GRAN URONEFROSIS IZQUíERDA Y EXCLUSION RENAL

GRAN URONEFROSIS IZQUíERDA Y EXCLUSION
RENAL DERECHA
CONDUCTA TERAPEUTICA
Por el Dr. MAURICIO FIRSTATER
ide (Córdoba)
En el aparato urinario se ejemplifica la patología de sistema no sólo por
la repercusión de las afecciones de una de sus partes sobre las otras porciones
del mismo, sino muy especialmente por la relativa frecuente asociación o simultaneidad de alteraciones o enfermedades en los distintos órganos que lo constituyen.
Expresión elocuente de ello es la observación que pasamos a referir:
R, O. V . , argentino de 19 años, nos consulta hace .aproximadamente 4 meses, por la
presencia de una masa tumoral en la mitad izquierda de su abdomen, cuya aparición nota
al comienzo del .corriente año, y que ha aumentado p o c o a p o c o de volumen, provocándole
sólo, escasas molestias. El paciente refiere que desde el año 1 9 5 0 , en divgrsas oportunidades?
ha presentado hematurias pasajeras, indoloras, y de variable intensidad; y, además, que últimamente ha perdido peso y fuerzas, sintiéndose inapetente.
.
Examen clínico:
Regular estado general, piel y mucosas pálidas. Aparato respiratorio,
clínicamente normal. Aparato circulatorio: corazón en límites normales, pulso 9 0 ' T
A *
16/10.
Abdomen:
Asimétrico por el levantamiento de su mitad izquierda, donde se palpa una
masa tumoral, lobulada, indolora, elástica, que se exiende desde la arcada costal hasta "cerca
de la cresta ilíaca, desde la vecindad del ojribligo hasta el flanco; y que tiene contacto lumbar
y peloteo póstero-anterior.
*
Hígado:
en límites normales.
Aparato
urinario:
R i ñ o n derecho, n o se palpa; riñon izquierdp, en probable relación
con el tumor abdominal descripto; uretra, libre; vejiga, nada al examen externo; genitales
externos, normales.
Laboratorio:
Glóbulos rojos: 3 . 5 0 0 . 0 0 0 ; glóbulos blancos, normales; glucosa, 1 gr.
por mil; urea, 0 . 5 9 por mil; V . Siyke, C m x : 3 9 cc. de sangre desureificada p o r m i n u t o .
Equivalente de función normal, 5 2 % ; W . y K. negativas: eritrosedimentación: Indice de
K a t z : 7 0 m m . ; orina: alcalina, densidad 1 . 0 0 8 , vestigios francos de albúmina, algunos
leucocitos granulosos, algunas células epiteliales planas, abundante mucus.
Fondo de ojo: algunas ramas arteriales decoloradas y con su reflejo exagerado; venas
algo dilatadas y flexuosas.
Estudio
Radiológico:
Directa de aparato urinario: N o existen sombras radioopacas
de cálculos. Urografíp intravenosa, a los 10* y 4 5 ' , no se visualizan imágenes uré tero-píelo-
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calicilares, p o r e l i m i n a c i ó n i n s u f i c i e n t e de la s u b s t a n c i a s y o d a d a . M o s t r a m o s u n a r a d i o g r a f í a ,
f i g u r a 1, q u e n o s f u é enviada desde J u j u y , l u g a r de p r o c e d e n c i a del paciente, y o b t e n i d a u n
Figura 1
Figura
2
Figura 3
mes y m e d i o antes de su v i a j e a ésta. Se t r a t a de u n a u r o g r a f í a t a r d í a . 9 0 m i n u t o s , c o m b i n a d a
con u n e n f i s e m a p e r i r r e n a l . E n la m i s m a n o se reconoce el c o n t o r n o del r i ñ o n derecho, ni h a y
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e l i m i n a c i ó n del m e d i o de c o n t r a s t e i n y e c t a d o .
E n el l a d o i z q u i e r d o , se d i b u j a u n a
masa l o b u l a d a , sobre la q u e aparecen s o m b r a s r e d o n d e a d a s , m á s densas, de d i s t r i b u c i ó n
gular.
gran
irre-
Cis,toscopía
y urétero-pielograf
¡a asómente:
M u c o s a vesical,
ligeramente
congestiva;
m e a t o s en posición y aspecto n o r m a l e s . C a t e t e r i s m o ureteral bilateral ( s o n d a s n o opacas a los
r a y o s X ) . E n el lado derecho la s o n d a p r o g r e s a hasa 2 5 cms. del m e a t o , m i e n t r a s q u e
en el i z q u i e r d o lo hace s o l a m e n t e 15 cms. L a inyección de 2 0 cc. de Pielosil, a través de la
s o n d a derecha, visualiza bien el uréter, p e r o casi t o d o el l í q u i d o ha r e f l u i d o a v e j i g a ( f i g . 2 ) .
Se insiste n u e v a m e n t e con igual c a n t i d a d de m e d i o o p a c o , al m i s m o t i e m p o q u e se inyecta el
Figura 4
Figura
5
lado izquierdo.
Se c o n s i g u e así esta vez, del l a d o derecho, llenar u n a p e q u e ñ a cavidad
r e d o n d e a d a , a l g o i r r e g u l a r , y n e t a m e n t e s e p a r a d a del u r é t e r p o r u n s u r c o . E n el l a d o i z q u i e r d o , aparece el tercio i n f e r i o r del uréter, e n g r o s a d o y d e s v i a d o hacia la lníea m e d í a ( f i g . 3 ) .
E n las f i g u r a s 4 y 5. se m u e s t r a n las i m á g e n e s del u r é t e r i z q u i e r d o , o b t e n i d a s en sucesivos i n t e n t o s p a r a hacer llegar h a s t a el r i ñ o n el m e d i o de c o n t r a s t e .
M i e n t r a s se realizaba el e s t u d i o clínico y r a d i o l ó g i c o referido, el paciente p r e s e n t ó , en
d o s o p o r t u n i d a d e s , c u a d r o s p a s a j e r o s de a n u r i a .
D u r a n t e los m i s m o s , el t u m o r a b d o m i n a l
aparecia más p r o m i n e n t e , tenso y d o l o r o s o ; h a b í a i n t o l e r a n c i a gástrica, v ó m i t o s , d e s m e j o r a m i e n o r á p i d o del e s t a d o general, y ascensos de la tasa de urea en sangre h a s t a 1 g r a m o . E n
a m b a s ocasiones, se u t i l i z ó con é x i t o el recurso t e r a p é u t i c o de la posición de T r e n d e l e m b u r g
f o r z a d a , con el q u e se restableció el p a s o de la o r i n a a v e j i g a , y la masa t u m o r a l d i s m i n u í a
de t a m a ñ o .
Operación:
( 1 5 - I X - 5 5 ) . Anestesia general ( P e n t o t a l - E t e r - O x í g e n o ) . Incisión de Israel.
E l r i ñ o n esá t r a n s f o r m a d o en u n a g r a n bolsa m u l t i l o b u l a d a , de c o n t e n i d o l í q u i d o q u e se
aspira ( 2 Y i l i t r o s ) ; el p a r é n q u i m a renal está r e d u c i d o a u n a " c á s c a r a " , engrosada en a l g u n a s
partes, especialmente en su p o l o s u p e r i o r . Se aisla la pelvis, m o d e r a d a m e n t e d i l a t a d a , y la
e x t r e m i d a d s u p e r i o r del uréter, q u e se c o m p r u e b a a c o d a d o a nivel de 1a u n i ó n uréteropiélica,
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y f i j a d o en esa p o s i c i ó n p o r adherencias f i r m e s . A ese nivel, el c o n d u c t o ureteral se presenta
d u r o , f i b r ó t i c o y n o t a b l e m e n t e d i s m i n u i d o de calibre ( f i g . 6 ) .
