Historia Medica Medico de su hijo/a CiUdad Fecha desu ultima COnSu/ta(mes/aITo) GEsta su hijo/a bajo cuidado de algun medico por cua/quier problema medico? Si 0 NoO explique ... GEsta su hijo/a fomando actua/mente Si t I NO[J a/gun medicamento. exp/ique ... GA estaoo hosPita/izado su hijo/a 0 operado alguna vez? [J N $i -1 explique ... GTIene historia su hijo/a de ... ? Problemas del corazon o oFiebre (marque 105 correspondientes) o Dolores reumatica n lesion JAlergias C] Sensibilidad [ o Diabetes 0 convu/siones '1 Epilepsia r Desordenes de rTnon/higado o VIH positivo/SIDA o Problemas de aprendisaje U Ninguno iHay algo mas en referencia a la salud fisica, mental, o EMOCIONAl que quiere dejar saber? SI Cl NoD de sangre o Desangramientos OTubercu/oSis o Hepatitis o Invo/ucramiento o Ataques a drogas [j Asma de cabeza de cerebro explique ... Yo, prese n temente, Cho, Bets de emple y Kaplan, ar cualqu autorizo a Eduardo ier y todo los Docto res, Cath Lopez, Ly nn Wan, y Chien, y/o a sus Eunha asociado s /a , a n te concentim riormente iento a lo otros age s metodo ntes confo s, las dro rme y sea gas y n indicad cuidado d os en con ental de e exion con l o ella. E el ste conse efecto ha ntimiento sta no se se mante r cancela ndra en do. mencioda ndo y doy tratamien to a mi hijo