Caso clínico Trastorno de conversión: "No tengo tiempo ni para mí"

Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3.
http://hdl.handle.net/10401/6585
Caso clínico
Trastorno de conversión: "No tengo tiempo ni para mí"
Alicia Pérez Rodríguez1, Esther Rodríguez Muro2, Victoria de Felipe García-Bardón3,
Luis Javier Sanz Rodríguez4
Resumen
En este trabajo se presenta el caso de una paciente (A.E.) de 50 años diagnosticada de trastorno
conversivo de presentación mixta. La paciente fue derivada al programa de Interconsulta y
Enlace del Servicio de Psiquiatría de un Hospital del Sistema Nacional de Salud. El objetivo de
dicha derivación era valorar y tratar el origen psicógeno de los síntomas que presentaba,
después de haberse llevado a cabo diversas pruebas diagnósticas que descartaron patología
orgánica subyacente. Se consideró interesante la sintomatología de la paciente, la escasez de
este tipo de diagnósticos en la práctica clínica habitual, así como la necesidad de realizar un
buen diagnóstico diferencial. La prudencia ha de ser un requisito indispensable cuando la
sintomatología de nuestros pacientes entraña tal componente somático y se trabaja con un
modelo biopsicosocial y holístico, donde la partimentación de los pacientes no tiene sentido.
Palabras claves: Trastorno de conversión, psicoterapia grupal, programa de Interconsulta y
Enlace.
Recibido: 24/07/2013 – Aceptado: 30/08/2013 – Publicado: 25/07/2014
* Correspondencia: alyprpr@gmail.com
1, 2 Residente de Psicología Clínica. Hospital Universitario de Guadalajara.
3, 4 F.E.A. Especialista en Psicología Clinica. Hospital Universitario de Guadalajara.
Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148
© 2014 Pérez Rodríguez A, Rodríguez Muro E, de Felipe García-Bardón V, Sanz Rodríguez LJ.
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Introducción
El trastorno por conversión forma parte del grupo de los trastornos somatomorfos recogidos en
el DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 2000 y Spitzer, 2012). Este grupo de
trastornos mentales está caracterizado por la aparición de síntomas físicos, que no se explican
mediante una condición médica general y que, sin embargo, se encuentran relacionados con
factores psicológicos. En cambio, el trastorno por conversión es incluido en la CIE-10 dentro del
grupo de trastornos disociativos (Organización Mundial de la Salud, 1999). Como se desprende
de las líneas anteriores, en la actualidad se da una importante desestructuración conceptual y
clínica del trastorno, ya que estas clasificaciones se basan en la descripción clínica de los
síntomas y no en el mecanismo etiopatogénico subyacente. Por su parte, la teoría psicoanalítica,
la conversión consiste en el reemplazo de la representación de un conflicto psíquico por un
síntoma. El síntoma corporal, al acaparar la atención del sujeto, permite el ocultamiento del
conflicto. Se considera importante en el tratamiento entender el significado del síntoma en el
paciente concreto (Bleichmar, 1997 y 1986) (Freud y Strachey, 1975).
Presentación de caso clínico
La paciente es una mujer de 50 años, derivada tras descartar organicidad en cuadro de cefalea,
déficit visual y déficit sensitivo-motor hemicorporal izquierdo.
La información de la que se dispone en el momento en que la paciente llega a consulta de
psicología clínica es recogida de los informes de neurología y psiquiatría, y se resume a
continuación: Tuberculosis pulmonar hace 15 años con correcto tratamiento; Episodios de
meningitis vírica hace 25 años; Conización por Ca cérvix hace 14 años; IQx: quiste sebáceo
conducto tirogloso. No refiere antecedentes psiquiátricos ni psicológicos, ni personales ni
familiares. Nunca antes ha estado en tratamiento. Se encuentra de baja laboral.
Evaluación psicológica
Historia clínica
A.E. nace en el norte de España. Vive muchos cambios de localidad debido a los constantes
desplazamientos laborales del padre (Militar). La madre de la paciente es la mayor de 8
hermanos, muy unidos entre ellos, con límites difusos y estructura aglutinada. Sin embargo, la
familia paterna tendería a ser desestructurada, con la pérdida del padre cuando los hijos eran
pequeños y gran parte de los hermanos en el extranjero y con escaso contacto.