Resección de la u n i ó n u r é t e r o - p i é l i c a ( u n o s tres c e n t í m e t r o s del 1 / 3 s u p e r i o r del uréter,
y la p o r c i ó n c o r r e s p o n d i e n t e de la p e l v i s ) ( f i g u r a 7 ) .
Figura
6
Figura
7
S o b r e s o n d a ureteral, se efectúa u n a a n a s t o m o s i s u r é t e r o - p i é l i c a , t é r m i n o - t e r m i n a l ( f i g .
8 ) . E l e x t r e m o p r ó x i m a ! de aquélla a l c a n z a el tercio m e d i o del uréter, y el distal sale al
exterior.
, < • . , <
i
N e f r o s t o m í a con s o n d a de M a l e c o t , a través de la brecha q u e ha d e j a d o el t r o c a r de
aspiración (figura 9 ) .
D r e n a j e p e r i r r e n a l con l á m i n a de g o m a . Cierre p o r p l a n o s .
M)
M
i /
L
\
P
t
Figura
/
8
Estudio
histopatológico:
L a p o r c i ó n distal del uréter se presenta s e n s i b l e m e n t e n o r m a l
( f i g . 1 0 ) ; en la vecindad de la c o n j u n c i ó n u r é t e r o - p i é l i c a se estrecha, y b r u s c a m e n t e r e d u c e
su calibre, a p u n t o de q u e d a r su l u z c o m o u n a h e n d í j a . l i m i t a d a p o r u n a m u c o s a p r o v i s t a
de escasos festones ( f i g . 1 1 ) . E n ésta n o se o b s e r v a n alteraciones h i s t o l ó g i c a s s i g n i f i c a t i v a s ,
h e c h o q u e t a m b i é n o c u r r e en las restantes túnicas.
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Figura
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9
F i g u r a 10
( O b j . 4 0 m m . : oc. 1 0
x)
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La estrictura ureteral sólo alcanza a p r e s e n t a r algo m á s de u n m i l í m e t r o de a l t u r a , y
aparece m a c r o s c ó p i c a m e n t e c o m o si a este nivel el c o n d u c t o h u b i e r a s u f r i d o los efectos de u n a
l i g a d u r a p r a c t i c a d a con u n a delgada h e b r a de h i l o . ( P r o f . D r . L u i s F e r r a r i s ) .
.
- v
Figura
1 1
( O b j . 4 0 m m . : oc.
Figura
1 2
10 x )
Figura
13
Post-operatono:
Sin i n c o n v e n i e n t e s . B u e n o s f u n c i o n a m i e n t o de la n e f r o s t o m í a ; diuresis
de 2 . 5 0 0 a 3 . 0 0 0 cc. d i a r i o s .
A los 10 días, se inyecta p o r la s o n d a ureteral 2 0 cc. de l í q u i d o o p a c o a los r a y o s X ,
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Desde q u e se retiró la s o n d a ureteral, el
d a n t e s . E l l o n o o b s t a n t e , u n a semana después, se
de p o l i e t i l e n o , calibre 8. C o m p r o b a d a su b u e n a
se retira el t u b o de la n e f r o s t o m í a , c e r r a n d o la h
Figura
paciente tiene micciones e s p o n t á n e a s y a b u n coloca p o r via endoscópica u n a s o n d a u r e t e r a l
posición ( f i g . 1 4 ) , y b u e n f u n c i o n a m i e n t o ,
rida de la m i s m a en p o c o t i e m p o .
14
La s o n d a ureteral f u é m a n t e n i d a d u r a n t e 2 0 días, retirándosela p o r haberse o b s t r u i d o .
C o m o el paciente se siente bien, su diuresis es a b u n d a n t e , y sus micciones s o n fáciles, es
d a d o de alta en estas condiciones, p e r o s i e m p r e b a j o n u e s t r o c o n t r o l .
CONSIDERACIONES
Conceptuamos, de interés este caso por tratarse de u n a u r o p a t í a compleja,
p a r t i c u l a r m e n t e grave y de difícil solución terapéutica.
Desde el p u n t o de vista clínico lo l l a m a t i v o y ostensible era la g r a n masa
t u m o r a l izquierda.
