A fondo ... Violencia doméstica e intervención psicológica La violencia doméstica se considera en la actualidad un grave problema social, familiar y personal. Si un porcentaje elevado de los miembros de nuestra sociedad, casi todos ellos mujeres, es víctima de su pareja o expareja, esto no es un problema individual, es un problema social. Un problema que afecta a los derechos humanos básicos, por lo que todos los miembros de la sociedad deben luchar contra él. También es un grave problema individual. El hecho de que el lugar más personal e íntimo, el que debe dar la mayor sensación de seguridad y confort, el que debe ser refugio en tiempos de dificultades o problemas, pierda estas características y se convierta en un lugar de inseguridad y de peligro, de miedos y agresiones, es realmente grave. Caracterización de la violencia doméstica: La American Psychological Association (APA) define la violencia doméstica como “un patrón de conductas abusivas que incluye un amplio rango de maltrato físico, sexual y psicológico, usado por una persona en una relación íntima contra otra, para ganar poder o para mantener el abuso de poder, control y autoridad sobre esa persona” (Walker, 1999a, p. 23). Se consideran tres tipos básicos de violencia doméstica: física, psicológica y sexual: a) Física: cualquier conducta que implique la utilización intencional de algún Francisco Javier Labrador 1* Paulina Paz Rincón ** Francisco José Estupiñá* Edurne Alonso* y Saba Lignon* 1 Francisco J. Labrador. Facultad de Psicología. UCM. Campus de Somosaguas s/n. 28223 Madrid. Correo electrónico: flabrado@psi.ucm.es * Universidad Complutense ** Universidad de Concepción. instrumento o procedimiento para afectar al organismo de otra persona de modo que encierre riesgo de lesión física, enfermedad, daño o dolor, con independencia de los resultados de dicha conducta. Se consideran tanto conductas “activas” (como abofetear, empujar, golpear, estrangular, etc.), como conductas “pasivas” (privación de cuidados médicos, no avisar de situaciones de peligro, etc.). Epidemiología: b) Psicológica: toda conducta física o verbal, activa o pasiva, que atenta contra la integridad emocional de la víctima, en un intento de producir en ella intimidación, desvalorización, sentimientos de culpa o sufrimiento. Por ejemplo, humillación, descalificación, ridiculización, aislamiento social y económico, amenazas, etc. c) Sexual: cualquier conducta dirigida a forzar un acto de intimidad sexual, ya sea mediante el uso de amenazas, intimidación, coacción o por llevarse a cabo en estado de inconsciencia o indefensión. Aunque se han aducido más categorías, como el maltrato económico o financiero, el maltrato espiritual, el maltrato estructural o el social, todos estos tipos de violencia pueden ser incluidos dentro de la categoría de maltrato psicológico, pues son conductas o actuaciones caracterizadas por tratar de controlar a la víctima a través de la creación de sentimientos de desvalorización e indefensión. Es difícil saber cuántas mujeres sufren esta situación, aunque las estimaciones apuntan a cifras próximas al 20% de las mujeres en España. Informaciones más precisas son las estadísticas del Instituto de la Mujer sobre el número de muertes y denuncias presentadas por esta causa. Si bien hay que tener en cuenta que probablemente no todas las muertes debidas a la violencia doméstica están incluidas, y que se estima que sólo se denuncia aproximadamente el 10% de los casos. Es posible que el incremento en estas cifras, en especial en el número de denuncias, se deba más a la creciente concienciación del problema que a un aumento real en su frecuencia. Estas cifras ponen de relieve que el objetivo fundamental, acabar con esta violencia, dista mucho de ser alcanzable en un futuro próximo, por lo que es previsible que muchas mujeres sigan sufriendo y que otras muchas comiencen a padecer este problema. Por eso es necesario desarro- Guía del Psicólogo 5 Año 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 Nº de denuncias 21.582 22.397 24.158 43.313 50.088 57.527 59.738 54 63 50 54 71 72 60 Nº de muertes Tabla 1. Número de muertes y denuncias por violencia doméstica en España (Instituto de la Mujer, 2006). llar intervenciones que ayuden a estas víctimas. La labor del psicólogo en esta labor es evidentemente decisiva. El ciclo de violencia Aunque en cada ocasión y en cada pareja cada episodio de violencia doméstica puede ser diferente, se puede apuntar un patrón característico que, siguiendo la propuesta de Walker (1989), estaría constituido por tres fases: 1. Fase de acumulación de tensión. Es lógico que en una relación de pareja aparezcan tensiones. Si se dispone de habilidades para resolverlas adecuadamente éstas se disiparán; en caso contario se utilizarán habilidades menos adecuadas, entre ellas las que implican cierta violencia (en esta fase pueden aparecer agresiones psciológicas, incidentes “menores” de malos tratos…). Pero si la situación no se resuelve se progresaría a la fase siguiente. 