A sus 5 años se instalan definitivamente en Barcelona. La paciente señala que “desde pequeña
he hecho de hermano mayor". Sus padre quería un niño y ella jugaba indistintamente a fútbol y
muñeca . En la casa había mucha disciplina y valores muy conservadores. Refiere buen
rendimiento escolar hasta primero de BUP donde repite. Reconoce violencia doméstica. La
madre intentó separarse y llegó a denunciar al padre.
Con 17 años se queda embarazada, sin que el padre se haga responsable. Se ayuda de familia
extensa para contárselo a los padres. La familia es muy religiosa, y el aborto nunca fue una
posibilidad. Acuerdan que lo tendrá y lo dará en adopción. Aunque ella no está de acuerdo con
esto último no se lo hace saber a la familia.
2
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Con 22 años logra un puesto fijo, y decide estudiar una carrera científica. Poco después se
independiza con su hijo, y continúa trabajando y estudiando a la vez.
Con 28 años conoce a su actual marido. Al mes se van a vivir juntos y al poco tiempo se casan.
Cuando estaban asentados se plantean tener un hijo. En una revisión ginecológica le detectan
cáncer por lo que será operada sin secuelas. Después, le dicen que tiene que tiene las trompas
de Falopio obstruidas y que no podrá tener hijos, por lo que se plantean la adopción. Señala que
eso le supuso un derrumbe emocional por recordar situación previa con su primer embarazo.
Consideran que es mejor no adoptar, pero debido a la insistencia de su hijo inician los trámites
de la adopción. Tras un tiempo se queda embarazada de forma natural.
A día de hoy, la paciente vive con su marido, su hijo de una relación anterior y un hijo de 12 años
del matrimonio actual. Indica tener buena relación sentimental.
La paciente está motivada para volver al trabajo e insiste activamente en ello. Sin embargo, se
considera que dada la gravedad de la sintomatología que presenta es pertinente continuar con la
baja laboral, hasta lograr un mejor manejo y control de síntomas.
Evaluación mediante pruebas
Con el objetivo de profundizar en cierto tipo de información, así como corroborar lo observado
en sesiones, se decide realizar las pruebas presentadas en la Tabla 1:
Como conclusión, señalar el contraste entre ausencia de significación en las variables
clínicas evaluadas y carga emocional de su historia de vida.
Diagnóstico diferencial
para el diagnóstico de trastorno de conversión de
presentación mixta (F44.7), según DSM-IV-TR (American Psychiatric Association,
2000 y Spitzer, 2012). Desde un principio se consideró de vital importancia realizar un
exhaustivo diagnóstico diferencial con patología orgánica, y sólo cuando desde las
demás especialidades se descartó la posibilidad de que los síntomas se pudieran explicar
por causas físicas, se inició el tratamiento psicoterapéutico.
La paciente cumple los criterios
Además, se debe realizar el diagnóstico diferencial con otros trastornos psiquiátricos:
Trastorno depresivo mayor; Trastorno de angustia; Trastornos psicóticos; Trastornos de
somatización; Trastorno por dolor; Hipocondría y Trastornos facticios (American
Psychiatric Association, 2000 y Spitzer, 2012).
Evolución y tratamiento
La paciente es incluida en dos grupos psicoterapéuticos de forma consecutiva:
3
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Grupo breve de Técnicas cognitivo-conductuales para el manejo de ansiedad estrés
Este grupo estaba compuesto por 6 pacientes, todos ellos con patología heterogénea,
pero con dificultades en manejo de ansiedad-estrés. Se llevó a cabo en 6 sesiones de
hora y media de duración, siguiendo la estructura que se muestra en la Tabla 2.
Tabla 1: Instrumentos de evaluación.
PRUEBAS
RESULTADOS
Escala autoaplicada para la Obtiene una puntuación total de 0, que equivale a ausencia
evaluación de la depresión completa de sintomatología depresiva.
de Beck (BDI) (Beck,
Steer, Brown, Sanz y
Vázquez, 2011 y Sanz,
2006).
Inventario de ansiedad Obtiene una puntuación centil en ansiedad estado de 23 y en
estado-rasgo
(STAI) ansiedad rasgo 35, lo indica ausencia de ansiedad en cualquiera de
(Spielberger, 2008).
los formatos.
Perfil
de
salud
de Puntuación total de 0, correspondiente
Nottingham.
sintomatología en salud general.
(Alonso, Prieto y Antón
1994).