E l l a b o r a t o r i o puso de m a n i f i e s t o los elementos que evidenciaban u n a
marcada insuficiencia renal.
El estudio radiológico d e m o s t r ó la exclusión f u n c i o n a l del r i ñ o n derecho,
de caracteres a n a t ó m i c o s imprecisos, pero sin d u d a s p r o f u n d a m e n t e alterados,.
E n el l a d o izquierdo, el u r o g r a m a tardío, c o m b i n a d o con el enfisema perirrenal,
a u n q u e poco claro, h i z o suponer la existencia de u n a u r o n e f r o s i s gigante.
Es relativamente c o m ú n observar, en casos de uronefrosis p o r obstrucción urétero-piélíca, la i m p o s i b i l i d a d de hacer progresar el catéter hasta la
pelvis renal e inyectar el m e d i o de contraste >en la m i s m a . Ello, u n a s veces,
por u n mecanismo v a l v u l a r ; otras, p o r la intensidad o g r a d o a v a n z a d o del
obstáculo a n a t ó m i c o .
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REVISTA ARGENTINA *DE UROLOGÍA
' Los caracteres anátomo-funcionales deí riñon derecho, lo presentan como
urt ríñón hipoplásico. Esta anomalía del desarrollo, en sus .distintas variedades, ha sido objeto de numerosos estudios, desde los clásicos de Arnold, Rayer y Teyssedre, hasta los modernos de Gutiérrez, Murray, Goldríng, Campbell y otros, que han permitido un conocimiento preciso de la misma.
La hipoplasia renal, asiento frecuente de alteraciones o procesos patológicos, suele plantear problemas diversos de =orden terapéutico, que están generalmente condicionados al estado del riñon opuesto. JEn el caso presente, la
exclusión funcional del riñon derecho evidencia: la profunda alteración anatómica del mismo, y le confiere
la uropatía izquierda la jerarquía que
tienen los procesos patológicos en los ríñones solitarios.
Considerado de esa manera, nuestro caso debía ser tratado como lo_ exige
una gran uronefrosis en un riñon único congénito. De la posibilidad de una
solución quirúrgica conservadora, dependía pues la vida del paciente.
Si bien se pudo realizar una táctica operatoiiar que significó un alivio para
el tremendo problema urológico del enfermo, nos apresuramos a reconocer
que estamos muy lejos de haberlo resuelto completamente. Por ello es que
somos pesimistas sobre su futuro.
Por ahora se ha dispuesto el control cuidadoso del enfermo, vigilando
de cerca el comportamiento de su riñon uronefrótico, para determinar la oportunidad de cateterismos ureterales dilatadores er instiladores, curas antibióticas,
a la no improbable necesidad de una nefrostomía definitiva.
En el caso de conseguirse una estabilización y mejoría apreciable en el
estado anátomo-funcional del ríñón izquierdo, será conveniente una lumbotomía exploradora derecha, único medio que permitirá alcanzar un efectivo conocimiento del estado anatómico del riñon de ese lado, y adoptar la adecuada
medida terapéutica.
R E S U M E N
I
Presentamos una observación de uropatía grave: riñon derecho excluido,
probablemente hipoplásico, y gran uronefrosis izquierda.
Sus caracteres clínicos han obligado adoptar una táctica quirúrgica similar a las que se emplean en los casos de uronefrosis de ríñones solitarios.
El aparente buen resultado inmediato, si bien ha significado un alivio
en su tremendo problema urológico, no despeja su pronóstico sombrío.
S
U
M M
A R
Y
T h e author presents a case of severe uropathy: rigth functionless, pro- •
bably hypoplasic, kidney, and large left hydronephrosis.
Its clinical characteristícs indicated to follow a similar surgical approach
as that used. in casés of congenital solítary hydronephrotic kidney: pyeloureteroplasty.
T h e operation gives ínmediate relief tó this serious urological problem,
but does not elimínate its gloomy prognosis,
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B I B L I O G R A F I A
Zamboni
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