SOLICITUD DE SEGURO TRANSPORTE DE MERCANCIAS SOL·LICITUD D’ASSEGURANÇA DE TRANSPORT DE MERCADERIES AP P LI CATI ON FOR M ARI N E IN SURAN CE 1. TOMADOR/ PRENEDOR / P OLI CYHOLDER Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 2. ASEGURADO/ ASSEGURAT / IN SUR ED Nombre / Razón Social: Nom / Raó Social: Name / Registered Name C.I.F.: Domicilio: Domicili: Address: Localidad y Provincia: CP: Localitat i Província: Locality and Province: Teléfono: Fax: Telèfon: Phone: E-mail: Web: www. 3. DESCRIPCIÓN DE LAS MERCANCÍAS TRANSPORTADAS / DESCRIPCIÓ DE LES MERCADERIES TRANSPORTADES / DESCR IPTI ON OF SHI P PED GOODS : Descripción general de las mercancías transportadas: Descripció general de les mercaderies transportades: General description of shipped goods: ¿Participa en ferias y/o exposiciones? Participa en fires i/o exposicions? Do you take part in trade fairs? SI / YES NO En caso afirmativo, especificar con qué frecuencia: En cas afirmatiu, especificar amb quina freqüència: If this is the case, specify the frequency 4. LÍMITE MÁXIMO POR VIAJE / LÍMIT MÀXIM PER VIATGE / M AX I M UM LI M I T P ER EX P EDITI ON : Valor máximo que se pueda acumular en un único medio de transporte (aunque sea por acumulación de diferentes envíos): Valor màxim que es pugui acumular en un únic mitjà de transport (encara que sigui per acumulació de diferents enviaments) Maximum Accumulated value in only one means of transport ¿Se realiza algún transporte en vehículo propio de la empresa? Realitza algun transport en vehicle propi? SI / YES Do you ship goods in own vehicle? NO En caso afirmativo, especificar con qué frecuencia: En cas afirmatiu, especificar amb quina freqüència: If this is the case, specify the frequency 5. ASPECTOS ECONÓMICOS / ASPECTES ECONÒMICS / ECON OMI C ASPECT : Volumen de facturación anual consolidada: Volum de facturació anual consolidada Volum e of Anual Turnover Ejercicio anterior Estimación ejercicio en curso Estimació exercici en curs Exercici anterior Previus Year Current year estim ate Estimación del próximo ejercicio Estimació pròxim exercici N ext year estim ate Facturación Total: Facturació Total: Total Turnover 6. ÁMBITO GEOGRÁFICO / ÀMBIT GEOGRÀFIC / GEOGR AP HI CAL SCOP E : ¿Realiza envíos fuera de la Unión Europea? Realitza enviaments fora de la Unió Europea? Do you ship goods out of European Union? En caso afirmativo, Especificar otros países: SI/ YES NO En cas afirmatiu, especificar altres països: If this is the case, specify the countries País / País / Country Facturación / Facturació / Turnover 7. SINIESTRALIDAD DE LOS ÚLTIMOS 5 AÑOS / SINISTRALITAT DELS ÚLTIMS 5 ANYS / LOSS R EPORT OF LAST 5 YEARS Fecha del siniestro Descripción Descripció Data del sinistre Description Accident Date Resolución/Indemnización Resolució / Indemnització Resolution / Com pensation 8. OTROS DATOS DE INTERÉS / ALTRES DADES D’INTERÈS / OTHER IN TER ESTI N G I N FOR M ATI ON 9. SEGUROS VIGENTES Y ANTERIORES / ASSEGURANCES VIGENTS I ANTERIORS / CUR R EN T & PR EVI OUS I N SURAN CE ¿Ha tenido alguna póliza anterior que cubriera este riesgo? Ha tingut alguna pòlissa anterior que cobreixi aquest risc? Have you ever had any previous insurance to cover this risk? SI/ Yes NO En caso afirmativo, indicar En cas afirmatiu, indicar If this is the case, please indicate: Período Cía. Aseguradora Límite asegurado Prima Neta Període Cia Asseguradora Límit Assegurat Prima Neta Period Insurance Co Lim it of Indem nity N et Prem ium Franquicia Franquícia Excess / Deductible Fecha vencimiento Data de venciment Expiry Date En caso afirmativo, adjuntar fotocopia de la póliza de la última anualidad. En cas afirmatiu, adjuntar fotocopia de la pòlissa de la última anualitat If this is the case, please enclose a copy of the policy of the last year. 10. DECLARACIÓN / DECLARACIÓ /DECLARATION El solicitante declara que lo detallado en la presente solicitud es verdadero y que no se han declarado falsamente hechos materiales, tergiversado o suprimido después de conocerlos. El solicitante está de acuerdo en que esta solicitud, junto con otra información adjunta, forman las bases de un contrato de seguro. El Tomador y/o Asegurado se compromete a informar de cualquier modificación de aquellos hechos ocurridos antes de formalizar el contrato de seguro o durante la vigencia de la póliza. El sol·licitant declara que allò detallat en la present sol·licitud és veritable i que no s’han declarat falsament fets materials, tergiversar o suprimir després de conèixer-ho. El sol·licitant està d’acord en que aquesta sol·licitud, junt amb altra informació adjunta, formen les bases d’un contracte d’assegurança. El prenedor i/o assegurat es comprometen a informar de qualsevol modificació d’aquells fets ocorreguts abans de formalitzar el contracte d’assegurança o durant la vigència de la pòlissa The applicant states that what has been detailed in this application is true and that no material facts have been misrepresented, distorted or suppressed after knowing them. The applicant agrees that this application, along with other information attached, form the basis of an insurance contract. The Policyholder and / or Insured undertake to report any change in those events before entering the insurance contract or for the duration of the policy. Nombre del Solicitante/Tomador: Nom del Sol·licitant / prenedor: Name of Applicant / Policyholder Cargo que ocupa: Càrrec que ocupa Your position Razón Social: Raó Social Company Name Fecha y Firma. Data i Signatura Date and Signature Enviar