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Efectos a largo plazo de la Terapia Cognitiva
Preventiva en la Depresión Recurrente:
estudio de seguimiento de 5.5 años
Claudi L. H. Bocktinga, MSc, PhD; Philip Spinhoven, MSc, PhD;
Luuk F. Wouters, MSc; Maarten W. J. Koeter, MSc, PhD; Aart H. Schene, MD, PhD;
for the DELTA Study Group
Faculty of Social and Behavioral Sciences, Department of Clinical Psychology,
University of Groningen, The Netherlands
a
Objetivo: Se prevé que en el año 2030 el Trastorno Depresivo Mayor (TDM) ocupe el segundo lugar en la lista de
las 15 enfermedades principales en términos de carga sanitaria. Una parte crucial del tratamiento de la depresión es
la prevención de la recaída/recurrencia en los grupos de alto riesgo, es decir, los pacientes depresivos recurrentes.
Se desconocen los efectos preventivos a largo plazo de la terapia cognitiva (TC) en grupo, en la prevención de la
recaída/recurrencia de la depresión recurrente. Este artículo informa sobre los resultados a largo plazo (5.5 años) de
un ensayo aleatorizado controlado para prevenir la recaída/recurrencia en pacientes con depresión recurrente.
Evaluamos específicamente los efectos a largo plazo de la TC en relación con el número de episodios previos experimentados.
Método: Desde febrero hasta septiembre del 2000, los pacientes con depresión recurrente (diagnosticados por DSMIV) que estaban en fase de remisión (N = 172) fueron reclutados de centros de atención primaria y especializada. Se
asignaron al azar al tratamiento habitual (TH) versus TH aumentado con TC breve en grupo. La variable de valoración principal fue el tiempo hasta la recaída/recurrencia, que se valoró durante 5.5 años.
Resultados: Incrementar durante 5 años, el TH con TC produjo un significativo efecto protector (P = .003), que se
intensificó con el número de episodios depresivos previos experimentados. Para los pacientes con 4 o más episodios
previos (52% de la muestra), la TC redujo significativamente la recaída/recurrencia acumulada entre un 75% y un
95% (tamaño del efecto medio)
Conclusiones: Nuestros hallazgos indican que la TC breve, iniciada tras la remisión de un episodio depresivo en
diversos tipos de tratamiento, en pacientes con múltiples episodios previos, tiene efectos preventivos a largo plazo
por lo menos durante 5.5 años. En el cuidado continuado de pacientes con depresión recurrente se debería considerar la implementación de la TC breve para la prevención de recaídas.
Recientemente, se predijo que en el año 2030 el
Trastorno Depresivo Mayor (TDM) ocupará el segundo
lugar en una lista de las 15 enfermedades principales en
términos de carga sanitaria.1 Esta importante contribución del TDM a la discapacidad se debe en gran parte a
14
su naturaleza altamente recurrente.2 En consecuencia,
una parte crucial del tratamiento y el manejo de la
depresión es la prevención de estas recurrencias en los
grupos de alto riesgo, es decir, los pacientes depresivos
recurrentes. Se está acumulando evidencia de que la
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terapia cognitiva (TC) (conductual) aplicada durante la
fase aguda de la depresión tiene efectos preventivos
duraderos sobre la recaída y la recurrencia,3-7 tal como
se ha resumido en un metanálisis.6 Adicionalmente, el
tratamiento secuencial en el que se ofrece la TC a otros
grupos de alto riesgo para la recurrencia (es decir,
pacientes deprimidos en remisión parcial) parece también una estrategia eficaz para la prevención de la recurrencia.8, 9 Una estrategia secuencial en la que se ofrece
TC a pacientes deprimidos recurrentemente recuperados, remitidos a diversos tratamientos (TC, tratamiento
antidepresivo, tratamiento psicológico) es eficaz en la
prevención de la recaída y la recurrencia en pacientes
recurrentemente deprimidos.6, 10
Sin embargo, hasta el momento, se desconocen los
efectos a largo plazo de esta estrategia secuencial en la
depresión recurrente. Sólo 1 estudio preliminar sugiere
efectos a largo plazo de la TC por más de 6 años cuando se aplica a pacientes en remisión recurrentemente
deprimidos.11 En este relativamente pequeño estudio (N
= 40), los pacientes recurrentemente deprimidos tratados con éxito que estaban tomando antidepresivos se
asignaron al azar a TC o a manejo clínico (MC). En
ambos grupos, se retiró el tratamiento antidepresivo. La
terapia cognitiva produjo, tras 6 años de seguimiento,
una tasa de recaídas significativamente menor que el
MC (40% vs. 90% de recaída). Sin embargo, estos
resultados deben considerarse como preliminares dado
que el tamaño de la muestra era demasiado pequeña
para la evaluación de los efectos a largo plazo y porqué
la TC la administró un único terapeuta que era también
el investigador. Además, un 13% (TC, 60%; MC, 40%)
no fue capaz de abandonar el tratamiento antidepresivo
y fue excluido del análisis.
