Raíz
• Análisis
Modal de
Fallas y
Efectos
NOTIFICACION
REGISTRO
SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD
SISTEMA DE REGISTRO
AUTOMATIZADO DE
INCIDENTES EN SALUD
Acciones de
Mejora
Facilita el registro
y análisis
USUARIOS POTENCIALES DEL SIRAIS

Profesionales de salud: clínicos, directivos, otros

Comités de Calidad y Seguridad del Paciente. COCASEP

Gestores de la Calidad en Unidades de Salud

Administradores de los sistemas de salud

Investigadores

Responsables de la gestión de riesgo

Organizaciones civiles que monitorean la seguridad del
paciente (Avales Ciudadanos)
CARACTERISTICAS DEL SIRAIS

Basado en la Clasificación Internacional para la
Seguridad del Paciente (CISP)

Términos adaptados al medio nacional

Amigable. Fácil acceso y manejo

Disponible todo el tiempo.

Acceso remoto, desde cualquier punto del país

Sin costo, de libre acceso por internet

Apoyo técnico permanente
PRINCIPAL ATRIBUTO. ESTA BASADO EN LA CISP PROPUESTA POR LA OMS
NOMENCLATURA UNIFORME. CLASIFICACION INTERNACIONAL PARA
LA SEGURIDAD DEL PACIENTE. PROPUESTA DE LA OMS
PROCESO DE CONSTRUCCION DEL SIRAIS
 2008. Traducción al español. Inicia el desarrollo del software
 2009. Pruebas de campo en hospitales de Chiapas.
 2010. Presentación de SIRAIS en Reunión Internacional (8 países)
 2010. Asociación con SICALIDAD. Capacitación a 27 Hospitales
 2011. Primera evaluación con hospitales usuarios (21).
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
Tipo de incidentes registrados en el SIRAIS hasta septiembre de 2011
ALGUNOS POSIBLES USOS DEL SIRAIS

Comparación de tipos de incidentes entre
disciplinas, servicios y organizaciones


Identificar factores que contribuyen a
la presentación de eventos adversos


Generar tendencias de reporte de incidentes
Determinar estrategias para reducir los
riesgos de los pacientes
Desarrollo de prioridades y soluciones
de seguridad del paciente
ALGUNOS APRENDIZAJES
 Aún escasa cultura para reportar
 La herramienta (SIRAIS) es poco conocida
 Quienes la usan la definen como “amigable”
 La calidad de la notificación es deficiente
 Se notifica pero no se analiza
 Existe buena disposición de las Academias
 Se deben fortalecer las alianzas
CONTACTOS PARA ASESORIA:
 Dr. Javier Rodríguez Suárez
fjrodriguez@conamed.gob.mx
 Dr. Javier Santacruz Varela
Javier.santacruz@salud.gob.mx