SOLICITUD DE SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL ASESORES LABORALES, FISCALES Y CONTABLES SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE RESPONSABILITAT CIVIL PROFESSIONAL ASESSORS LABORALS, FISCALS I COMPTABLES AP P LI CATI ON FOR P ROFESSI ON AL LI ABI LI TY IN SURAN CE 1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Telèfon: Fax: Phone: E-mail: Web: www. 3. ESTUDIOS PROFESIONALES (persona física) /ESTUDIS PROFESSIONALS (persona física) / P R OFESSI ON AL EDUCATION Titulación Académica: Titulació Acadèmica: Academic Degree Otros cursos de especialización Altres cursos d’especialització Other specialization courses Centros docentes: Centres docents Teaching Institution Año de terminación: Any de finalització End of academic year ¿En qué Colegio Profesional o Asociación está inscrito? En quin Col·legi Professional o Associació està inscrit? What is the Professional Association you are registered in? 4. ACTIVIDAD PROFESIONAL / ACTIVITAT PROFESSIONAL / P ROFESSI ON AL ACTI VI TY Descripción detallada de las actividades desarrolladas: Descripció detallada de les activitats desenvolupades: Detailed description of different activities Año de comienzo de la actividad: Any de començament de l’activitat: Year when the activity began: Campo de especialización y experiencia en el sector: Camp d’especialització i experiència en el sector Area of specialization and experience in the sector ¿Realiza alguna prestación de servicios en algún campo fuera de su especialidad? SI Realitza alguna prestació de serveis en algun camp fora de la seva especialitat? Do you provide other services in any area outside of your specialty? En caso afirmativo, especificar: En cas afirmatiu, especificar If this is the case, specify Realiza estos trabajos: Realitza aquests treballs: Do you do these jobs… Directamente Directament Directly Por medio de personas ajenas Per mitjà de persones alienes Through other people Importe de los honorarios que percibe anualmente por esos servicios: Import dels honoraris que percep anualment en aquests serveis: Amount of fees your annually receive for these services En caso afirmativo, especifique cuál. En cas afirmatiu, especifiqui quin If this is the case, specify which one ¿Posee algún certificado de control de calidad ISO o similar? Posseeix algun certificat de control de la qualitat ISO O similar? Do you have any certificate of quality control (ISO or similar)? En caso afirmativo, especifique cuál. En cas afirmatiu, especifiqui quin If this is the case, specify SI NO NO 5. DESGLOSE DEL PERSONAL / DETALL DEL PERSONAL / BR EAKDOW N OF EM P LOYEES Número total de empleados en plantilla Nombre total d’empleats en la plantilla N um ber of em ployees 1 Socios: Socis: Member 2 Personal especializado / Titulados Personal especialitzat / Titulat Specialized staff / Graduate 3 Personal temporal: Personal Temporal Temporary staff 4 Resto de personal (especificar): Resta de personal (especificar) Rest of staff (specify) TOTAL Desglose datos Socios/Gerentes/Directivos/Titulados: Detalli dades de Socis / Gerents / Directius / Titulats: Breakdown of members/ Managers / Executive / Graduate: Nombre y apellidos Especialidad Titulación Cargo N am e and Surnam e Speciality Degree Post Nom i Cognoms Especialitat Titulació Càrrec Salarios brutos pagados: Salaris bruts pagats: Paied Salary ¿Comparte la oficina con otros? Comparteix oficina amb altres? SI NO Do you share the office? ¿En qué porcentaje? % En quin percentatge? What is the percentage? 6. ASPECTOS ECONÓMICOS/ ASPECTES ECONÒMICS / ECON OMI C ASPECTS: Distribución por campos de especialización o sectores de actividad: Distribució per Camps d’especialització o sectors d’activitat: Distribution per specialization area or activity sector: Volumen de facturación anual: Volum de facturación anual Volum e of Annual Turnover Asesoría laboral: Assessoria Laboral: Labour Consultancy Asesoría fiscal: Assessoria fiscal Tax Consultancy Ejercicio anterior Exercici anterior Previous Year Estimación ejercicio en curso Estimació exercici en curs Current year estim ate Estimación del próximo ejercicio Estimació pròxim exercici N ext year estim ate Asesoría contable: Assessoria comptable Accounting Consultancy Facturación Total: Facturació Total: Total Turnover: 7. CLIENTES / CLIENTS / CUSTOM ERS ¿Trabaja mayoritariamente para alguna persona o entidad? Treballa majoritàriament per alguna persona o entitat? SI / YES NO Do you work mainly for any person or institution? En caso afirmativo, indicar razón social y % sobre el total de la actividad: En cas afirmatiu, indicar raó social i % sobre el total de l’activitat If this is the case, indicate Registered Name and % over the total activity Ejercicio anterior Exercici anterior Estimación ejercicio en curso Estimació exercici en curs Previous Year Facturación importantes: clientes Current Year Estimación del próximo año Estimació pròxim any N ext year estim ate más Facturació clients més importants: Turnover of main customers Facturación media por cliente: Facturació mitja per client: Average turnover per customer ¿Es miembro del Consejo de Administración, socio o accionista de las empresas a las que presta sus servicios, aunque sea ocasionalmente? SI NO És membre del Consell d’Administració, soci o accionista de les empreses a les que dóna els seus serveis, encara que sigui ocasionalment? Are you member of Board of Directors, member or stockholder of any enterprises you give your services to, even occasionally? Efectúa peritaciones, auditorías o informes? Realitza peritacions, auditories o informes? Do you survey, audit or report? En caso afirmativo, indicar: En cas afirmatiu, indicar If this is the case, indicate Administración Administració Administration