2. Fase de explosión, agresión o incidente de maltrato agudo. Cuando la tensión llega al límite, se produce la descarga de la misma a través de maltrato psicológico, físico o sexual, más o menos grave. Suelen ser episodios relativamente breves pero muy destructivos. La agresión ha empezado en un intento de darle una lección a la víctima, sin la intención de causarle mayor daño, y ha finalizado cuando el agresor considera que ella ha aprendido la lección, pero cuando llega a esta conclusión la víctima ya ha sido severamente maltratada o peor. 3. Fase de arrepentimiento, reconciliación o luna de miel. Tras la agresión, la tensión parece desaparecer y ya no hay agresiones. El agresor se arrepiente y pide perdón a la víctima, promete que no volverá a suceder, incluso llega a comportarse de manera encantadora y cariñosa. Es posible que considere que ella “ya ha aprendido su lección” por lo que no volverá a comportarse de manera “inadecuada” y él no se verá “obligado” a maltratarla. La víctima con frecuencia cree que él será capaz de hacer lo que 6 A fondo .... ha prometido y que ella podrá cambiarlo y que las cosas serán mejores en el futuro. No obstante, al cabo de poco tiempo comenzará nuevamente el aumento de la tensión y se repetirá el ciclo completo, con el agravante de que cada vez la duración de la fase de acumulación de tensiones será menor, la intensidad de la agresión mayor y la fase de reconciliación menor o incluso acabará por desaparecer. Además, los comportamientos violentos parecen aumentar de forma progresiva su intensidad. Si en un primer momento aparecen conductas como la de amenazar, ironizar, dar un portazo, pronto se progresa a romper objetos queridos, empujar, aislar, luego a abofetear, dar patadas, finalmente estrangular, golpear con objetos contundentes, violar, etc. Consecuencias de la vigencia doméstica 1. Consecuencias en la salud física. Según el Informe Mundial de Violencia y Salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS), entre el 40% y el 72% de las mujeres que han experimentado violencia física por parte de sus parejas, presenta lesiones. No obstante, las consecuencias más comunes y graves de la violencia doméstica no son las lesiones sino los llamados trastornos funcionales, como colon irritable, fibromialgia, trastornos gastrointestinales y síndromes de dolor crónico (Krug et al., 2002), producto de la tensión crónica a que se ven sometidas estas víctimas. 2. Consecuencias sobre la salud mental. Se estima que el 60% de las mujeres maltratadas tiene problemas psicológicos moderados o graves, siendo los síntomas más frecuentes ansiedad, hiperactivación, tristeza, sensación de indefensión, rumiaciones negativas, déficit en solución de problemas, pérdida de autoestima, labilidad emocional, ideación suicida, inapetencia sexual, fatiga permanente e insomnio. Si en lugar de síntomas se consideran los cuadros psicopatológicos los más frecuentes sontrastorno de estrés postraumático (TEPT), depresión, trastornos de ansiedad, trastornos disociativos, disfunciones sexuales y abuso de sustancias. De todos ellos el TEPT es el más frecuente, afectando al 63,8% de las víctimas, aunque prácticamente el 100% de éstas presenta algún tipo de síntomatología postraumática (reexperimentación, hiperactivación o evitación/embotamiento emocional), seguido por la depresión que afecta aproximadamente al 50% (Golding, 1999). El TEPT, además, es la categoría diagnóstica más apropiada para describir las consecuencias psicológicas en las víctimas de violencia doméstica, y el trastorno que más desorganiza su vida en general. Dado el carácter tan incapacitante del TEPT, el punto central y fundamental de la intervención psicológica debe dirigirse a superar este trastorno, o los síntomas postraumáticos. Una vez superado éste se podrá atender de forma eficaz los demás problemas. Es evidente que un programa de intervención con las víctimas de maltrato doméstico debe tener siempre como punto de referencia el conseguir no sólo que ésta supere sus problemas psicológicos, sino algo más positivo, que la mujer desarrolle las habilidades necesarias para poder adaptarse a su nueva realidad y, en consecuencia, volver a disfrutar de nuevo de su vida. Intervención psicológica: Aunque se ha dado mucha publicidad al problema del maltrato doméstico, hay numerosas actuaciones de cara a concienciar a la opinión pública e incluso se ha logrado, al menos en nuestra sociedad, una importante sensibilización del problema, desgraciadamente parece que se ha avanzado menos en el desarrollo de programas de tratamiento de las víctimas. Parece como si mucho del esfuerzo se dirigiera a condenar la violencia y al maltratador y menos a atender a las víctimas. No obstante, sería injusto no reconocer los esfuerzos que viene realizando el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid en colaboración con la Consejería distribuyen por módulos para abordar la problemática de las mujeres tratadas de la manera más adecuada. De este modo se presentan cinco módulos que son: 1. Autoestima (2 sesiones). 2. Estado de ánimo (2 sesiones). 