Antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos ¿pueden indicarse

Antiespasmódicos, antieméticos y
antidiarreicos ¿pueden indicarse en
niños?
Mendoza • Argentina
29 y 30 setiembre • 1 y 2 de octubre 2015
Dra. Laura Benedetti
Gastroenteróloga Pediatra
Objetivos
• Evaluar
las
indicaciones
de
antiespasmódicos, antieméticos y antidiarreicos en la
población pediátrica.
• Valorar la evidencia científica disponible hasta el
momento para poder sustentar las mismas.
Antieméticos
Vías de neurotransmisores del
vómito
Visceral
Zona gatillo
quimiorreceptora
(ZGQ)
Dopamina
Serotonina
Antagonistas
serotoninérgicos y
dopaminérgicos
American Family Physician Volume 91,
Number 5 March 1, 2015
Centro medular de
estimulación del vómito
Nauseas - vómitos
Activación
Vestibular y SNC
Histamina
Acetilcolina
Anticolinérgicos
antihistamínicos
Selección de antieméticos
Nauseas
vestibulares
Cinetosis
Nauseas asociadas a
migraña
Gastroenteriti
s
Histamina
acetilcolina
Dopamina
Serotonina
Antihistamínico
Anticolinérgicos
Drogas
antidopaminérgicas
Dimenhidrinato
(Dramamine)
difenihidramina
escopolamina
meclizina
Metoclopramida
domperidona
clorpromazina
promethazine
Antagonistas
de los
receptores HT3
(Ondansetrón)
Nauseas y vómitos vestibulares .
Cinetosis
• Los antihistamínicos y anticolinérgicos son los tratamiento de
elección (Nivel de Evidencia C)
• AGA recomienda el uso de antihistamínicos y anticolinérgicos
para las náuseas secundarias a vértigo y cinetosis
• Los antihistamínicos son los más comunes agentes
utilizados, sin embargo, el uso está limitado por sus efectos
sedantes.
• Dimenhidrinato
es
un
fármaco
antihistamínico, anticolinérgico, antivertiginoso y antiemético
activo por vía oral y parenteral.
• >2años: 5 mg/kg/día cada 6 hs ó 150 mg/m²/día, dosis máxima: 300 mg/día.
American Family Physician Volume 91,
Number 5 March 1, 2015
Vol 57: APRIL • AVRIL 2011
Canadian Family Physician
Quigley EM, et al. AGA technical review on nausea and vomiting.
Gastroenterology. 2001; 120(1):263-286.
Nauseas y vómitos asociadas a
migraña
• Proceso central: dopamina mediador primario
• Antagonistas dopaminérgicos son opciones lógicas para el
tratamiento.
• Domperidona: 5-10 mg/kg/8 horas.
• Metoclopramida: 0,2 mg/kg/dosis (máximo 10 mg)
• Posibles efectos extrapiramidales.
• Cuando se combina con aspirina, la metoclopramida disminuye
las náuseas asociadas con migrañas. Nivel de evidencia B
American Family Physician Volume 91,
Number 5 March 1, 2015
Aspirin with or without an antiemetic for acute migraine headaches in adults. Cochrane
Database Syst Rev. 2013; (4): CD008041.
VOMITOS ASOCIADOS A GASTROENTERITIS AGUDA (GEA)
• Solución de rehidratación oral: tratamiento de primera
línea de la gastroenteritis aguda deshidratación con leve a
moderada
• Cuando la administración se ve limitada por múltiples
episodios de vómito, antieméticos pueden ser útiles.
• Debido a que las náuseas en gastroenteritis son resultado
de la estimulación visceral mediada principalmente por la
serotonina, los antagonistas de 5-HT3 son un tratamiento
efectivo
Tratamiento clínico de la diarrea aguda
Declaración conjunta de la OMS y el Unicef
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Ondansetrón
Evidencia consistente del uso de ondansetrón en niños con
gastroenteritis aguda es una opción segura y rentable
1 sola dosis de ondansetrón
• Controla los vómitos y reduce las
hospitalizaciones
• Reduce la necesidad de administración
intravenosa de líquidos
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young
people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
Se recomienda el uso de ondansetrón en una dosis única oral o
intravenosa
• en niños con vómito asociado a la enfermedad diarreica aguda,
que no tienen deshidratación pero tienen alto riesgo de estarlo
• y en aquellos niños con deshidratación que no han tolerado la
terapia de rehidratación oral, con el fin de disminuir la
necesidad de uso de líquidos endovenosos y las probabilidades
de hospitalización.
Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderada-Recomendación fuerte
a favor
• No se recomienda en pacientes con sospecha de sepsis,
obstrucción intestinal, abdomen agudo, convulsiones o
deshidratación moderada a severa.
(Recomendación: Fuerte en contra)
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young
people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
PEDIATR. 2015;48(2):29-46
Seguridad Antagonistas de 5-HT3 ondansetrón
• Puede aumentar los episodios de diarrea en GEA.
