Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama Enviar formulario completado por correo, fax o correo electrónico : 101 Sivley Road, Huntsville, Alabama 35801 Fax: (256) 265-4442 | email: support@nahie.org Solicitud de exclusión del Intercambio de Información de Salud / Revocación de la exclusión Nombre completo: ___________________________________________________________________________________ Fecha de nacimiento:_________________________________________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________________________________________________ Ciudad/Estado/Código postal: _________________________________________________________________________ Núm. de teléfono:_____________________________________ Correo electrónico (e-mail): ______________________ Nota – Se requiere toda la información para la identificación correcta. Si no tiene un núm. de teléfono o dirección de correo electrónico, por favor anote “N/A”. Su profesional de salud mantiene expedientes de pacientes en un sistema informático al que algunas veces se hace referencia como el Registro Médico Electrónico (Electronic Medical Record – EMR) o el Registro de Salud Electrónico (Electronic Health Record - EHR). Es posible para los profesionales de salud y los hospitales compartir porciones de estos expedientes electrónicos entre ellos. Ciertos profesionales de salud en el norte de Alabama han comenzado a trabajar juntos para implementar esta capacidad a través del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (North Alabama Health Information Exchange - NAHIE). Por medio de este intercambio, los profesionales de salud participantes pueden ofrecerle a usted una mejor atención al compartir información como los medicamentos que usted está tomando, sus alergias, los problemas médicos que usted tiene y más. Para el beneficio de su salud, especialmente en casos de emergencias médicas, le urgimos participar en el Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama. Por el presente declaro y acepto lo que se indica a continuación: – DESEO que se me EXCLUYA del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (North Alabama Health Information Exchange - NAHIE). Esto incluye pero no se limita a sus vacunas, medicamentos, alergias y resultados de análisis de laboratorio. El acceso a esta información puede ayudarlo a usted en caso de que necesite tratamiento de emergencia; – COMPRENDO que los profesionales de salud que me brindaron servicios y originalmente generaron información acerca de mi persona continuarán teniendo acceso a mi información, pero solamente en el expediente médico que ellos crearon para mí, u obteniéndola por métodos establecidos previamente; – COMPRENDO que esta exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama hará que el NAHIE no pueda poner mi información de salud a la disposición de otros Intercambios de Información de Salud relacionados, incluso en el caso de una emergencia médica; – COMPRENDO que esta exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama NO cubre ni hará que se me excluya de cualquier otro Intercambio de Información de Salud. COMPRENDO que si deseo que se me excluya de otro Intercambio de Información de Salud, yo soy responsable de hablar con mi profesional de salud que está participando en otro u otros Intercambios de Salud acerca de cómo hacer eso; – Mi selección de exclusión del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama permanecerá en vigor a menos que/hasta que yo la modifique ya sea por escrito (presentando una Cancelación de la exclusión previa del Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama) o a través del portal del paciente del NAHIE en Internet (NAHIE.org); – He tenido la oportunidad de que se contesten todas mis preguntas acerca de esta “Exclusión del Intercambio de Información de Salud”; – Toda información que se haya divulgado antes de que yo presente esta solicitud de exclusión del Intercambio de Información de Salud no podrá solicitarse de vuelta y permanecerá con mi profesional de salud, quien podrá haber tenido acceso a dicha información antes de que esta exclusión entrara en vigor; –Esta solicitud puede tomar hasta 5 días laborales para entrar en vigor. Seleccione una de las siguientes opciones: __ Deseo que se me excluya de la participación en el Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (NAHIE) __ Deseo revocar una solicitud de exclusión previa y que se me vuelva a incluir como participante en el Intercambio de Información de Salud del Norte de Alabama (NAHIE) Firma: _________________________________________________________________________ Fecha:_______________ Si es el representante legal, indique su autoridad: ________________________________________________________ El formulario de Exclusión del Intercambio de Información de Salud completado debe dirigirse al Funcionario de Privacidad de NAHIE (NAHIE Privacy Officer) y puede enviarse a NAHIE de cualquiera de las siguientes maneras por correo, fax a o correo electrónico: