Caso clínico ¿Manía vs psicosis tóxica vs trastornos de conducta? A
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Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Caso clínico ¿Manía vs psicosis tóxica vs trastornos de conducta? A propósito de un caso Bañón González, Sara María1*; Trigo Campoy, Amanda2; Martín Carballeda, Julia3; Vanesa Pastorelli, Romina4, González Vallejo, José Víctor5 Resumen Se presenta un caso clínico de un varón de 27 años que plantea una serie de dificultades en el diagnóstico, ya que tras 7 ingresos psiquiátricos no presenta un diagnóstico de certeza y sí una mala evolución con múltiples recaídas. Los rasgos de hiperactividad, impulsividad e inatención hacen que nos planteemos el diagnóstico de TDAH en el adulto que previamente no se había planteado (se habló de episodios maníacos en el contexto de un trstorno bipolar, psicosis tóxica y de alteraciones conductuales). El TDAH del adulto presenta importante comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trsatornos por abuso-dependencia de sustancias, en especial alcohol, cocaína y psicoestimulantes, trastorno oposicionista desafiante, trastornos de personalidad sobre todo cluster B: antisocial…, también trastornos de ansiedad (TAG, fobias, angustia…), trastornos afectivos, trastornos alimentarios y otros trastornos en menor medida que los anteriores. La inmensa mayoría de los casos de TDAH se diagnostican en la infancia y se tratan sólo por médicos pediatras. Sin embargo, en los últimos años ha crecido de forma espectacular la conciencia de la forma del adulto de este trastorno, tanto entre los profesionales como en el público en general. En estos pacientes se produce un deterioro significativo como importantes, incluidas la educación, la funcionalidad laboral, las relaciones, la paternidad, la conducción de vehículos consecuencia del trastorno en los dominios funcionales y las actividades vitales más, la criminalidad y las conductas sanitarias, de ahi la importancia de un diagnóstico precoz. Recibido: 03/01/2011 – Aceptado: /01/2011 – Publicado: 15/09/2011 * Correspondencia: saradoctora@hotmail.com 1,2,3,4 y5 Hospital General Universitario de Móstoles Psiquiatria.com – ISSN: 1137-3148 © 2011 Bañón González SM, Trigo Campoy A, Martín Carballeda J, Vanesa Pastorelli R, González Vallejo JV. Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Motivo de consulta Varón de 27 años que acude al Servicio de Urgencias el 27/01 acompañado por su madre, derivado por su Psiquiatra del CAID para valoración. Antecedentes personales Somáticos - NAMC. - Dudosa alergia vs sensibilidad extrema vs intolerancia a risperidona según informes previos. - QX: fimosis en la infancia. - No refiere otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés. Psiquiátricos En seguimiento en el CAID de Móstoles desde hace años, con escasa adherencia al tratamiento y seguimiento con el nuevo Psiquiatra ( Dr. Guillermo Díaz, verano 2008). También ha realizado seguimiento en CSM (Dr. Bravo) hace 8 años y en CPTD (Dra. Suárez y psicólogo Miguel Ángel Sánchez) hasta enero del 2008. Varios diagnósticos de episodio psicótico a filiar, psicosis tóxica, psicosis no especificada, síntomas maniformes… Varios ingresos psiquiátricos previos en esta UHB y otras (Leganés…) desde los 19 años de edad. Dichos ingresos han consistido en episodios de hiperactividad, disforia, agitación psicomotora y referencialidad e incluso ideación delirante, en general asociado a consumo de cocaína, alcohol y THC, pero a veces con baja dosis de estas drogas. Ha estado en centros de desintoxicación-deshabituación privados (Los Molinos, Spiral). En verano del 2005, estuvo ingresado 4 meses en uno de ellos (centro Spiral), tras los que fue expulsado por mala adaptación a las normas. Ingresos en UHB − Primer ingreso en 2000 (20/11 a 27/11) por psicosis secundaria a tóxicos. − Segundo ingreso en 2001 (01/10 a 16/10) por descompensación similar al ingreso anterior: suspicacia, hostilidad, irritabilidad, aspecto ausente, sensación ocasional de envenenamiento y persecución alternando con nivel de adaptación social y laboral normal; insomnio, ansiedad, inquietud psicomotriz, confusión, agresividad verbal y física contra objetos. 