PLANILLA DE PAGO DE COTIZACIONES VOLUNTARIAS, DEPOSITOS CONVENIDOS Y APORTES DE INDEMNIZACIÓN DECLARADOS FONDOS DE PENSIONES (SOLO PARA TRABAJADORES DEPENDIENTES) FOLIO CAJERO N° SERIE DECLARACION SECCION I - IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR 1 2 RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES 3 COD. ACTIVIDAD ECONOMICA RUT EMPLEADOR 4 5 DIRECCION: CALLE, NUMERO, DEPTO/OFICINA/LOCAL COMUNA CIUDAD REGION 6 TELEFONO 7 REPRESENTANTE LEGAL: APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES 8 RUT REPRESENTANTE LEGAL CAMBIO EN EL REPRESENTANTE LEGAL FONDOS DE PENSIONES SECCION I I - DETALLE DE COTIZACIONES, DEPOSITOS Y APORTES CUENTA DE INDEMNIZACION N° REMUNERACION IMPONIBLE $ IDENTIFICACION DEL AFILIADO SEC 1 R.U.T o C.I.(con dígito verificador) 2 APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES 3 COTIZACION VOLUNTARIA $ 4 DEPOSITO CONVENIDO $ 5 REMUNERACION IMPONIBLE $ 6 REGIMEN PREVISIONAL 7 TASA PACTADA 8 APORTE INDEMNIZACION $ 9 10 PERIODOS ANTERIORES A LA FECHA DEL PACTO N° PERIODOS DESDE HASTA Día/Mes/Año 11 12 Día/Mes/Año 13 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 NOTA: Si el número de trabajadores es mayor de 10 adjunte las hojas de detalle necesarias. 01 : Antiguo Régimen 02 : Nuevo Régimen TOTAL PAGINA SECCION III - RESUMEN DE COTIZACIONES, DEPOSITOS Y APORTES SECCION IV - ANTECEDENTES GENERALES SUBSECCION III .1. FONDOS DE PENSIONES DETALLE TIPO DE INGRESO IMPONIBLE Código COTIZACION VOLUNTARIA Valores $ (sin decimales) REMUNERACIONES DEL MES GRATIFICACIONES DIA MES AÑO DIA MES AÑO FECHA DECLARACION DIA MES AÑO FECHA DE PAGO DIA MES AÑO 01 DESDE DEPOSITO CONVENIDO 02 APORTE INDEMNIZACION 03 SUBSECCION III .2. A.F.P. SUBTOTAL A PAGAR FONDOS 04 DETALLE + REAJUSTE FONDOS DE PENSIONES 05 + RECARGO 20% INTERESES 56 + INTERESES FONDOS DE PENSIONES 06 + COSTAS DE COBRANZAS 57 TOTAL A PAGAR FONDOS DE PENSIONES 10 TOTAL A PAGAR A.F.P. 60 MES AÑO PERIODO Código N° AFILIADOS INFORMADOS HASTA Valores $ (sin decimales) TOTAL REMUNERACIONES O GRATIFICACIONES N° HOJAS ANEXAS SECCION V - ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO FONDOS DE PENSIONES EFECTIVO GIRAR CHEQUE A.F.P CHEQUE BANCO PLAZA NOMINATIVO A :FONDO DE PENSIONES CUPRUM ADVERTENCIA: LA PRESENCIA DE UN TIMBRE DE CAJA INDICA QUE ESTA PLANILLA HA SIDO DECLARADA Y NO PAGADA LA PRESENCIA DE DOS TIMBRES DE CAJA INDICA QUE ESTA PLANILLA HA SIDO PAGADA Pago de DNP CHEQUE N° EFECTIVO GIRAR CHEQUE DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON EXPRESION FIEL DE LA REALIDAD CHEQUE CHEQUE N° BANCO PLAZA NOMINATIVO A : A.F.P. CUPRUM S.A. V°B° Recepción y Cálculo Firma del Empleador o Representante Legal TIMBRE DE DECLARACION V°B° Y TIMBRE CAJERO PL_Vol_Ind_Dep_Con