3. Exposición (3 sesiones). 4. Reevaluación cognitiva (2 sesiones). 5. Solución de problemas (2 sesiones). de Empleo y Mujer de la Comunidad de Madrid en el tratamiento de estas víctimas. Con todo, la realidad actual es que son más bien escasos los programas de tratamiento psicológico para estas víctimas y, lo que es peor, pocos de estos programas han mostrado de forma inequívoca su eficacia. Con todo, coincidiendo con la mayoría de los expertos se pueden señalar, como directrices generales para la intervención con mujeres víctimas de violencia doméstica, las siguientes: a) Necesidad de poner fin a la situación de trauma y garantizar la seguridad de la víctima. Evitar la revictimización. b) Normalizar la experiencia de la víctima: hacerle ver que sus síntomas no son anormales dadas la condiciones a las que se ha visto sometida. Modificar las creencias erróneas respecto a la violencia y sus posibilidades de acción. c) Dirigir la intervención en primer lugar a la sintomatología postraumática. Posteriormente atender a otros posibles problemas como depresión, ansiedad, problemas de autoestima, sentimientos de culpa, problemas de adaptación personal y social. d) Utilizar programas de intervención que incluyan técnicas dirigidas a superar los distintos problemas y síntomas presentes. Entre las técnicas que se han mostrado más eficaces destacan: psicoeducación, reorganización cognitiva, solución de problemas, entrenamiento en control de la activación, exposición y entrenamiento en asertividad. f) Dada la necesidad de reorganizar su vida que suelen tener estas víctimas, los tratamientos han de ser breves (alrededor de 10 sesiones, con periodicidad de una o dos sesiones semanales), específicos para cada problema, articulados y flexibles para que pueda adaptarse a cada persona y situación y, preferiblemente, en formato grupal. g) Aunque el objetivo inmediato es el alivio del sufrimiento y la mejora de condiciones de vida de las víctimas, el objetivo final ha de ser lograr una nueva adaptación de éstas a sus condiciones de vida habituales, y una buena calidad de vida para ellas y su familia. Un modelo de programa de intervención, que reúne estas características así como un apoyo empírico adecuado, es el propuesto por Labrador y cols. (2004). Es un programa grupal, para un número ideal de cuatro participantes por grupo, con una periodicidad de una sesión a la semana y una duración de 90 minutos por sesión. Sus componentes fundamentales son psicoeducación, entrenamiento en relajación, terapia cognitiva y terapia de exposición. La primera sesión se destina a psicoeducación acerca del problema, objetivos del tratamiento y revisión de conceptos de violencia doméstica, ciclo y escalada de violencia; así como al entrenamiento en relajación a través de la técnica de control de la respiración, que se seguirá practicando a lo largo del programa. De ahí en adelante se ha diseñado una serie de sesiones que se La selección de los módulos y el orden de presentación de éstos van a depender de los síntomas y la gravedad de los mismos que presenten las víctimas. En el caso de mujeres que hayan desarrollado TEPT o presenten síntomas de reexperimentación, evitación e hiperactivación, aunque no lleguen a cumplir criterios para el diagnóstico del TEPT, se recomienda la utilización de los siguientes módulos y en este orden: a) Reevaluación cognitiva, b) Autoestima, c) Solución de problemas y d) Exposición. En aquellos casos en que los síntomas sean más bien de baja autoestima y bajo estado de ánimo, se recomiendan los módulos de: a) Estado de ánimo, b) Autoestima y c) Solución de problemas. Avanzando un paso más en esta dirección, y fruto de la colaboración entre el Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid, El Instituto de la Mujer y nuestro equipo de investigación, se ha desarrollado un Protocolo de intervención psicológica en mujeres víctimas de violencia doméstica, con el objetivo de servir de referencia a la actuación de los psicólogos en éste ámbito. El protocolo, que completa el programa anterior de Labrador y cols. (2004), presenta guías de actuación en tres ámbitos: evaluación, actuación en urgencias e intervención psicológica. Referencias Bibliográficas: GOLDING, J. (1999). Intimate partner violence as a risk factor for mental disorders: A meta-analysis. Journal of Family Violence, 14 (2), 99-132 INSTITUTO DE LA MUJER (2006). Estadísticas. Mujer en cifras. Disponible en http://www.mtas.es/mujer/mujeres/cifras/index.htm KRUG, E. G.; DAHLBERG, L. L.; MERCY, J. A.; ZWI, A. B. & LOZANO, R. (2002). World Report on Violence and Health. Geneva: World Health Organization. LABRADOR, F. J.; RINCÓN, P. P.; DE LUIS, P. Y FERNÁNDEZ-VELASCO, R. (2004). Mujeres Víctimas de la Violencia Do- méstica: Programa de Actuación. Madrid: Pirámide WALKER, L. (1989). Psychology and violence against women. American Psychologist, 44 (4), 695-702. WALKER, L. (1999). Psychology and domestic violence around the world. American Psychologist, 54 (1), 21-29. Guía del Psicólogo 7 Publicidad 8 A fondo ....