Por tanto, diseñamos un estudio con un tamaño de
muestra considerable para evaluar los efectos a largo
plazo (5,5 años) de la TC aplicada a pacientes deprimidos recurrentemente recuperados y administrada por
varios terapeutas.
La TC breve se ofreció tras la remisión de varios
tipos de tratamiento típicamente proporcionados en el
tratamiento de la depresión aguda, es decir, medicación
y/o terapia psicológica o ningún tipo de tratamiento.
Los pacientes en remisión (N = 172) se asignaron al
azar al tratamiento habitual (TH), incluyendo continuación de la farmacoterapia, o a TH incrementada con TC
breve (TH+TC). A los 2 años de seguimiento, la TH
incrementada con TC ocasionó un significativo efecto
protector que se intensificaba con el número creciente
de episodios previos experimentados,10 es decir, el pronosticador mejor conocido de recaída/recurrencia.12, 13
Observamos que para pacientes con 5 ó más episodios
previos (41% de la muestra), la TC redujo significativamente la recaída/recurrencia desde un 72% a un 46%.10
Consecuentemente, en nuestro estudio, evaluamos concretamente los efectos de la TC en relación con el
número de episodios previos. Este artículo reporta la
duración de los efectos a largo plazo de la TC en la prevención de la recaída/recurrencia en pacientes recurrentemente depresivos a los 5,5 años de seguimiento.
En Pacientes
Método
Para ser elegibles, los pacientes debían cumplir los
siguientes criterios: haber padecido, al menos durante 2
Para uso clínico
• La prevención de la recaída en la depresión es una obligación para los pacientes que se han recuperado de múltiples episodios.
• En una gran proporción de pacientes la continuación con antidepresivos y el mantenimiento del tratamiento no
parece prevenir la recaída y la recurrencia.
• Implementar la terapia cognitiva breve para la prevención de la recaída en la depresión recurrente podría ser
un tipo de atención continuada que, al menos, interrumpe el ritmo de la depresión.
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15
de los 5 años anteriores, episodios de depresión mayor
(EDM), definidos según la cuarta edición del Manual
de Diagnóstico y Estadístico de los trastornos mentales
(DSM IV)14 y evaluados mediante la Entrevista Clínica
Estructurada para DSM-IV (SCID)15 realizada por
entrevistadores capacitados; en remisión en ese
momento, según los criterios del DSM-IV, por más de
10 semanas pero no por más de 2 años (es decir, alto
riesgo de recaída/recurrencia); y haber obtenido un
puntuación < 10 en la Escala de Valoración de la
Depresión de Hamilton.16
Los criterios de exclusión fueron manía o hipomanía vigente o historia de enfermedad bipolar;
cualquier trastorno psicótico (vigente y previo);
daño cerebral orgánico; uso indebido de alcohol o
drogas; trastorno de ansiedad predominante; terapia
electroconvulsiva reciente; tratamiento cognitivo
reciente o recibir TC al inicio del estudio; y psicoterapia reciente con una frecuencia de más de 2 veces
al mes (para ver el flujo de pacientes, véase Fig. 1).
Los pacientes fueron reclutados desde febrero hasta
septiembre de 2000 en Holanda en centros psiquiátricos (31%) y por medio de anuncios en medios de
comunicación (69% de los pacientes) y fueron
seguidos hasta el 2006. Tras una completa descripción del estudio a los sujetos, se obtuvo el consentimiento informado antes de la asignación al azar de
Fig.1. Diagrama de flujo de los pacientes durante el seguimiento, incluyendo atrición
Elegidos para evaluación (N = 321)
Excluidos
Depresión vigente ( HDRS < 9)
< 2 episodios depresivos /
último episodio > 2 años antes
Psicosis pasada / vigente
Abuso de sustancias
Trastorno bipolar
Trastorno de ansiedad predominante
Psicoterapia frecuente
Otros
(n= 134)
(n =48)
(n = 35)
(n = 15)
(n =1)
(n = 13)
(n = 1)
(n = 12)
(n = 9)
Aceptados a asignación al azar ( n = 187)
Atrición
Retirado en el grupo TH
inmediatamente tras inicio
del estudio (n = 6)
TH
(n = 90)
TH + TC
(n = 97)
Inició seguimiento
(n=84)
Analizados intención
de tratar
Inició seguimiento
(n=88)
Analizados intención
de tratar
Analizados
“completadores”
(n = 84)
Completaron al menos 5
sesiones de TC
(n=81);
analizados
“completadores”
Atrición
Retirado antes
inicio TC
problema agenda
retirado del estudio
otro
(n=9)
(n = 2)
(n = 2)
(n = 5)
Atrición
Completaron < 5 sesiones TC
1 sesión
2 sesiones
3 sesiones
4 sesiones
(n = 9)
(n = 3)
(n=1)
(n=1)
(n=2)
Abreviaturas: TC = terapia cognitiva, HDRS = Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton, TH = Terapia habitual
16
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los pacientes. El protocolo fue aprobado por los pertinentes comités éticos institucionales de revisión.