2 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 − Tercer ingreso en 2002 (30/09 a 31/10), en el que se observaron además de la clínica anterior, síntomas maniformes, por lo que se inició tratamiento con carbonato de Litio. − Varias consultas a Urgencias en verano del 2005 (10/08, 16/08, 27/07), diagnosticado de trastorno psicótico y fase maniaca. − Quinto ingreso en 2006 (12/06 a 31/07). Episodio similar a los anteriores, con empeoramiento del cuadro paralelo a la introducción del tratamiento antipsicótico, procediéndose a la retirada y al manejo con benzodiazepinas. − Último ingreso en 2007 (10/01 a 24/01), diagnosticado de síndrome depresivo probablemente asociado a consumo perjudicial de cocaína y alcohol, con alteraciones conductuales y del sueño así como agresividad verbal previas al ingreso. Inicio del cuadro al alta del último ingreso. Tratamiento Tratamiento actual: − Oxcarbazepina (TrileptalR) 1800 mg /día desde hace 3 semanas. − Clorazepato dipotásico (TranxiliumR) 10 mg 1-1-1. Si precisa, tranxiliumR 5 mg extra. Ha tomado tratamientos antipsicóticos sin mejoría efectiva incluso a altas dosis y con importantes efectos secundarios. Entre ellos están: − Risperidona (RisperdalR): incontinencia síntomatología extrapiramidal. urinaria, distonías, rigidez y otra − Olanzapina (ZyprexaR): aumento de peso, sensación de embotamiento. Suspensión tras cuadro depresivo en ingreso de 2007. − Aripiprazol (AbilifyR): sensación de boca empastada. − Quetiapina (SeroquelR): en ingreso del 2002 suspensión del tratamiento por ineficacia del mismo a dosis de 1000 mg. En ingreso del 2006, paralelo a la introducción del antipsicótico (700 mg), el paciente presentó un episodio de agresividad e inquietud crecientes. Discurso incoherente, disgregado, disártrico y de contenido delirante; con insomnio, miedo intenso y angustia psicótica asociado a frecuentes episodios recortados de intensa agitación psicomotriz que precisó CM. Esto obligó a la suspensión, manejándose el cuadro con clonacepan, midazolam, tiapride, levomepromazina y prometazina. Retirada de carbonato de Litio (PlenurR) por hipotiroidismo subclínico (TSH 8.08, tiroxina libre 1.56) que requirió tratamiento con levotiroxina 100 mg. Dosis de PlenurR de 1200 mg, litemias en torno a 0.6. Se plantea su sustitución por otro estabilizador. 3 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Tóxicos − Fumador de 20 cigarros/día. − Historia de consumo de alcohol, cannabis, cocaína, alucinógenos, anfetaminas, éxtasis y LSD desde los 16 años. − Último consumo de cocaína puntual hace 2 días (medio gramo) asociado a consumo de alcohol (3 unidades de cerveza). Llevaba en abstinencia unos 6 meses, siendo su periodo de abstinencia máximo de 9 meses (previo a la recaída en el consumo en verano 2008). Patrón de consumo los fines de semana. − Último consumo de cannabis hace 4 años. Actualmente en abstinencia. − Último consumo de LSD hace más de 6 años. Biográficos Varón, 27 años, vive en Móstoles con sus padres y un hermano mayor. Es el menor de una fratría de 3 hermanos, varones. Refiere relación conflictiva con su padre desde la infancia y con el hermano con el que convive (el segundo de los tres): “…para ellos soy un puto loco cocainómano…”, relación aceptable con su madre. Ruptura sentimental en verano del 2008 tras 5 años de relación, con muy buena aceptación de su pareja por la familia del paciente. Buenas relaciones sociales, aunque refiere importante consumo de drogas (alcohol, cocaína, cannabis, éxtasis…) en su grupo de amigos. R.P.P: “…alegre, activo, inquieto y nervioso…”, “…irritable si me llevan la contraria, en el colegio era yo quién me pegaba con mis compañeros...”, “… me gusta vacilar y hacer bromas…”, “…en mi grupo y en mis relaciones sentimentales llevo la voz cantante, tengo alma de líder…”, “…soy desconfiado, pero sólo de la gente que no conozco…”. “…Extrovertido, sociable…”, “… impulsivo y emprendedor, siempre me gusta estar haciendo cosas…”, “…al ser tan