P o r el D o c t o r LEONIDAS SOBRE UN URETERAL R E B A U D I CALCULO GIGANTE D ado que los datos de interés para sentar la discusión están todos dados por la historia clínica, paso, para abreviar a dar lectura a la misma y séame permitdo antes de comenzar ésta el lamentar que mi enfermo se negara a algunos exámenes como ser la píelografía ascendente, el examen funcional preoperatorio del riñon enfermo y la nueva pielografía descendente después de curado, restando de esta manera muchas comprobaciones interesantes. HISTORIA N. N. CLÍNICA. ingresa el 2 4 de abril de 1 9 3 5 a la sala II del H o s p i t a l T e o d o r o varez, o c u p a n d o la cama N v 7, edad 31 años, casado, colono, de Al- nacionalidad rusa. Antecedentes viva y sana, hereditarios. P a d r e fallecido de cáncer d? e s t ó m a g o . Madre 10 h e r m a n o s v i v o s y sanos. Antecedentes personales. — S a r a m p i ó n en la infancia, hace 4 a ñ o s a padecer de dolores en el f l a n c o derecho, esos dolores n o t e n í a n comenzó ninguna irra- diación, eran en f o r m a de p u n t a d a s , n o g u a r d a b a n relación con las comidas, eran a c o m p a ñ a d o s de s í n t o m a s en la esfera g a s t r o i n t e s t i n a l ni en el sistema no uri- nario, el análisis de o r i n a h e c h o en ese t i e m p o f u é n e g a t i v o . N o f u é r a d i o g r a f i a d o . El médico que lo a t e n d í a d i a g n o s t i c ó colelitiasis, p o r esta causa f u é a t e n d i d o con inyecciones subcutáneas, i g n o r a n d o el pacients la n a t u r a l e z a de las misma-j. E s de n o t a r que d u r a n t e y después de estos s í n t o m a s el e n f e r m o n o t u v o icteri- cia ni c h u c h o s de f r í o . Enfermedad actual. — Hace tres meses c o m i e n z a su e n f e r m e d a d actual con u n d o l o r en la región renal derecha, d o l o r q u e se corría a la fosa ilíaca del m i s m o lado, n o f u é éste a c o m p a ñ a d o de fiebre ni de c h u c h o s de f r í o , ni de v ó m i t o s , ni de c o n s t i p a c i ó n y en c a m b i o el e n f e r m o n o t a q u e o r i n a sangre, s í n t o m a q u e d u r a diez días. L a o r i n a era i g u a l m e n t e r o j a desde el p r i n c i p i o hasta el final de las micciones. N o h u b o ni disuria ni p o l a q u i u r í a , es de n o t a r q u e el e n f e r m o n o t o m ó n i n g u n a medicación q u e p u d i e r a c o n f u n d i r el color de la orina con la sangre. R e v i s t a ^rgentina 'de — lía 108 C o n reposo en cama y u n o s sellos calmantes el e n f e r m o m e j o r a v i n i e n d o a B u e n o s Aires, d o n d e hace unas r a d i o g r a f í a s en el I n s t i t u t o de R a d i o l o g í a y Fi- sioterapia M u n i c i p a l , constatándose la presencia de u n e n o r m e cálculo en la parte i n f e r i o r del uréter derecho, cuya s o m b r a ovalada de bordes netos se proyecta so- bre el reborde derecho del sacro y a nivel de la tercera vértebra sacra. La s o m b r a c o m o decía es ligeramente ovalada y su eje m a y o r está d i r i g i d o de arriba hacia a b a j o y de a f u e r a hacia a d e n t r o , lo que hace s u p o n e r que el cálculo se encuentra p o r d e b a j o de la p o r c i ó n ilíaca. En >>. las r a d i o g r a f í a s enviadas n o es posible apreciar las s o m b r a s renales y en estas condiciones el e n f e r m o ingresa al Servicio con el siguiente estado actual. Figura N 9 Estado actual. — Hombre m a l estado de conservación, del s e g u n d o t o n o Abdomen: 1. bien c o n s t i t u i d o , corazón y pulmones anisocoria marcada, dientes en normales, ligero reforzamiento aórtico. hígado y bazo normales. R i ñ o n derecho se palpa R i ñ o n i z q u i e r d o grande, se palpa fácilmente. P u n t o s c o s t o