Se cribó a los pacientes para los criterios de inclusión y exclusión con la versión telefónica del SCID. El
valor de kappa (κ) para el acuerdo inter evaluadores
entre los entrevistadores (psicólogos / ayudantes de
investigación) en relación con los criterios de inclusión
o exclusión, basado en las entrevistas grabadas fue de
0.77 (acuerdo bueno/excelente). Los pacientes que
cumplían los criterios de inclusión se asignaron al azar
a TH o a TH + TC.
La asignación aleatoria se organizó y administró
por un investigador independiente asociado usando bloques permutados al azar y se estratificó según el lugar
de estudio y el tipo de cuidado posterior (médico de
familia, centro psiquiátrico, o sin cuidado). Sobres
cerrados numeradas consecutivamente contenían las
tarjetas generadas por ordenador con los códigos de
asignación oculta.
En Tratamiento
Terapia cognitiva. La terapia cognitiva en la
condición experimental implicaba 8 sesiones de
grupo (7-12 miembros) semanales de 2 horas.
Usamos un formato cerrado para cada sesión de TC
siguiendo una estructura fija, con agenda, revisión del
trabajo para casa, explicación de la justificación de
cada sesión y asignación de trabajo para casa. Nueve
psicólogos (1 era el investigador principal) formados
específicamente (16 horas de formación) desarrollaron el módulo de prevención del manual; todos eran
terapeutas cognitivos completamente formados. Se
grabaron todas las intervenciones en sesiones de
grupo para permitir que la totalidad del tratamiento
fuera evaluado usando una lista de comprobación de
todas las intervenciones particulares. Cualquier problema de adherencia o competencia se resolvía con el
terapeuta antes de la sesión siguiente.
La TC preventiva se centró principalmente en la
identificación y los cambios de las actitudes disfuncionales, en mejorar los recuerdos concretos de experienRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
cias positivas llevando un diario de las experiencias
positivas, y en formular estrategias concretas de prevención de la recaída/recurrencia10 (manual de tratamiento disponible solicitándolo al primer autor).
Tratamiento habitual. El tratamiento habitual
implicaba atención “naturalista” (es decir, tratamiento
estándar [incluido no tratamiento] tal como proporcionan típicamente las agencias de referencia). No hubo
restricciones al uso de farmacoterapia, incluido el uso
de antidepresivos, durante el periodo de entrada hasta el
seguimiento. Los pacientes aceptaron informar acerca
del uso de medicación, del apoyo psicológico y de las
visitas al médico generalista durante el periodo de
seguimiento.10
En Resultados
Variable principal: recaída/recurrencia. La
recaída /recurrencia se valoró usando el SCID-I. En
cinco puntos del seguimiento (3, 12, 24, 36 y 66 meses)
se chequearon los EDM. Para mantener el desconocimiento del asesor de la condición de tratamiento, instruimos a los participantes a no revelar esta información
a los entrevistadores. La κ para el acuerdo inter evaluadores sobre la recaída/recurrencia entre los entrevistadores y el psiquiatra fue desde 0.94 a 0.96 durante el
periodo de seguimiento, indicando gran acuerdo. La
gravedad de la recaída durante el periodo de seguimiento se evaluó mediante el SCID (bajo < 6 síntomas;
moderado, 6-7 síntomas; grave 8-9 síntomas).
Medicación y otro tratamiento psicológico.
Cada 3 meses durante los 2 primeros años, se monitorizó la información sobre la medicación antidepresiva (tipo y dosis) y otros tratamientos psicológicos
(número de sesiones de apoyo psicológico o de psicoterapia) durante los meses previos usando el
Cuestionario de Auto informe para Costes
Asociados a la Enfermedad Psiquiátrica
Trimbos/iMTA.17 Además, se recogió la información
sobre el uso continuado de antidepresivos versus el
uso intermitente usando una entrevista estructurada
sobre medicación (para una descripción completa
véase Mather y Loncar1 y Bockting y col.18).