hiperactivo, a veces me cuesta centrarme al 100% en lo que hago…”. DESARROLLO PSICOMOTOR: Embarazo y parto normales. No alteraciones referidas del desarrollo psicomotor, del lenguaje o del control de esfínteres. Estudios primarios, fue mal estudiante y comenzó a trabajar como electricista, pero le despidieron y posteriormente trabajó como fontanero en empresa familiar con su padres y sus hermanos, aunque también han prescindido de su ayuda. Actualmente lleva 3 meses en paro. Refiere afición por la música, ha realizado varias maquetas en solitario y en grupo. Toca la guitarra y el bajo, y además compone letras de canciones “…hago rock, baladas de amor…”. Actualmente no tiene emprendido ningún proyecto musical. Antecedentes familiares psiquiátricos − Abuelo paterno con patología obsesiva. 4 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 − Padre y hermano mayor han precisado atención psiquiátrica en Urgencias de manera ocasional. − No refiere otros antecedentes familiares psiquiátricos de interés. − Niega antecedentes familiares de consumo de alcohol u otras drogas. Enfermedad actual Paciente de 27 años que acude al Servicio de Urgencias acompañado por su madre, derivado por su Psiquiatra del CAID para valoración. 1. Informe del Psiquiatra del CAID: Según informe de su Psiquiatra, esta recibiendo 1800 mg/día de Oxcarbazepina desde hace 3 semanas y lleva unos 6 meses sin consumir drogas de abuso. Sin embargo, se ha mantenido taquipsíquico, irritable, referencial con sus padres y con uno de sus hermanos con los que convive. El día de la derivación al Hospital, según informe, se encuentra más alterado, al borde de la agitación psicomotora. Tuvo un consumo puntual de cocaína de medio gramo hace 2 días (sábado noche), acompañado de 3 unidades de alcohol (cerveza) según refiere. Según informa la familia, después de esto ha empeorado su hostilidad hacia ellos. El paciente se ha negado a tomar antipsicóticos a bajas dosis por los posibles efectos secundarios (rigidez, aumento de peso…), por lo que se envía a su Hospital de referencia para evaluación y manejo. 2. Llegada a Urgencias: A su llegada a Urgencias, dado que había varios pacientes para ser valorados antes que él, ha esperado aproximadamente una hora y media en la sala de espera antes de ser atendido. Refiere que esta mañana ha acudido al CAID a su cita programada y su Psiquiatra lo deriva a la Urgencia. Refiere encontrarse desde hace unas semanas más nervioso, irritable, inquieto, con cierta dificultad para dormir, olvidos de donde deja las cosas y, en algunos momentos, conductas agresivas en el contexto familiar. A veces angustiado. El paciente relata que desde verano, en que tuvo una recaída en el consumo de tóxicos, se han sucedido varios cambios en el tiempo: expulsión temporal del CAID varias semanas y cambio posterior de Psiquiatra (Dr. Guillermo Díaz en la actualidad), ruptura sentimental con su pareja de 5 años de relación (con muy buena aceptación de ésta por la familia del paciente: “...se han metido en mi relación y no me perdonan la separación…”), prácticas sexuales de riesgo, conflictiva familiar más acusada (insultos, discusiones más frecuentes, conductas agresivas por parte de ambos: “…para ellos soy un puto loco cocainómano…” “…lo único que vale es lo que dice mi hermano: el rey de la casa…”, referencialidad…). Lleva en paro aproximadamente desde entonces “…mi familia no quiere que trabaje con ellos...”, verbalizando proyectos de 5 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 independencia dada la situación familiar inestable “…irme de casa, estudiar cocina, inglés y trabajar fuera del negocio familiar…”. La familia refiere que ha adquirido deudas hace 3 meses en relación al consumo de tóxicos. Mayor distanciamiento de sus amigos “…están muy enganchados a las drogas…”. A la entrevista no aparecen rasgos desadaptativos en primer plano. Conducta adecuada hasta inicio de consumo de tóxicos. Demanda ayuda y verbaliza compromiso terapéutico y deseos de abandonar el consumo. 