l u m b a r , no doloroso. costovertebral y subcostal piélico derecho e i z q u i e r d o n o d o l o r o s o . P u n t o ureteral derecho do- loroso, n o se p a l p a n cálculos. P u n t o ureteral i z q u i e r d o n o d o l o r o s o . P u n t o ure- teral i n f e r i o r i z q u i e r d o y derecho Próstata normal. Testículos Sistema nervioso rianos, normales. normal. indoloro. normales. Ligera hipereflexia rotuliana. Reflejos cremaste- C i s t o s c o p í a : V e j i g a de 3 0 0 c m 3 . de capacidad, cuello vesical, n o r m a l . M e a t o ureteral i z q u i e r d o n o r m a l , eyaculaciones, n o r m a l e s de o r i n a clara, región del .meat o ureteral derecho, congestionada, no se observan eyaculaciones p o r el m e a t o . Cromocistoscopia, con i n d i g o c a r m í n (cístocrom), lado i z q u i e r d o eyacula a los 4 m i n u t o s , del derecho n o eyacula n o observándose la eliminación rante ni a u n después de los 3 0 Análisis de o r i n a : turbia; minutos. densidad 1025; F i g u r a N- n o contiene; latos de calcio indican exceso; de colo- abundantes acida; albúmina glucosa, 2. hematíes y leucocitos g r a n u l o s o s ; ( H o s p i t a l T e o d o r o Alvarez, 2 6 de abril de D o s a j e de úrea en s a n g r e : 0 . 2 5 x 1000 R. Wassermann: P o s i t i v a débil (H—b — - — ^ 0.30; oxa- 1935). ( H . T . A l v a r e z , 3 0 abril 1935). ( H . T . A l v a r e z , 3 de m a y o 1935). Tensión arterial: máxima 13.5, mínima 7 (Pachón). E n la r a d i o g r a f í a simple sacada en este H o s p i t a l se n o t a la s o m b r a calculosa m u y p o r encima de la vez a n t e r i o r en que se la observaba a nivel de la tercera vértebra sacra. P i e l o g r a f í a descendente con uroseselectan B. e n d o v e n o s a : primera radiogra- fía a los 5 m i n u t o s , en una placa a m b o s ríñones, uréteres y v e j i g a ; c o m i e n z o de eliminación del r i ñ o n izquierdo. Segunda r a d i o g r a f í a a los 15 m i n u t o s . Región ilíaca derecha, n o se observa eliminación de r i ñ o n derecho, se observa el cálculo. 1 10 Tercera riñon radiografía, derecho, ambos se observa riñones, la s o m b r a uréteres y calculosa, vejiga, riñon no hay eliminación izquierdo buena del elimina- ción. En todas las r a d i o g r a f í a s se c o m p r u e b a la presencia del cálculo y la falta de eliminación del r i ñ o n derecho, y buena eliminación del r i ñ o n i z q u i e r d o , el q u e aparece algo b a j o y a u m e n t a d o de t a m a ñ o . Cálices, pelvis y uréteres, n o se pueden observar d e f o r m a c i ó n de las papilas. El r i ñ o n es a u n q u e de t a m a ñ o , de f o r m a Llama normales, aumentado normal. la atención, el gran cálculo colocado en el uréter Figura N9 derecho, primero 3 p o r su t a m a ñ o y s e g u n d o , p o r q u e a pesar de n o haber c a m b i a d o la incidencia de los rayos se lo encuentra desplazado, lo cual demuestra que el d e s p l a z a m i e n t o es real, necesitándose p o r tal m o t i v o la presencia de un megaureter. El e n f e r m o se niega a u n a pielografía ascendente y a u n e x a m e n a la f e n o l s u l f o n e f t a l e í n a p o r separado de a m b o s riñones, y en estas funcional condiciones es o p e r a d o . Anestesia general con éter, operador Dr, Rebaudi, ayudante Dr. Miguel Sussini. Incisión i n g u i n a l derecha, se descubre u n megaureter de u n t a m a ñ o y o r al del intestino delgado, se reconoce el cálculo q u e estaba colocado ma- ligera- m e n t e p o r encima de la p o r c i ó n y u x t a m u r a l . Se lo atrae con facilidad hacia arriba, se secciona el uréter d a n d o salida a u n a gran c a n t i d a d de orina, se extrae el cálculo ^ ^ e v i s t a ^rgeniina de 111 con facilidad. N o una sonda