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Evolución de hist. clínica n° 5

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Planilla N° 5
EVOLUCION DE HISTORIA CLINICA
(PSICOLOGIA Y PSIQUIATRIA)
Apellido y Nombres:
Edad:
N° de Afiliado:
Localidad:
Teléfono:
Fecha de inicio del tratamiento:
/
/
EN CASO DE TERAPIA INDIVIDUAL:
- Diagnóstico según DSM IV:
- Evolución del tratamiento: (atendiendo a la evolución de los criterios diagnósticos según
DSM IV):
- Evolución de la calidad de vida según la escala de evaluación de la Actividad Global
(DSM IV):
- Frecuencia del tratamiento:
- Tratamiento Psicofarmacológico (especificar):
EN CASO DE TERAPIA FAMILIAR O DE PAREJA:
- Nombre de los miembros que participan de las sesiones:
- Evolución de acuerdo a los objetivos a alcanzar:
Fecha:
Firma y sello del profesional
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