Inventario
Clínico
multiaxial de Millon III
(MCMI-III) (Cardenal ,
Ortiz-Tallo Alarcón y
Sánchez, 2008 y Millon,
Davis, Millon, Cardenal y
Sánchez, 2009).
ningún
tipo
de
Tendencia a presentarse de forma positiva ( Sinceridad: PREV.8;
Deseabilidad social: PREV. 70). Obtiene puntuaciones
significativas en la Escala Compulsiva (PREV.82). Esto se puede
interpretar como indicio de determinados rasgos de personalidad
clínicamente significativos correspondientes al trastorno obsesivocompulsivo de la personalidad, si bien no puede ser diagnosticada
del mismo. Presenta rasgos de personalidad narcisista, sin llegar a
ser clínicamente significativos (PREV. 74)
Escala de Impulsividad de Puntuación total de 22 puntos, siendo el punto de corte que
Plutchnik (Rubio et al, indicaría impulsividad una puntuación inferior o igual a 20. La
1981).
subescala dónde obtiene mayor puntuación es en “capacidad de
planificación”.
Cuestionario de Agresión Puntuaciones inferiores a la media en todas las escalas valoradas
(AQ) (Graña, Andreu y por este cuestionario: agresividad física, agresividad verbal, ira y
Peña, 2002).
hostilidad.
Escala de alexitimia de Toronto Puntuación total de 76, siendo la puntuación de corte 61, lo que indicaría cierto
de 20 elementos (TAS-20) alexitimia marcada y se vería reflejada en dificultad para describir e identificar
(Martínez-Sánchez, 1996).
emociones propias, dificultad para distinguir entre sentimientos y sensaciones
físicas, baja capacidad para simbolizar y presencia de pensamientos operatorios
que tienden a focalizarse más en los aspectos externos de un suceso que en las
experiencias subjetivas del mismo.
4
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Tabla 2: Estructura de grupo breve de técnicas cognitivo-conductuales para el manejo de
ansiedad estrés.
Nº SESIÓN
TÉCNICAS TRABAJADAS
SESIÓN 1
Entrenamiento en relajación muscular progresiva de Jacobson
Entrenamiento en respiración diafragmática.
Psicoeducación sobre modelo de Ellis: conexión entre pensamiento,
emoción y conducta.
SESIÓN 2
Reestructuración cognitiva y análisis de situaciones concretas.
SESIÓN 3
Psicoeducación sobre asertividad y estilos de comunicación: asertivo,
pasivo, agresivo y pasivo-agresivo.
SESIÓN 4
SESIÓN 5
SESIÓN 6
Entrenamiento mediante role-playing en habilidades sociales.
Entrenamiento en solución de problemas.
Autoinstruciones positivas.
Técnicas de control de la atención: Mindfulness.
Psicoeducación sobre funcionamiento de ansiedad y estrategias de
autocontrol.
Entrenamiento en solución de problemas.
Repaso de lo aprendido.
Se trabaja sobre la organización del los tiempos, y cómo el predominio de lo práctico
puede hacernos perder lo emocional de las situaciones.
Grupo psicoterapéutico de orientación psicodinámica coordinado según la técnica del
grupo operativo
El grupo estaba formado por 12 pacientes de patología heterogénea. Se realizaron doce
sesiones de hora y media de duración.
Los temas trabajados durante estas sesiones se pueden resumir en los siguientes puntos:
1) su obsesión por el tiempo y la organización, su necesidad de estar siempre ocupada
e imposibilidad de parar, se trabaja la función del síntoma en este sentido (“la para”); 2)
situación conflictiva que vivió durante su primer embarazo, y cómo ha influido en su
manera actual de manejar los problemas (ocultando, no diciendo para que no la hagan
daño/no le quiten a su hijo); 3) sentimientos ambivalentes hacia sus padres, culpabiliza
al débil, se identifica con el fuerte; 4) quedarse embarazada tan joven como forma de
rebeldía, como forma de castigar a sus padres o como manera de comprobar su amor
incondicional; 5) relación impermeable con su hijo mayor, se analiza la necesidad de
este tipo de relación como consecuencia de la culpa por lo hecho a sus padres.
5
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
A lo largo de las sesiones se puede ver cómo la paciente va tomando conciencia de sus
dificultades, su estilo minimizador y racionalizador de los problemas, y cómo la
integración de aspectos emocionales pueden repercutir positivamente en su
recuperación.
Conclusiones y reflexiones finales
La evolución de la paciente nos ha permitido descartar la posibilidad de que su
sintomatología se debiera a una causa orgánica. Las recaídas han estado en todo
momento relacionadas con mayor nivel de activación, y no se ha localizado ningún tipo
de patología física.