N e l a t o n hay estrechez a l g u n a . Se coloca dirigida hacia el r i ñ o n un d r e n a j e endoureteral y f i j a d a a la pared con ureteral y a la piel del a b d o m e n . Post-operatono. — A las 4 8 h o r a s el d r e n a j e se tapa y se debe recurrir a u n t u b o de g o m a que evacúa siempre gran cantidad de orina d u r a n t e las 2 4 h o r a s (35 0 gramos). La herida cura r á p i d a m e n t e q u e d a n d o la f í s t u l a que persiste d u r a n t e mucho t i e m p o . E n estas condiciones consigo convencer a mi e n f e r m o , de la necesidad de Figura M* 4 . o t r a cistoscopía y del cateterismo del uréter derecho, c o m o un medio de curar su f í s t u l a . Se i n t e n t a cateterizar el uréter derecho del cual se ve eliminar c o m o p e q u e ñ o fideo m u y f i n o de pus, n o consiguiendo n u e s t r o o b j e t o . Esta se repite varias veces con idéntico un operación resultado. D u r a n t e este t i e m p o la fístula a b d o m i n a l se o b s t r u y e a veces t e n i e n d o que abrirla n u e v a m e n t e para dar salida a g r a n c a n t i d a d de o r i n a p u r u l e n t a y es d u rante una de estas retenciones que traían fiebre al e n f e r m o que practico u n a nueva cistoscopía y consigo ver la primera eyaculacíón de o r i n a p o r el uréter derecho y con g r a n a s o m b r o m í o descubro u n a gran dilatación a m p u l i f o r m e del e x t r e m o 1 12 = ureteral derecho y en la m i s m a sesión se practica la electrocoagulación de la bolsa en f o r m a lineal y desde este m o m e n t o la fístula urinaria ccde r á p i d a m e n t e hasta, curarse c o m p l e t a m e n t e , siendo d a d o de alta el paciente. El e n f e r m o se niega a u n n u e v o examen de uroselectan He a q u í lo siguiente: l'-' — U n cálculo gigante de la e x t r e m i d a d del cálculo B. i n f e r i o r de! uréter 2" — Desplazamiento comprobado 3" — La presencia de un 4" D i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m c del e x t r e m o ureteral derecho. radiográficamente. megaureter. derecho. D i f í c i l sería c a t a l o g a r p o r o r d e n c r o n o l ó g i c o las diferentes lesiones de que padece este e n f e r m o . ¿ C u á l h a b r á sido en realidad la p r i m e r a , productora de las otrasf Se me h a o c u r r i d o pensar que la p r i m e r a afección h a sido la d i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m e del e x t e r m o ureteral p o r estrechez del meato, p r o d u c i e n d o ésta un r e t a r d o en la eliminación de la o r i n a , la infección de la m i s m a en f o r m a crónica y de la pared ureteral con su t r a n s f o r m a c i ó n en f i b r a s elásticas de sus m ú s c u l o s a lo cual siguió la d i l a t a c i ó n . L a m i s m a infección p r o v o c a r í a la precipitación de las sales sobre un núcleo m i c r o b i a n o o m u c o s o y aparece entonces cálculo que l e n t a m e n t e y f a v o r e c i d o p o r las circunstancias va mando mayor el to- tamaño. L o s m o v i m i e n t o s del cálculo, son favorecidos p o r la presencia del m e g a u r e t e r . Se t r a t a de u n e n f e r m o con u n a reacción W a s s e r m a n n positiva débil y u n a a n i s o c c r i a . ¿Será la sífilis hereditaria, ya q u e niega toda infección, la causante inicial de t o d o esto? L o cierto es q u e en este caso la d i l a t a c i ó n a m p u l i f o r m e del ext r e m o ureteral causada p o r la estrechez del m e a t o r e t a r d ó la curación del e n f e r m o p r o d u c i é n d o s e f í s t u l a , consecuencia del r e t a r d o en la elim i n a c i ó n de la o r i n a p o r el orificio n a t u r a l . ¿Se p o d r í a concluir de esto la necesidad de operar t o d a dilatación ureteral observada?