FORMULARIO DE PETICIÒN PARA APOYO FINANZIERO POR “HELP! - WIR HELFEN! E.V.“ “Help! - Wir helfen! e.V.“ es una organización sin ánimo de lucro domiciliado en Alemania. La organización ayuda en asuntos individuales particularmente cuando niños jovenes necesitan tratamiento médico urgente (operaciones/medicina) y o el sistema social de su pais o la familia no pueden hacerse cargo de los gastos. El principio: Ayuda para ayudarse a sí mismos. help@help-wirhelfen.de Este formulario de petición es válido 6 meses desde la fecha de la firma. 1. Condiciones para apoyo finanziero 1.1 Formulario de petición para apoyo finanziero 1.2 Fotos del paciente antes y después del tratamiento. 1.3 Los derechos de usar las fotos del tratamiento médico y el proceso de curación para hacer publicidad de la organización “Help! - Wir helfen e.V.“ 2. Detailles del paciente años Apellido, Nombre Edad Fecha de nacimiento Mujer Sexo Pais de nacimiento Profesión (voluntario) Hombre Teléfono (voluntario) Dirección: Pais / Código postal / poblacion /distrito / calle En caso de pacientes menores, detailles de los padres o representante legitimo Padre Madre años Apellido, Nombre Fecha de nacimiento Dirección de E-Mail (voluntario) Teléfono (voluntario) Edad Profesión (voluntario) 2.1 Niños Nombre de niño Edad Educación Profesión _________________________ ____ _________________ __________________ _________________________ ____ _________________ __________________ _________________________ ____ _________________ __________________ _________________________ ____ _________________ __________________ _________________________ ____ _________________ __________________ _________________________ ____ _________________ __________________ Cantidad total de niños ___________ Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany (Version 140829) 3. Diagnosis y tratamiento médico 3.1 Detailles de las condiciones medicinales a) b) 3.2 Terapia / tratamiento médico a) b) 3.3 Gastos estimados de la terapia / tratamiento médico a) b) 3.4 Asegurado no si - La seguridad asuma un importe de .................................................................... - Otras organizaciones/ amigos asuman un importe de................................. 3.5 Petición a “Help – Wir helfen e.V.” asumando un importe total de………....................................... ................ 3.6 Dirección de contacto Departamento del hospital ...…. Médicos curandos….….…….. 4. Verificación de la necesidad económica 4.1 Ingreso annual del paciente / familia.......................................................................................... .. 4.2 Gastos suplemantarios medicinales del paciente ..................................................................... 5. Declaración de la financiación del tratamiento Yo expongo adjunto, que el importe pedido del apoyo financiero no excede los gastos totales del tratamiento. El formulario de petición está entregado por Nombre del asociado de “Help! - Wir helfen! e.V.“ Los gastos medicinales estimados así como la necesidad para apoyo financiero del paciente/su familia son confirmados. Yo aseguro, que la infomación expuesta es correcta según mi leal saber y entender. Fecha Firma del paciente o padres / representante legitimo Fecha Firma del asociado de “Help! - Wir helfen! e.V.“ Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany (Version 140829) 6. Formulario de autorización para el uso de fotos Yo, por el beneficiario / paciente adjunto concedo a “Help! - Wir helfen! e.V.“ el derecho absoluto y irrevocable y permiso, en relación de las fotos hechas de mi / el paciente por personal de “Help! - Wir helfen e.V.“, voluntarios (doctores / profesionales) o fotos, que cedí y son en su posesión: a) El copyright del mismo debajo su nombre propio o cualquier otro nombre como quieran. b) Usando, usando de nuevo, publicando y/o publicando de nuevo el mismo en todo o en alguna parte, individualmente o junto con otras fotos, en alguno medio y por alguna intención, incluso (pero no limitado por) ilustración, promoción y/o publicidad; y c) usando mi nombre / el nombre del beneficiario con la publicación cuando quieran. Yo adjunto exento y absolvo “Help! - Wir helfen! e.V.“ de algunas y todas reclamaciones y derechos originandose de la o en la vinculación con el uso de las fotos, incluyendo cualquier y todos derechos por difamación. Esta autorización y liberación también debe servir al beneficio de los representantes legitimos, concesionarios y delegados de “Help! - Wir helfen! e.V.“ así como las personas o la unidad que hizo las fotos. He leido, entendido y aceptado el contenido de este documento. Fecha Relación legal al beneficiario Firma del Testigo Firma del beneficiario (representante legitimo si menor) Dirección del beneficiario Help! - Wir helfen! e.V. Eichenweg 6, D-74545 Michelfeld – Germany (Version 140829)