3. Información recogida de la familia (madre y hermano): La madre del paciente añade incremento de actividad, inquietud, disforia y conductas explosivas a lo largo de las últimas semanas. En ocasiones, se muestra sobresaltado. No verbalizan sintomatología compatible con alteraciones sensoperceptivas. Ha adquirido deudas hace 3 meses en relación al consumo de tóxicos, en otras ocasiones regalos a amigos (Home Cinema, DVDs…). A veces pide dinero en casa, pero últimamente no ha habido sustracciones de dinero. 4. Ingreso voluntario: Dada la falta de camas en UHB permanece en observación del 26/01 al 28/01, momento en el cual se procede al ingreso que el paciente acepta de manera voluntaria. Se pauta 50 mg de clorazepato dipotásico por agitación previa al descanso nocturno las dos noches, aún así no requirió contención mecánica en ningún momento durante su estancia en la observación. Exploraciones psicopatológica Consciente y orientado globalmente. Contacto adecuado, algo suspicaz y desconfiado, aunque verbaliza compromiso terapéutico. Cierta irritabilidad e inquietud psicomotriz, nerviosismo, moviéndose constantemente durante la entrevista. Aunque se muestra abordable y colaborador, en ocasiones se torna demandante, retador, elevando el tono de voz y con importante agresividad contenida. Leve dificultad para mantener la atención en la entrevista. No craving por etanol ni cocaína. Ánimo disfórico, cierta expansividad, puntualmente angustiado. Discurso fluido, coherente, mostrando en ocasiones cierta presión en el lenguaje con dificultad para mantener el hilo conductor de la conversación y tangencialidad, pero con capacidad de frenar y reconducir su discurso, así pues la verborrea es moderada sin desorganización del contenido del mismo. Curso del pensamiento con posible aceleración del mismo, sin llegar a la fuga de ideas; leve taquipsiquia y ausencia de bloqueos del pensamiento. Sin alteraciones en el contenido del pensamiento, salvo cierta referencialidad hacia sus padres y uno de sus hermanos con los que convive. Niega alteraciones sensoperceptivas, ni fenómenos de lectura, robo, difusión o adivinación del pensamiento u otra sintomatología psicótica activa. Sin ideas de muerte, ni conductas autoagresivas ni ideación autolítica estructurada en el momento actual. 6 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Heteroagresividad física y verbal en el contexto familiar. Insomnio de conciliación con apetito conservado. Juicio de realidad conservado. Conciencia parcial de enfermedad. Pruebas complementarias 1. Previas: − TAC craneal (14/06/2006): Sin alteraciones. − RMN craneal (03/07/2006): Sin alteraciones. − Punción lumbar (25/07/2006): Sin alteraciones. 2. En Urgencias: − Bioquímica: Perfil hepato-renal normal salvo ácido úrico 2.5. Perfil iónico normal salvo Na 134. Perfil proteico y lipídico normal. Perfil férrico normal. TSH normal (2.04) .Vitaminas B12 y ácido fólico normales. Etanol indetectable. − Hemograma: Sin alteraciones. − Coagulación: Sin alteraciones. VSG normal. − E.C.G.: Sin alteraciones significativas. Leve taquicardia sinusal a 120 lpm. PR normal. QRS normal. Sin alteraciones en la repolarización ni signos de hipertrofias auriculares o ventriculares. − Orina: normal salvo densidad de 1006. − Tóxicos en orina: Positivo para benzodiazepinas (>200 ng/ml) y cocaína (>300 ng/ml). Negativo para barbitúricos (<300 ng/ml), tricíclicos (<300ng/ml), anfetaminas (< 1000 ng/ml), cannabis (<50 ng/ml) y opiáceos (<300ng/ml). − Serologías: anti-HBc, Anti-VHC, anti-VIH-1 y 2(screeening) y anticuerpos no treponémicos RPR negativos. Anticuerpos toxoplasmosis Ig G y Rosa Bengala negativos. − TAC craneal: Sin alteraciones. Juicio clínico − Alteraciones conductuales en el contexto de abuso-dependencia de cocaína. − Intoxicación por cocaína con síntomas psicóticos (maniformes y delirantes). − Hipersensibilidad y efectos secundarios importantes a varios antipsicóticos. 