17
Método estadístico. Para detectar el tiempo hasta
la primera recaída/recurrencia durante 5,5 años, se realizaron análisis de supervivencia en 2 pasos. Primero,
se empleó un modelo de Cox de riesgo proporcional
para el tiempo de supervivencia, siendo la variable
dependiente la recaída/recurrencia y la variable independiente la condición de tratamiento. El análisis se
realizó por intención de tratar (ITT). En el segundo
paso, fijamos un modelo de riesgos proporcionales
siendo la variable dependiente la recaída/recurrencia y
las variables independientes la condición de tratamiento, el número de episodios previos y la interacción de la
condición de tratamiento con el número de episodios
previos. Se usó este modelo para estimar la supervivencia en el grupo de TH+TC, estratificada según el número de episodios previos. Los hazard ratios (HR)
estimados se definieron en relación al grupo TH con 2
EDM previos. El criterio de valoración (endpoint) para
todos los análisis de supervivencia fue la recaída/recurrencia. Los pacientes que abandonaron o no
tuvieron recaída/recurrencia durante el periodo del
estudio se consideraron censurados. Empleamos el análisis de regresión de Cox incluyendo las variables de
estratificación (es decir, centro, tipo de tratamiento)
para evaluar los factores de confusión o los efectos de
modificación individuales de cada una de estas variables de estratificación en el parámetro de efecto del tratamiento. Como no se observaron efectos del centro o
del tipo de tratamiento sobre el efecto de la condición
de tratamiento sobre la recaída/recurrencia, se realizaron más análisis sin estas variables de estratificación.
En los análisis secundarios exploramos los efectos
del tratamiento sobre los porcentajes de tiempo libre de
depresión, gravedad de los EDM y número de veces
que los pacientes experimentaron recaída/recurrencia
durante los 5,5 años de seguimiento. Aplicamos el
Análisis de la varianza univariante (ANOVA) y modelo lineal general siendo la gravedad de la depresión la
variable dependiente y la condición de tratamiento, el
número de episodios previos (< 4 vs. ≥ 4) y la interacción de la condición de tratamiento por el número de
episodios previos las variable independientes.
18
Para comparar la gravedad de la recaída / recu-
rrencia, calculamos la gravedad media sobre todas las
recaídas (1. recaída leve, 2. recaída moderada; 3.
recaída grave). Para calcular el número de veces que
recaía un paciente, las diferencias en el tiempo de
seguimiento se convirtieron en el número de recaídas
por 5,5 años en riesgo.
Resultados
En total, 135 pacientes (79%; N = 172) habían
experimentado recaída/recurrencia al menos una vez
durante los 5,5 años de seguimiento.
Las características demográficas y clínicas del
grupo ITT se resumen en la Tabla 1. Ambos grupos
eran comparables en cada una de las variables (todos
los valores de P > .10) excepto para el número de episodios previos, χ21.172 = 4.43, P = .47 (77 de 88 del
grupo TH + TC tenían más de 2 episodios previos versus 63 de 84 en el grupo TH); la experiencia subjetiva
de problemas cotidianos, t170 = 2.27, P = .03 (grupo TH
+ TC, media 3.5, DE = 1.0; grupo TH, media = 3.8, DE
= 0.8; más alta en el grupo TH); y la experiencia de
eventos vitales negativos antes de los 16 años, χ21.172 =
6.74, P = .01 (84 de 88 en el grupo TH + TC experimentaron eventos vitales negativos versus 70 de 84 en el
grupo TH). No detectamos efecto confundidor del tratamiento para cada factor potencial de confusión ni en
el análisis ITT ni en el análisis de completadores.10 Sin
embargo, parece haber un efecto modificador para el
número de episodios previos. Consecuentemente, el
número de episodios previos y la interacción de los episodios previos con la condición de tratamiento se incluyeron como covariantes en todos los análisis.