Se considera que existen una gran cantidad de duelos no resueltos (pérdida de primera
pareja; pérdidas de salud negadas; muerte de familiar cercano), así como unos rasgos
de personalidad autoexigentes y unos esquemas de referencia excesivamente prácticos y
racionalizadores, que están relacionados con la génesis de la patología presentada
(Chorot y Martínez-Narváez, 1998 y Tizón, 2004). Haber podido contar su historia, en
un espacio terapéutico, ha ayudado a la paciente a elaborar una nueva narración de su
vida integrando los aspectos emocionales anteriormente minimizados.
Aún así, debido a la gravedad del síntoma, se continuará trabajando a nivel psicológico
los conflictos que le han podido llevar a esta situación. La gran diferencia con el inicio
del tratamiento es que ahora ella entiende y ha interiorizado la necesidad de una terapia
psicológica como forma de tratamiento a lo que le pasó.
6
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Referencias
Alonso, J., Prieto, L. y Antón, J.M. (1994) The Spanish version of the Nottingham Health Profile: a review of adaptation
and instrument characteristics. Quality Life Research, 3(6), 385-393.
American Psychiatric Association (2000). Diagnostic and statistical manual of mental disorders: DSM-IV-TR. (4th ed).
Washington, DC: Autor.
Beck, A.T., Steer, R.A., Brown, G.K., Sanz, J. y Vázquez, C. (2011). BDI-II: inventario de depresión de Beck-II. Madrid:
Pearson Educación.
Bleichmar, H. (1986). Angustia y fantasma: matrices inconscientes en el más allá del principio del placer. Madrid:
Adotraf.
Bleichmar, H. (1997). Avances en psicoterapia psicoanalítica: hacia una técnica de intervenciones específicas. Barcelona:
Paidós.
Cardenal, V., Ortiz-Tallo, M. y Sánchez, M.P. (2008). MCMI-III: informe interpretativo informatizado del Inventario
Clínico Multiaxial de Millon : manual. Madrid: TEA.
Chorot, P. y Martínez-Narváez, P. (1998). Trastornos somatoformes. En A. Belloch, B. Sandín, y F. Ramos (Eds.),
Manual de psicopatología, (vol. 2, pp. 225-269). Madrid; McGraw-Hill.
Freud, S y Strachey, J. (1975). A case of hysteria : three essays on sexuality and other works. London: The Hogarth
Press.
Graña, J.L., Andreu, J.M. y Peña, M.E. (2002). Adaptación psicométrica de la versión española del cuestionario de
agresión. Psicothema, 14(2), 476-482.
Martínez-Sánchez, F. (1996). Adaptación española de la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20). Clínica y Salud, 7(1),
19-32.
Millon, T., Davis, R., Millon, C., Cardenal, V. y Sánchez, M.P. (2009). Inventario clínico multiaxial de Millon-III (MCMIIII) (2th ed.) Madrid: TEA.
Organización Mundial de la Salud. (1999). CIE 10: Clasificación Internacional de Enfermedades: Trastornos mentales y
del comportamiento : descripciones clínicas y pautas para el diagnóstico. Madrid: Meditor.
Rubio, G., Montero, I., Jáuregui, J., Martínez, M.L., Álvarez, S., Marín, J.J. et al. (1981). Validación de la escala de
impulsividad de Plutchik en población española. Arch Neurobiologica, 61(3), 223-32.
Sanz, J. (2006). Adaptación española del Inventario para la Depresión de Beck-II (BDI-II). Madrid: Colegio Oficial de
Psicólogos de Madrid.
Spielberger, C.D., Siest, G., Lushene, R.E. Y Gorsuch, R.L.(2008). Cuestionario de ansiedad estado-rasgo: manual. (7 th
ed.). Madrid: TEA
Spitzer, R.L. (2002). DSM IV : libro de casos : compañero del DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los
trastornos mentales. Barcelona: Masson.
Tizón, J.L. (2004). La histeria como organización o estructura relacional. Psicopatología psicoanalítica. Intersubjetivo,
1(6), 144-161.
7
Pérez Rodríguez A. Psiquiatria.com. 2014; 18:3 - http://hdl.handle.net/10401/6585
Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver):
Pérez Rodríguez A, Rodríguez Muro E, de Felipe García-Bardón V, Sanz Rodríguez LJ.
Trastorno de conversión: "No tengo tiempo ni para mí". Psiquiatria.com [Internet]. 2014 [citado
25 Jul 2014];18:3. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/6585
8