7 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Recomendaciones terapéuticas Ingreso en UHB que el paciente acepta de manera voluntaria. Tratamiento: • Oxcarbamacepina 600 mg 1-½-2. • Clorazepato dipotásico 50 mg ½-½-1. • Si ansiedad, añadir clorazepato dipotásico 5 mg hasta 1comprimido cada 6 horas. • Si insomnio, añadir ½ comprimido de clotiapina. Evolución Se inicia tratamiento con 2100 mg de oxcarbazepina hasta 2400 mg y 100 mg de clorazepato dipotásico, ascendiéndose hasta 125 mg y manteniéndose finalmente en 75 mg, añadiendose comprimidos extras de 5 mg en momentos puntuales de aumento de la ansiedad hasta 30 mg/día. Se introducen 50 mg de quetiapina prolong hasta 200 mg que se suspenden dados los siguientes efectos secundarios: hipotensión arterial, mareos, visión borrosa, diplopia, disartria, somnolencia…. Así mismo para el manejo del insomnio se añaden 30 mg de flurazepan, que se sustituyen por 40 mg de clotiapina y posteriormente por 30 mg de flunitrazepam, que también se suspenden dada la ineficacia, manejándose finalmente con 25 mg de hidroxizina. Se añade al tratamiento ibuprofeno 600 mg cada 8 horas dada la infección de vías respiratorias alta con febrícula de 38º que presenta el paciente hacia el día 11/02, así como omeprazol 20 mg por molestias gástricas, nauseas y algún vómito alimenticio hacía el día 15/02. A lo largo del ingreso el paciente se muestra inicialmente inadecuado, irritable, inquieto, demandante, retador, querulante y desafiante, aceptando mal las normas de la unidad, elevando el tono de voz y con importante heteroagresividad hacia objetos cuando se le ponen límites a sus conductas. Dicha agresividad contenida llevó en momentos puntuales a la agitación psicomotriz. Cierta referencialidad y desconfianza del personal sanitario y de su familia: pregunta reiteradamente por los cambios de medicación que se le están haciendo, no acepta la introducción de nuevos fármacos, en ocasiones extravía sus pertenencias y cree que alguien se las está escondiendo, realiza llamadas frecuentemente, discute e insulta a su madre en las visitas, tiene problemas con el resto de sus familiares en las salidas… Aún así es posible la contención verbal y el manejo con algo de medicación extra, sin ser necesaria la contención mecánica en ninguna ocasión. Conforme avanza el ingreso, presenta momentos puntuales de ansiedad que se van resolviendo. Al procederse al ajuste del tratamiento el paciente mejora considerablemente, mostrándose más 8 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 manejable, tranquilo y coherente. Al alta, no presenta efectos secundarios en relación al tratamiento farmacológico. Se conceden permisos terapéuticos que al final del ingreso transcurren sin incidencias. Se contacta con el CAID y se nos informa que el paciente está a la espera de ingresar en el CAIK (Nuestra Señora de La Paz) el día 26/02/2009 a las 10:00 horas, momento en el cual se procede al alta de UHB. El paciente verbaliza compromiso terapéutico y deseos de abandonar el consumo. Presenta en los dos últimos días episodios breves de diplopia que parecen relacionarse con las altas dosis de oxcarbazepina que desde hoy regulamos a la baja dada la sensibilidad del paciente a los psicofármacos y la mejoría actual del cuadro. No presentó en ningún momento sintomatología de corte maniforme. Se plantean rasgos en el comportamiento del paciente compatibles con un TDAH del adulto dada sus conductas de hiperactividad: se mueve en exceso, corre en exceso, habla demasiado, suele estar con “el motor en marcha”…de impulsividad: interrumpe actividades de otros, le cuesta esperar su turno, se precipita a responder…y de inatención: no acaba las tareas, es descuidado, con poca capacidad de concentración, pierde cosas, no escucha, se distrae fácilmente, no sabe organizarse, no concluye las cosas, problemas del manejo del tiempo…que presentó durante el ingreso (a valorar según evolución). Exploración psicopatológica al alta Consciente y orientado globalmente. Confiado, contacto adecuado, abordable y colaborador. Tranquilo, atento, sin alteraciones psicomotrices. Discurso coherente y espontáneo, fluido. Sin clínica de ansiedad ni alteraciones en la esfera afectiva. Curso y contenido del pensamiento sin alteraciones. Sin alucinaciones sensoperceptivas ni otra sintomatología psicótica activa. Sin ideas de muerte, ni ideación autolítica ni conductas auto o heteroagresivas. Sueño y apetito conservado. Juicio de realidad conservado. Conciencia parcial de enfermedad. Juicio clínico − Alteraciones conductuales en el contexto de abuso-dependencia de cocaína. − Intoxicación por cocaína con síntomas psicóticos (maniformes y delirantes). − Hipersensibilidad y efectos secundarios importantes a varios antipsicóticos. − Posibles rasgos de TDAH: a valorar según evolución posterior. − Infección respiratoria resuelta. Tratamiento al alta (25/02/2009) − Trileptal 600 mg 1-1-1. − Tranxilium 50 mg ½-0-0-1. 