Eficacia de la Terapia Cognitiva
Como en un seguimiento a 2 años, la diferencia en
el resultado dependía del número de EDM previos
(ITT). Sin embargo, los análisis para el efecto de la
condición de tratamiento por sí solo, revelaron una
diferencia no significativa a nivel de una tendencia
(Wald1.172 = 2.86, P = .09, hazard ratio = .747, IC 95%,
0.533-1.047). El análisis de regresión de Cox con los
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episodios previos como covariante, revelaron un significativo efecto de interacción entre los episodios previos
y la condición de tratamiento (Wald1.172 = 8.80 P =
.003, hazard ratio = .561, IC 95%, 0.383-0.822; para la
condición de tratamiento en el modelo con interacción
Wald1.172 = .959, P = .33, hazard ratio = 1.334, IC 95%,
0.749-2.375; para el número de episodios previos de
efecto en este modelo Wald1.172 = 16.665, P = .000,
hazard ratio = 1.719, IC 95%, 1.325-2.231. Los resultados son muy similares para el grupo de completadores
(asistencia ≥ 4 sesiones de CT, n = 165; para la interacción con el efecto de episodios previos, Wald1 = 8.363,
P = .004, hazard ratio = .358, IC 95%, 0.179-0.718).
tes en el grupo TH su probabilidad aumentaba (sus
perspectivas de disminución de la supervivencia) con el
número de episodios previos (ITT) para 2 y 5,5 años de
seguimiento. También, tras 5,5 años de seguimiento,
para los pacientes en el grupo TH + TC, se neutraliza el
efecto del número de episodios previos. Para ambos
periodos de seguimiento, por un número creciente de
episodios previos, la TC tendía a tener un mayor efecto
protector. El efecto protector durante los 5,5 años es
comparable al efecto durante los 2 años, y las líneas
divergen aún más a los 5,5 años, es decir, las diferencias en las perspectivas de supervivencia entre pacientes en TH y en TH + TC se incrementan a los 5,5 años.
Para comparar la supervivencia en los dos grupos
para el número de episodios previos, se empleó el
modelo ajustado de riesgos proporcionales para estimar
la supervivencia en ambos grupos estratificada según
los episodios previos. Los riesgos proporcionales se
definieron en relación con los pacientes en TH con 2
episodios previos en el grupo de TH. Un incremento del
riesgo proporcional para el TH indica que el riesgo de
recaída/recurrencia aumenta con el número de episodios previos. La Figura 2 muestra que para los pacien-
Según este modelo, el efecto beneficioso de la TC
llegó a ser estadísticamente significativo a los 4 ó más
episodios previos.
La dicotomización del número de episodios previos en menos de 4 versus 4 ó más episodios previos
reveló un efecto de interacción significativo entre la
condición de tratamiento y los episodios previos
Wald1.172 = 7.76, P = .02, hazard ratio = .379, IC 95%,
0.192-0.750; para el efecto de la condición de trata-
Tabla 1. Características Clínicas y Demográficas al Inicio del Estudio
Característicasa
Sexo, % mujeres
Raza, % blancos
Edad en años, media ±DE
Años de educación, media ±DE
Estado civil
Soltero
Casado/cohabitando
Divorciado/viudo
Tipo actual de tratamiento, %
Médico de familia
Ayuda Psiquiátrica
Sin tratamiento
Medicación antidepresiva en la inclusión, %
Puntuación HDRS-17, media ± DE
Episodios previos, %
> 2 episodios previos
Media de episodios previos ± IQR
Edad al inicio, años y media ± DE
TH + TC
(n = 88)
TH
(n = 84)
73
98
45.9 ± 9.1
14.1 ± 2.5
74
99
43.4 ± 9.8
14.4 ± 2.6
32
29
39
52
3.8 ± 2.8
25
33
42
50
3.7 ± 2.9
19
59
22
88
4 ± 3–7
28.7 ± 12.6
29
57
12
75
3 ± 2–6
28.1 ± 12.5
Abreviaturas: TC = terapia cognitiva, HDRS = Escala de Valoración de la Depresión de Hamilton, IQR = rango intercuartílico, EDE = episodio depresivo mayor,
TH = Terapia habitual
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miento Wald1.172 = .43, P = .51, hazard ratio = 1.179, IC
95%, 0.719-1.934; y para el número dicotomizado del
efecto de episodios previos Wald1.172 = 8.48, P = .004,
hazard ratio = 2.004, IC 95%, 1.263-3.306). El tiempo
medio de supervivencia para el grupo de pacientes con
menos de 4 episodios en el grupo de TH+TC fue de
774.3 semanas, IC 95%, 541.9-1006.6 (media 502.0) y
para el grupo con TH, la supervivencia media fue de
868.5, IC 95%, 641.8-1095.3 (media 502.0). Para
pacientes con 4 ó más episodios en el grupo de TH +
TC, la supervivencia media fue de 916,4 semanas, IC
95%, 707.3-1125.6 (media 713) y para el grupo de TH
la supervivencia media fue de 440.1 semanas, IC 95%,
277.4-602.8 (media 205.0).
