APPEAL FORM If you disagree with our decision not to approve the service your doctor asked for, you can file an appeal within 90 days from the date of your denial letter using this form. Your provider, or any other person you choose, may appeal for you. If you ask someone to represent you, please give them a signed letter of consent to include with the appeal. MEMBER INFORMATION: Member’s name: Anthem HealthKeepers Plus ID: Date of birth: Address: City: ZIP code: State: TYPE OF APPEAL REQUEST: ______Standard ______Urgent An appeal may be handled urgently if you, your representative or your provider thinks: The condition could seriously harm your life, health or ability to regain full function. Would subject you to severe pain that can’t be managed without care or treatment by waiting for the appeal to be resolved using standard appeal time frames. PERSON MAKING APPEAL REQUEST: _________Member ________Provider ________Other CONTACT INFORMATION: Name of person requesting appeal for the member: ______________________________________________________________ Phone number: ________________________________ Fax number: ____________________________ Email: _______________________________________________________________________________ Requestor’s relationship to member: ______ Member/parent or legal guardian asking for appeal ______ Member’s representative asking for appeal for the member (must have member consent) ______ Provider asking for appeal for the member (must have member consent) APPEAL DETAILS: Name of servicing provider: __________________________________________________________________ Type of service or item to be given: ____________________________________________________________ Authorization reference number (if known):______________________________________________________ MF-AVA-0030-16 Date of service: ___________________________ Service Type: Inpatient __ Outpatient __ Tell us why you think Anthem HealthKeepers Plus should cover this service or item. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Attach any documents that support your appeal. ____ Yes, I attached medical records/documents ____ No, I didn’t attach medical records/documents Number of pages attached: _______ Requestor’s Signature: _________________________________________________ Date: ______________ Mail this form and any relevant documents to: Central Appeals Processing Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 www.anthem.com/vamedicaid HealthKeepers, Inc. is an independent licensee of the Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM is a registered trademark of Anthem Insurance Companies, Inc. The Blue Cross and Blue Shield names and symbols are registered marks of the Blue Cross and Blue Shield Association. We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your member ID card. Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro. FORMULARIO DE APELACIÓN Si está en desacuerdo con nuestra decisión de no aprobar el servicio que su doctor pidió, puede presentar una apelación en un plazo de 90 días desde la fecha de su carta de denegación usando este formulario. Su proveedor, o cualquier otra persona de su elección, puede apelar por usted. Si le pide a alguien que lo represente, entregue a esa persona una carta de consentimiento firmada para incluirla con la apelación. INFORMACIÓN DEL MIEMBRO: Nombre del miembro: ID de Anthem HealthKeepers Plus: Fecha de nacimiento: Dirección: Ciudad: Código postal: Estado: TIPO DE SOLICITUD DE APELACIÓN: ______Estándar ______Urgente Una apelación puede ser manejada de manera urgente si usted, su representante o su proveedor piensa que: La condición perjudicaría gravemente su vida, salud o capacidad para recuperar la función total. Lo sometería a dolor severo que no puede ser controlado sin cuidado o tratamiento al esperar por la resolución de la apelación usando marcos de tiempo de apelación estándar. PERSONA QUE HACE LA SOLICITUD DE APELACIÓN: _______Miembro ______Proveedor ______Otro INFORMACIÓN DE CONTACTO: Nombre de la persona que solicita la apelación por el miembro: ______________________________________________________________ Número telefónico: ________________________________ Número de fax: ____________________________ Correo electrónico: __________________________________________________________________________ Relación del solicitante con el miembro: ______ Miembro/padre o tutor legal que pide la apelación ______ Representante del miembro que pide la apelación por el miembro (debe tener consentimiento del miembro) ______ Proveedor que pide la apelación por el miembro (debe tener consentimiento del miembro) DETALLES DE LA APELACIÓN: Nombre del proveedor que brinda el servicio: _____________________________________________________ Tipo de servicio o artículo a ser proporcionado: ___________________________________________________ Número de referencia de la autorización (si lo conoce): _____________________________________________ MF-AVA-0030-16 Fecha del servicio: ___________________________ Tipo de servicio: Internación __ Ambulatorio __ Díganos por qué piensa que Anthem HealthKeepers Plus debe cubrir este servicio o artículo. __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________ Adjunte cualquier documento que respalde su apelación. ____ Sí, adjunté registros/documentos médicos ____ No, no adjunté registros/documentos médicos Número de páginas adjuntadas: _______ Firma del solicitante: _________________________________________________ Fecha: ______________ Envíe por correo este formulario y cualquier documento relevante a: Central Appeals Processing Anthem HealthKeepers Plus P.O. Box 62429 Virginia Beach, VA 23466-2429 www.anthem.com/vamedicaid HealthKeepers, Inc. es un licenciatario independiente de Blue Cross and Blue Shield Association. ANTHEM es una marca comercial registrada de Anthem Insurance Companies, Inc. Los nombres y símbolos de Blue Cross and Blue Shield son marcas registradas de Blue Cross and Blue Shield Association. We can translate this at no cost. Call the Member Services number on your member ID card. Podemos traducir esta información sin costo. Llame al número de Servicios a Miembros que figura en su tarjeta de identificación de miembro.