• Prolonga el intervalo QT en forma dosis dependiente. Debería
evitarse en personas con síndrome QT prolongado congénito
• Precaución: anormalidades hidroelectroliticas , insuficiencia cardíaca
congestiva, bradiarritmias o las personas que toman otro
medicamentos que prolongan QT
• La hipopotasemia e hipomagnesemia debe ser corregido antes
administración de ondansetron
• Otros antieméticos
No hay evidencia que apoye el uso de otros antieméticos
• Nivel de Evidencia II B . Calidad de la evidencia moderadaRecomendación fuerte a favor
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Management of vomiting in children and young
people with gastroenteritis: ondansetron. NICE 2014
Antidiarreicos
DIARREA ASOCIADA A GASTROENTERITIS AGUDA
(GEA)
• No se sugiere el uso de medicamentos antidiarreicos como
esmectita, carbon activado y caolin en los niños con EDA.
Nivel de Evidencia III, C
(débil recomendación , muy baja calidad de evidencia)
• Loperamida no es recomendada
Nivel de Evidencia II, B
(fuerte recomendación muy baja calidad de evidencia).
• Subsalicilato de bismuto no es recomendada
Nivel de Evidencia III, C
Riesgo de Síndrome de Reye?
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
Vol 59: AUGUST • août 2013 | Canadian Family Physician
Racecadotrilo
• Racecadotrilo se puede considerar en el manejo de GEA
Nivel de Evidencia II, B (recomendación débil, evidencia de calidad
moderada).
• Inhibidor específico de la encefalinasa intestinal que ejerce
una acción antisecretora fisiológica.
• Regula la eliminación excesiva de agua y
electrolitos, reduciendo la probabilidad de deshidratación sin
retrasar el tránsito intestinal.
• Evita el posible riesgo de sobreinfección bacteriana o
estreñimiento secundario que presentan otros antidiarreicos
Evidence-Based Guidelines for Management of Gastroenteritis
JPGN Volume 59, Number 1, July 2014
. [Ibero-Latin American guide clinical practice on the management of acute
gastroenteritis in children under 5 years: pharmacological treatment]. An Pediatr (Barc). 2014
Antiespasmódicos
Síndrome
de intestino
irritable
Dolor
abdominal
funcional
Trastornos
funcionales
gastrointestinales
relacionados con
dolor abdominal
Dispepsia
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Dolor hemiabdomen derecho
Fiebre inexplicable
Vómitos o diarrea severa persistente
Pérdida de sangre gastrointestinal
Pérdida de peso involuntaria
Retraso del crecimiento y/o puberal
Antecedentes familiares de
enfermedades gastrointestinales
Anemia inexplicable
Hepatomegalia. Esplenomegalia
Alteraciones perianales
Migraña
abdominal
Adaptado de Hyman PE, Milla PJ, Benninga MA, Davidson
GP, Fleisher DF, Taminiau J. Childhood functional gastrointestinal
disorders: neonate/toddler. Gastroenterology 2006;130(5):1519-26.
Korterink, J. et al. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 12, 159–171 (2015);
3 Ensayos:
• 16 pac.(pizotifen),
• 50 pac. (peppermint oil)
• 25 pac. (famotidine)
• Pruebas insuficientes acerca del
beneficio de la medicación en niños
con DAR.
• Los médicos pueden decidir
prescribir los fármacos en niños con
síntomas graves que no han
respondido al tratamiento simple.
• Si se usan fármacos como "ensayo
terapéutico", los médicos deben ser
conscientes de que el DAR es un
trastorno fluctuante y cualquier
"respuesta" puede reflejar la
evolución natural del trastorno o un
efecto placebo, en lugar de la
eficacia del fármaco.
Huertas-Ceballos A, Logan S, Bennett C, Macarthur C. Pharmacological interventions for recurrent abdominal pain (RAP) and irritable bowel
syndrome (IBS) in childhood. Cochrane Database Syst Rev. 2008 Jan 23;(1):CD003017.
• Aceite de menta
• Kline et al. 50 niños IBS 8. a 17 años
• Aceite de menta Vs placebo
• 2 semanas, Mejoría 76% aceite de menta Vs 19% placebo (p <0,001).
• Mebeverina
• Revisión 14 trabajos (8 RCT 555 pac) fue bien tolerado sin efectos
adversos significativos pero la eficacia global en IBS no fue
significativa.
• Trimebutina
• IBS 78 niños 3 semanas: recuperación clínica 94,9% de tratados con
maleato de trimebutina vs 20,5% de los niños con recuperación
espontánea del grupo no medicado
Kline, R. M., Kline, J. J., Di Palma, J. & Barbero, G. J. Enteric-coated, pH-dependent
peppermint oil capsules for the treatment of irritable bowel syndrome in children. J.
Pediatr. 138, 125–128 (2001).
J Neurogastroenterol Motil. 2013 Jan;19(1):90-3.
World J Gastroenterol 2010 February 7; 16(5): 547-553
Conclusiones
• La evidencia en tratamiento sintomático con
antieméticos, antiespasmódicos y antidiarreicos en
pediatría en general es limitada.
• Por el momento existen pocos estudios clínicos
aleatorizados, muchos de estos con limitaciones
metodológicas, lo que conduce a que algunas indicaciones
sean sin suficiente evidencia científica e incluso “off label”.
• Las estrategias terapéuticas deberían ser
individualizadas, priorizando el reaseguro, contención y
educación familiar, focalizando en la prevención e
identificación de factores desencadenantes.
Dra. Laura Benedetti
laubenedetti@gmail.com