Fig.2. Hazard ratio de TH+TC y TH con el número de episodios previos (ITT, N=172) a los 2 y a los 5.5 años
8
7
Hazard ratio
5
3
2
1
TH a los 66 meses de seguimiento
TH a los 24 meses de seguimiento
TC a los 66 meses de seguimiento
TC a los 24 meses de seguimiento
Hazard en basal:
TH y 2 episodios previos
2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40
Número de episodios previos
Abreviaturas: TC = terapia cognitiva, ITT = intención de tratar; EDM = episodios depresivos mayores; TH = Terapia habitual
La Figura 3 muestra las curvas de supervivencia
comparando las recaídas/recurrencias acumuladas en el
grupo TH + TC y en le grupo TH para pacientes con
menos de 4 episodios (82% versus 79%; TH + TC, n =
39 versus TH, n = 43, respectivamente) versus aquellos
con 4 ó más episodios previos (75% versus 95%,
TH+TC, n=49 versus TH, n = 41, respectivamente). La
Figura 3 muestra sólo pequeñas diferencias (prueba del
20
A lo largo de los 66 meses del estudio, la tasa acumulada de Kaplan-Meir para la recaída/recurrencia para
los 90 pacientes con 4 ó más episodios previos fue del
95% para los pacientes en TH (IC 95%, 835-1005; n =
41) y del 75% para los pacientes con TH+TC (IC 95%,
61%-86%; n = 49), un 290% de diferencia a favor del
grupo de TH+TC. En los 82 pacientes con menos de 4
episodios, las cifras para los pacientes con TH fueron
79% (IC 95%, 64%-90%; n = 43) en comparación con
el 82% (IC 95%, 67%-93%; n = 39) para los pacientes
en TH+TC.
Variables secundarias
6
4
logaritmo del rango y ajuste de Bonferroni, 2 comparaciones, P <.025) entre TH+TC y TH para el grupo de
pacientes con menos de 4 episodios χ21.82 = 0.40, P =
.528. Para los pacientes con 4 ó más episodios previos,
la TC redujo significativamente la recaída/recurrencia
en comparación con TH, χ21.90 = 11.53, P = <.001.
Exploramos también el efecto del tratamiento en
3 variables secundarias: severidad de recaída, porcentaje de tiempo libre de depresión y número de veces
que los pacientes experimentaron recaída/recurrencia
durante los 5,5 años de seguimiento (número total de
recaídas = 351). En general, no hubo diferencias en
estas 3 variable entre los dos grupos de tratamiento
(todos los valores de P <.01). Tres Análisis de la
varianza univariante (ANOVA) y modelo lineal general con la condición de tratamiento y el número de
episodios previos (< 4 versus ≥ 4) como variables
dependientes y la interacción de la condición de tratamiento por el número de episodios previos como
variables independientes, tampoco revelaron interacciones significativas entre la condición de tratamiento y los episodios previos en estas 3 variables:
severidad de la recaída, F1.131 = .071, media cuadrática = 10.236, P = .790: recaídas múltiples, F1.131 =
.002, media cuadrática = .006, P = .964; y el porcentaje de tiempo libre de depresión durante el seguimiento en los pacientes que recayeron, F1.131 = .019,
media cuadrática = 4.703, P = .891
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
Discusión
meros años de seguimiento observado en el grupo TA +
TC no puede ser atribuido a otros tratamientos psicológicos o al uso de medicación antipsicótica.10
En pacientes con TDM con alto riesgo de recurrencia (es decir, pacientes con múltiples episodios previos)
8 sesiones de grupo de terapia cognitiva preventiva iniciadas tras la remisión tuvieron un efecto duradero
sobre la recaída/recurrencia durante 5,5 años de seguimiento. El incremento de la TA con TC produjo un significativo efecto protector durante este periodo, que se
intensificó con el número de EDM previos experimentados por el paciente. Más concretamente, estos hallazgos muestran que el tratamiento cognitivo preventivo
reduce significativamente la recaída /recurrencia para
pacientes de alto riesgo que experimentaron aproximadamente 4 ó más episodios previos (52% de la muestra)
y estaban en remisión tras varios tratamientos. De los
paciente con 4 ó más episodios previos, la tasa acumulada de recaída/recurrencia fue del 95% versus el 75%
en los grupos TH y TC respectivamente (h = 0.62;
tamaño de efecto medio). Tal como se ha reportado
anteriormente, el efecto beneficioso durante los dos pri-
Estos hallazgos están en línea con los efectos profilácticos de la TC aguda,3, 6, 7 con los efectos profilácticos a largo plazo de la TC en pacientes parcialmente
remitidos a lo largo de hasta 3,5 años,8, 9 y con los resultados preliminares de los efectos de la terapia secuencial de la TC en pacientes deprimidos recurrentemente
en remisión así como en pacientes con síntomas depresivos residuales tal como han reportado Fava y col., 11 ,19
(ambos estudios por un periodo de seguimiento de 6
meses).
