Formulario para Originar un Débito (ACH)* OAS Staff Federal Credit Union 1889 F Street, NW y Washington, DC 20006 Tel: 202-458-3834 y Fax: 202-458-3838 CUENTA DE LA COOPERATIVA DE DONDE LOS FONDOS SERAN DEBITADOS Nombre del Socio Número de Cuenta Tipo de Cuenta Ahorros Cantidad Corriente $ INSTITUCION FINANCIERA DONDE SERAN ENVIADOS LOS FONDOS Nombre de la Institución Financiera Número Identificador ABA Nombre del Titular de la Cuenta Número de Cuenta Tipo de Cuenta Ahorros Fecha de la Transacción Si cae en fin de semana o feriado, enviar Antes Después Frecuencia Corriente Una sola vez Dos veces por semana Mensual ACUERDO & FIRMA DEL SOCIO Al firmar este formulario, yo autorizo a la Cooperativa a deducir de mi cuenta y acreditar a la cuenta de la institución financiera aquí mencionada, el monto establecido en la casilla de “Cantidad”. También entiendo y acepto que esta transferencia tendrá un costo de $2.00 por una transacción, y $5.00 por transacciones recurrentes. Cualquier solicitud recibida después de la 1:00 PM será procesada hasta el próximo día hábil y el dinero será acreditado en la cuenta dos días hábiles después de ser procesada. Yo entiendo que la Cooperativa tiene el derecho de revocar esta autorización en cualquier momento. Yo certifico que toda la información incluida en esta forma es correcta y completa. Firma Fecha PARA USO INTERNO Fecha de Recibo: Verificado por: Fecha de proceso: Aprobado por: *Complete este formulario si desea realizar una transferencia de fondos desde su cuenta de la Cooperativa a otra institución financiera a través del método de ACH o cámara de compensación automatizada. Este método NO es un giro electrónico (wire transfer). Para este tipo de transferencia, por favor complete el formulario llamado “Transferencias Electrónicas”