authorization to release protected health info, Mercy, HIPAA

Autorización para el uso, revelación o divulgación de información de salud
Nombre del paciente: _________________________________________________ # de Seguro Social:__________
Número de teléfono: ____________________
1.
Fecha de nacimiento: ______________________________
Por la presente autorizo a ____________________ para que use, revele o divulgue la información de salud protegida sobre el
paciente cuyo nombre aparece más arriba: (incluye la fechas que se indican más abajo)
‰ antecedentes y reconocimiento físico
‰ reporte de procedimiento quirúrgico
‰ resumen para dada de alta
‰ reporte de patología
‰ resultados de pruebas de laboratorio
‰ reportes de radiografías
‰ notas de progreso
‰ órdenes del médico
‰ reporte de consultas de (nombres de los médicos): ___________________________________________
‰ expediente completo (pero a excepción de los expedientes de psicoterapia, de haberlos)
‰ expedientes de psicoterapia
ˆ otro (especifique lo que debe usarse, revelarse o divulgarse): ___________________________________
____________________________________________________________________________________
Tratamiento de (fecha) __________________ a (fecha) ___________________
O todos los registros y expedientes ˆ
2.
Comprendo que la información que se revelará o divulgará puede incluir información relacionada con enfermedades
transmitidas sexualmente, el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) o el virus de la inmunodeficiencia humana
(VIH). También puede incluir información sobre servicios relacionados con la conducta y la salud mental y con pruebas o
tratamiento para el abuso del alcohol o drogas.
3.
Autorizo la divulgación y revelación de la información antes indicada al individuo u organización que se indica a
continuación:
Nombre: ____________________________________________________________________________
Dirección: _____________________________Ciudad_____________Estado______Código postal________
Para los fines de: ___________________________________________________________
4.
Comprendo que tengo el derecho de cancelar esta autorización en cualquier momento, por escrito, presentando mi
cancelación escrita al administrador, Administración de Información de Salud, u otro representante designado, en la entidad
especificada. Comprendo que una cancelación no se aplicará a información que ya se ha divulgado o revelado bajo los
términos de esta autorización. Comprendo que la cancelación no se aplicará a mi compañía de seguros cuando la ley dé a mi
aseguradora el derecho de aceptar una reclamación bajo los términos de mi póliza de seguro.
5.
A menos que yo la cancele antes, esta autorización caducará en la fecha, condición u evento que se indica a continuación:
_______________________________________________________. Si no especifico una fecha, condición u evento de
caducidad (vencimiento), esta autorización caducará en seis meses contados a partir de la fecha que aparece al final.
6.
Comprendo que la autorización para la divulgación de esta información de salud es voluntaria. Puedo negarme a firmar esta
autorización. No es necesario que firme este formulario para obtener tratamiento. Sin embargo, la información no se
revelará o divulgará al individuo u organización que se mencionó anteriormente sin mi firma. Comprendo que podré
examinar o copiar la información que se usará o divulgará, según lo indiquen las reglas del gobierno federal, las que se
encuentran en la sección 164.524 del Código de Regulaciones Federales de los Estados Unidos de América. Comprendo que
toda divulgación de información conlleva la posibilidad de una nueva divulgación no autorizada y la información podría no
estar protegida por las reglas federales de confidencialidad. Si tengo preguntas sobre la divulgación de información de salud,
podré comunicarme con el Funcionario de Privacidad de Mercy Health Partners llamando al 981-6280.
_____________________________________________________________________________________________
Firma del paciente o del representante legal
Fecha
Si el representante legal ha firmado, relación con el paciente ____________________________________________
Usted deberá recibir una copia de esta autorización firmada para que se quede con ella para sus archivos.
Form 20391R Rev 3/14/07 E
07-0537_tr00sp_HIPAA_MHP20391_AuthorizationROIRwbarcodeinternetcopy2.doc