El número de episodios experimentados a partir de
los que parece que la TC es beneficiosa debe interpretarse con cautela dado el modesto tamaño de la muestra. No parece que la terapia cognitiva tenga un efecto
protector significativo en los pacientes con 2 episodios
previos, en concordancia con otros estudios de preven-
Fig.3. Proporción de Recaída/Recurrencia en pacientes con 4 episodios previos y pacientes con 4 o más episodios previos en el
grupo de TH versus el grupo de TH + TC durante 5.5 años de seguimiento.
1.0
Proporción libre de Recaída/Recurrencia
0.8
Grupo
TH+TC, 4 ó más (n= 49)
TH, menos de 4 (n=43)
TH+TC, menos de 4 (n=39)
TH, 4 ó más (n=41)
0.6
0.4
TC, 4 ó más
TH, menos de 4
TC, menos de 4
TH, 4 o más
0.2
1
40 (9, 0)
33 (10, 0)
28 (11, 0)
20 (19, 2)
0
0
500
2
33 (16, 0)
28 (15, 0)
22 (17, 0)
14 (25, 2)
3
29 (20, 0)
20 (22, 1)
18 (21, 0)
12 (27, 2)
Abreviaciones: TC = terapia cognitiva; TH = terapia habitual.
RET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
1000
1500
Días de estudio
4
24 (25, 0)
5
Semestre
6
17 (31, 1)
14 (33, 2)
9 (28, 2)
9 (28, 2)
18 (23, 2)
15 (26, 2)
10 (29, 2)
6 (33, 2)
13 (25, 1)
2000
7
8
9
10
13 (34, 2)
11 (36, 2)
11 (36, 2)
11 (36, 2)
9 (28, 2)
8 (29, 2)
8 (29, 2)
6 (31, 2)
1 (28, 4)
10 (29, 4)
4 (34, 3)
2 (35, 4)
9 (30, 4)
1 (36, 4)
9 (30, 4)
1 (36, 4)
11
1 (36, 12)
9 (30, 4)
0 (32, 11)
1 (36, 4)
0 (36, 5)
2 (31, 6)
21
ción de recaída.20, 21 Sobre este efecto diferencial se han
ofrecido diversas explicaciones. La hipótesis de subtipo,10, 20 afirma que algunas categorías de depresión pueden estar íntimamente asociadas con reacciones a
eventos vitales, reflejando, posiblemente, el grupo de
pacientes con menos episodios previos en nuestro estudio. El otro tipo de depresión puede ser provocado por
la rumia, reflejando el grupo de pacientes con mayor
número de episodios. Otras hipótesis suponen que la
recaída/recurrencia en los pacientes con más episodios
previos puede ser atribuible a los procesos autónomos
de recaída /recurrencia implicando la reactivación de
los patrones de pensamiento depresogénicos por la disforia. Con experiencias repetidas de episodios de depresión mayor, se requiere menos estrés medioambiental
para provocar recaída/recurrencia.22 El efecto profiláctico de la TC (incluyendo intervenciones de atención)
pueden surgir de la disfunción de esos procesos en los
momentos de recaída/recurrencia potencial al reducir el
grado en que los patrones de pensamiento depresivo
reactivados por estados de ánimo tristes pueden alimentar a los factores responsables de la recaída/recurrencia.20,23 Podría ser que los grupos de
pacientes caracterizados por una menor edad al inicio,
como se ha reportado anteriormente,10,21 y más episodios
previos, sufran de un subtipo biológico de depresión
con una conexión más débil entre estrés y recaída/recurrencia.
Alternativamente, el efecto diferencial en la prevención de la recaída de la TC podría explicarse simplemente por el efecto del tiempo (en general, un mayor
tiempo hasta la recaída en pacientes con 2 episodios
previos) dado que otros estudios de prevención de recaídas tienen un seguimiento máximo de 2 años.
Hallamos cierto apoyo a este efecto del tiempo en nuestros resultados de seguimiento de 5,5 años; el número
de episodios experimentados a partir de los que parece
que la TC es beneficiosa parece disminuido en comparación con nuestros 2 años de seguimiento. (La TC es
efectiva en pacientes con 3 episodios previos a nivel de
tendencia y significativamente en pacientes con 4 ó más
episodios previos en comparación con 5 ó más episodios previos con un seguimiento de 2 años). Se necesitan estudios a largo plazo incluyendo al menos 10 años
22
de seguimiento para descartar si los pacientes con
menos episodios se pueden beneficiar de estrategias
psicológicas preventivas.
No conocemos ningún otro estudio de seguimiento
incluyendo 172 pacientes que evalúe los verdaderos
efectos a largo plazo de una intervención psicológica
breve en la prevención de recaídas/recurrencia en la
depresión recurrente. Nuestro grupo de pacientes incluía pacientes remitidos con antidepresivos, con otras psicoterapias, con ayuda psiquiátrica, con apoyo
psicológico o sin ningún tratamiento tal como se proporcionan en la práctica clínica. Además, no hubo restricciones en el uso de medicación a la inclusión en el
estudio. Por tanto, este estudio estaba diseñado para
maximizar la validez externa, lo que supone una buena
generalización de los hallazgos.
Hubo varias limitaciones que deben exponerse.
Aunque este ensayo de seguimiento a largo plazo es el
primer estudio con un tamaño de muestra considerable,
la muestra decreció con el tiempo, y por tanto, estos
hallazgos precisan replicación. Una limitación del presente diseño era que no había control para los factores
no específicos, tales como la atención extra y la participación en grupo. Además, no estaba claro si el efecto
beneficioso era atribuible a habilidades concretas de la
TC o al paquete completo de TH en combinación con
TC. Se precisa más investigación para controlar estos
factores inespecíficos. Finalmente, aunque el efecto
beneficioso observado en el grupo de TC no podía atribuirse a otros tratamientos psicológicos o al uso de
medicación antidepresiva durante los primeros 2 años,
no pudimos discernir completamente si estos tratamientos influenciaron el efecto durante los últimos 3,5 años.
En resumen, nuestros hallazgos extienden la evidencia de que la TC secuencial breve tras la remisión
tiene efectos a largo plazo en la prevención de la recaída/recurrencia en los grupos de alto riesgo para la recurrencia en atención primaria y en atención
especializada. Añadir al cuidado estándar (o a ningún
cuidado) esta TC breve en grupo, a coste relativamente
bajo, puede proporcionar una importante herramienta
para proteger a un grupo de alto riesgo de la recaíRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
da/recurrencia. A pesar de la evidencia de los prolongados efectos de la terapia para la prevención de la recaída durante un par de años, se necesita más investigación
sobre la duración de la TC en la depresión aguda y la
prevención de la recaída.
Además de una significativa reducción de la recaída/recurrencia usando TC, deberíamos saber que las
verdaderas tasas de recurrencia en la depresión recurrente son aún dramáticamente elevadas, como lo son
en el grupo de los pacientes de este estudio que recibieron TC para la prevención de la recaída.
Desafortunadamente, para un gran número de pacientes, el uso de antidepresivos no parece ser la respuesta
para prevenir la recaída/recurrencia. La terapia cognitiva durante la fase aguda de la depresión no está al
alcance de una gran proporción de pacientes y no reduce suficientemente las tasas de recurrencia.24 Por tanto,
deberíamos aunar esfuerzos desde diferentes perspectivas y disciplinas para reducir las tasas de recaídas y
evaluar los programas de manejo de la enfermedad
(incluyendo el seguimiento a largo plazo de los grupos
de alto riesgo). Deberían evaluarse, en ensayos aleatorizados controlados, combinaciones alternativas de
estrategias de tratamiento, tales como ofrecer TC de
prevención de recaída mientras se retira el tratamiento
antidepresivo en comparación con mantenimientoo del
tratamiento y con un brazo placebo de continuación.
Dados los resultados positivos recientes sobre la activación conductual aguda, esta intervención debería evaluarse más como una estrategia alternativa de
prevención, y se deberían desarrollar y evaluar estrategias fácilmente implementables, como los programas
de salud mental basados en ordenador (eMental
Health).7, 25,26 Más investigación sobre los ingredientes
esenciales de la intervención psicológica y lo que funciona, nos da la oportunidad de desarrollar intervenciones psicológicas más eficaces para el tratamiento y la
prevención de la recurrencia.
Por ahora, implementar la TC breve para la prevención de la recaída para la depresión recurrente podría
ser un tipo de atención continuada que al menos interrumpa el ritmo de la depresión. Futura investigación
nos dará una indicación de cuantos años podemos inteRET, Revista de Toxicomanías. Nº. 64 - 2011
rrumpir el ritmo y de cómo podemos reducir más las
tasas de recaída, es decir, prevenir la inmensa miseria
humana en los pacientes y sus familias.
La Bibliografía y las tablas de los artículos las pueden pedir a:
avellanedaguri@gmail.com.
23
Con la colaboración de:
CMBB
&
Asociados
CMBB & ASOCIADOS, Corredores de Seguros, S.L.
Londres, 27, Est. A 2ª
08029 BARCELONA
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