9 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 − Atarax 25 mg 0-0-0-1. Acudirá al CAID. Ingreso en el CAIK (Nuestra Señora de la Paz) el día 26/02/2009 a las 10:00 h. Discusión. Dificultades encontradas El caso clínico ha sido presentado porque plantea una serie de dificultades en el diagnóstico del paciente, ya que tras 7 ingresos psiquiátricos no presenta un diagnóstico de certeza y sí una mala evolución con múltiples recaídas. Es evidente que el paciente ha presentado alteraciones conductuales y síntomas psicóticos en el contexto de intoxicación por cocaína. Aunque en ocasiones la dosis de cocaína ha sido muy pequeña y probablemente no justificaría en todos casos una psicosis tóxica; es cierto que los periodos de abstinencia de consumo han sido cortos; por tanto, difícil de valorar. Es quizá por ello por lo que a lo largo de los múltiples ingresos se ha hablado también de una posible clínica maniforme, ya que el paciente presenta en las recaídas un incremento de actividad, ánimo disfórico asociado, inquietud, nerviosismo y disminución de la necesidad de dormir, entre otros síntomas compatibles con dicha clínica. Así mismo otra de las dificultades que plantea el caso es el manejo farmacológico del paciente, ya que presenta importantes los efectos secundarios a la mayoría de los antipsicóticos atípicos. Dicha respuesta al tratamiento y los rasgos de hiperactividad, impulsividad e inatención hacen que nos planteemos el diagnóstico de TDAH en el adulto. También, el hecho de que los TDAH en el adulto y en la adolescencia presentan importante comorbilidad con abuso de sustancias, en especial cocaína, anfetaminas y psicoestimulantes; también poliadicciones, alcohol, tabaco y otras sustancias (cannabis…), tal y como ocurre en este paciente. No podemos olvidar que también existe en el TDAH del adulto comorbilidad con otros trastornos psiquiátricos: trastorno oposicionista desafiante, trastornos de personalidad sobre todo cluster B: antisocial…, también trastornos de ansiedad (TAG, fobias, angustia…), trastornos afectivos, trastornos alimentarios y otros trastornos en menor medida que los anteriores. La inmensa mayoría de los casos de TDAH se diagnostican en la infancia y se tratan sólo por médicos pediatras. Sin embargo, en los últimos años ha crecido de forma espectacular la conciencia de la forma del adulto de este trastorno, tanto entre los profesionales como en el público en general. En estos pacientes se produce un deterioro significativo como importantes, incluidas la educación, la funcionalidad laboral, las relaciones, la paternidad, la conducción de vehículos consecuencia del trastorno en los dominios funcionales y las actividades vitales más, la criminalidad y las conductas sanitarias [1]. El TDAH en el adulto presenta como síntomas medulares la falta de atención y la hiperactividad e impulsividad (DSM-IV TR) [2]: 10 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Inatención: - No presta atención suficiente a los detalles o incurre errores por descuidos. - Dificultades para mantener la atención en tareas o actividades lúdicas. - Parece no escuchar cuando se le habla directamente. - No sigue las instrucciones y no finaliza las tareas escolares, encargo u obligaciones en el centro de trabajo. - No organiza tareas y actividades diarias. - Evita aquello que le supone un esfuerzo mental. - Extravía objetos necesarios. - Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes. - Descuidado en las actividades diarias. Hiperactividad: - Mueve en exceso manos