Judiciales Judicials Judicial De carácter privado De caire privat Private SI NO 8 AUDITORIAS / AUDITORIES / AUDI T ¿Ha sido la empresa alguna vez auditada, expedientada o investigada por algún organismo o asociación reguladora? SI NO Ha estat l’empresa alguna vegada auditada, expedientada o investigada per algun organisme o associació reguladora? Have you ever been audited, taken disciplinary actions or investigated by any regulatory organization or association? En caso afirmativo, detallar: En cas afirmatiu, detallar If this is the case, indicate Detalle el nombre de sus auditores externos: Detalli el nom dels seus auditors externs: Detail the name of your external auditor ¿Están todas las operaciones auditadas? Estan totes les operacions auditades? Are all transactions audited? SI/ YES NO ¿Existen recomendaciones en el informe de Auditoría? Existeixen recomanacions en el informe d’Auditoria? Are there recommendations in the Audit Report? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar detalles. En cas afirmatiu, indicar detalls If this is the case, indicate 9. ÁMBITO GEOGRÁFICO / ÀMBIT GEOGRÀFIC / GEOGR AP HI CAL SCOP E: ¿Realiza trabajos fuera de la Unión Europea? Realitza treballs fora de la Unió Europea? Do you do jobs outside European Union? SI / YES En caso afirmativo, ¿Realiza trabajos en Estados Unidos /Canadá? En cas afirmatiu, Realitza treballs en Estats Units / Canadà? NO SI/ YES NO If this is the case, do you do jobs in USA / Canada? Especificar otros países: Especificar altres països Specify other countries Facturación: Facturació Turnover 8. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS / CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE ¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo? Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc? Have you ever had any previuous insurance to cover this risk? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar En cas afirmatiu, indicar If this is the case, please indicate: Período Cía. Aseguradora Límite asegurado Prima Neta Període Cia Asseguradora Límit Assegurat Prima Neta Period Insurance Co Lim it of Indem nity N et Prem ium Franquicia Franquícia Excess/ Deductible Fecha vencimiento Data de venciment Expiry Date En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad. En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year. ¿Tiene alguna póliza a título individual que cubra los mismos riesgos o similares, contratada a través de algún Colegio, Asociación o similar? SI NO Té alguna pòlissa a títol individual que cobreixi els mateixos riscs o similars, contractada a través d’algun col·legi, associació o similar? Do you have any individual insurance that covers the same risks or similar, which is contracted through an Association? En caso afirmativo, indicar: En cas afirmatiu, indicar: If this is the case, indicate Período Cía. Aseguradora Límite asegurado Prima Neta Període Cia Asseguradora Límit Assegurat Prima Neta Period Insurance Co Lim it of Indem nity N et Prem ium Franquicia Franquícia Excess/ Deductible Fecha vencimiento Data de venciment Expiry Date 11. CAPITALES ASEGURADOS:(Límite por siniestro y anualidad de seguro) ) / CAPITALS ASSEGURATS (Límit per sinistre i anualitat d’assegurança) / I N SUR ED SUM S (Lim it per Loss and insured annuity) Por favor, marque la suma asegurada deseada: Si us plau, marqui la suma assegurada desitjada Please, marl the insured wanted sum Capital Asegurado Opción elegida Coberturas Opción elegida Insured Sum Choice Option Covers Chosen Option Capital Assegurat 150.000.- € Opció escollida Cobertures Profesional Professional Professional 300.000.- € Explotación Explotació Third party 600.000.- € Patronal Patronal Employer’s 1.000.000.- € Opció Escollida 12. RECLAMACIONES ANTERIORES / RECLAMACIONS ANTERIORS ¿Ha sufrido en los últimos cinco años alguna reclamación profesional? Ha tingut en els últims cinc anys alguna reclamació professional? Have you had any profesional Claim in the last five years? SI/ YES NO En caso afirmativo, indicar: Fecha, causa, nombre del reclamante, así como el coste económico que tuvo, si lo conociese En cas afirmatiu, indicar: data, causa, nom del reclamant, així com el cost econòmic si el conegués. If this is the case, indicate: date, cause, name of claimant, and the cost if you know it. ¿Conoce algún supuesto o hecho realizado durante los últimos años por el que pudiera sufrir una posible reclamación? Coneix algun supòsit o fet realitzat durant els últims anys pel qual es pugui patir una possible reclamació? Dou you know any event or action done in the last years why you could have any possible claim? SI/ YES NO En caso afirmativo, detalle las circunstancias En cas afirmatiu, detalli les circumstàncies If this is the case, detail the circumstances ¿Ha sufrido alguna otra reclamación no profesional relacionada con su actividad? SI / YES Ha tingut alguna reclamació no professional relacionada amb la seva activitat? NO Have you ever received a non professional claim related to your activity? En caso afirmativo, indicar causa y reclamante: En cas afirmatiu, indicar causa i reclamant If this is the case, indicate cause and claimant 12. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza. El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança. El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa. The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract. The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the insurance contract or for the duration of the policy. Nombre del Solicitante/Tomador: Nom del Sol·licitant / prenedor: Name of Applicant / Policyholder Cargo que ocupa: Càrrec que ocupa Your position Razón Social: Raó Social Company Name Fecha y Firma. Data i Signatura Date and Signature Enviar