y pies o se remueve en su asiento. - Abandona su asiento de forma constante. - Corre y salta en situaciones inadecuadas. En adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud. - Incapacidad para ocupar su tiempo libre de manera adecuada. - Actúa como si tuviera un motor encendido. - Habla en exceso. Impulsividad: - Precipita sus respuestas antes de que se le hagan las preguntas. - No espera su turno - Interrumpe y se inmiscuye en las actividades de otros (conversaciones, juegos...). Ha de presentar 6 o más de cara uno con duración mayor de 6 meses. Algunos síntomas estaban presentes a los 7 años de edad, que interfieran con el desempeño del niño, las alteraciones deben estar presentes en dos o más ambientes, deben existir deterioro clínicamente significativo de la actividad cognoscitiva y/o social, académica o laboral y los síntomas no aparecen en el trascurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico y no se explican mejor por la presencia de otro trastorno mental. 11 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 El diagnóstico es fundamentalmente clínico basado en una buena historia clínica, antecedentes personales y familiares y exploración psicopatológica. Existen diversos instrumentos y escalas clínicas en el diagnóstico de TDAH: pruebas Cognitivas y Neuropsicológicas, Conductuales, Personalidad, Pruebas Psicopedagógicas y Escalas Clínicas. Hubiera sido interesante haber pasado la escala clínica de impulsividad de Barrat y, en función de los resultados iniciar tratamiento con metilfenidato y evaluar la respuesta, lo cual nos ayudaría a confirmar el diagnóstico [3]. El tratamiento efectivo del TDAH en adultos debe estar compuesto por 2 pilares: farmacológico y psicoterapeútico. Los medicamentos que han demostrado una mayor efectividad en el control de los síntomas son los estimulantes: dextroanfetamina, metanfetamina, metilfenidato, y pemolina18-20. Aproximadamente 70% de los pacientes muestra mejoría cuando son tratados con metilfenidato u otras anfetaminas. Se han utilizado también, aunque en menor medida antidepresivos IRSN (venlafaxina), bupropion (inhibidor de la recaptación de dopamina y noradrenalina), y en menor medida ISRS en pacientes con comorbilidad asociada [4]. 12 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 En relación a la psicoterapia, las técnicas cognitivo-conductuales y la terapia sistémica tendrían efectos en la baja autoestima, en el control de la impulsividad, en el aprendizaje de destrezas para resolver problemas y disponer de nuevos repertorios para enfrentar conflictos en las relaciones interpersonales, mejorando la calidad de vida del paciente tanto familiar como laboral. El tratamiento en conjunto de terapia conductual y metilfenidato es más efectivo que cada uno por separado. También será importante considerar una adecuada elección de la actividad laboral, la que debe ser compatible con las características que son propias de esta enfermedad [5]. 13 Bañón González SM. Psiquiatria.com. 2011; 15:41. http://hdl.handle.net/10401/4362 Referencias 1. Kaplan HI, Sadock BJ. Sinopsis de Psiquiatría. 10ª. ed. Barcelona: Lippincott Williams & Wilkins; 2009. 2. DSM-IV-TR. Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales. IV. Texto revisado. 1ª ed. Barcelona: Masson; 2003. 3. Barkley RA, Murphy KR, Fischer M. El TDAH en adultos. Lo que nos dice la ciencia. Barcelona: J&C Ediciones Médicas; 2008. 4. Gabbard GO. Tratamientos de los trastornos psiquiátricos. 4ª ed. Barcelona: Ars Medica; 2008. 5. Schatzberg A,Nemeroff C. Tratado de Psicofarmacología. Barcelona: Elsevier; 2006. Trabajo seleccionado para su publicación en la revista Psiquiatria.com, de entre los presentados al XII Congreso Virtual de Psiquiatría Interpsiquis 2011. Cite este artículo de la siguiente forma (estilo de Vancouver): Bañón González SM, Trigo Campoy A, Martín Carballeda J, Vanesa Pastorelli R, González Vallejo JV. ¿Manía vs psicosis tóxica vs trastornos de conducta? A propósito de un caso. Psiquiatria.com [Internet]. 2011 [citado 15 Sep 2011];15:41. Disponible en: http://hdl.handle.net/10401/4362 14
