MEMBER APPEAL REQUEST FORM You may use this form to appeal a coverage decision or you can request an appeal by following the appeal procedure outlined in the denial notice and/or your benefit plan document. PLEASE PRINT Patient’s Name:_________________________ Member ID#: _________________________ Mailing Address ________________________ Home Phone: _________________________ City: _________________________________ Work Phone: _________________________ State/Zip: _____________________________ Type of coverage decision you are appealing: Denied Claim/Service Dates of Service:______________________ Denied authorization for service not yet received Provider(s) Name: ____________________ Please fully explain the facts of your appeal including any specific date(s) of service you are appealing and the name of the provider(s) (physician, hospital, etc.) involved. Explain why you believe the claim or service/item should be covered. Please attach any documents or medical records that you believe support your appeal. Attach additional paper if more space is needed. _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________ * Any patient age 18 or older must sign and date this form I acknowledge that by my signature, I reaffirm that UnitedHealthcare may request medical records related to my appeal. *Signature: _______________________________ Date: _______________________________ Naming an authorized representative: (If someone other than the member is handling the appeal) “I (your name)____________________appoint (name of representative)____________________ to act as my representative in requesting a decision from UnitedHealthcare.” (Your representative must also sign and date the form below, unless he/she is an attorney.) Signature of authorized representative (if applicable):______________________Date:_________ Address and Phone number of authorized representative: ________________________________ ______________________________________________________________________________ ATTN MAIL ROOM: ROUTE IMMEDIATELY TO GOVERNMENT RELATIONS APPEAL DEPARTMENT. Rev. 2/11 UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2035 Lakeside Centre Way, Suite 200, Knoxville TN 37922 Hawk – I – AF FORMULARIO DE SOLICITUD DE APELACIÓN DEL MIEMBRO Usted puede usar este formulario para apelar una decisión de cobertura o puede solicitar una apelación siguiendo el procedimiento de apelación que se delinea en el aviso de denegación y/o su documento del plan de beneficios. EN LETRA DE IMPRENTA POR FAVOR Nombre del Paciente: ________________________ Número de ID del Miembro_______________ Dirección Postal ____________________________ Teléfono del Hogar______________________ Ciudad: ___________________________________ Teléfono del Trabajo_____________________ Estado/Código Postal: ________________________ Tipo de decisión de cobertura que está apelando: Reclamación/servicio denegado Fechas de servicio: ______________________ Autorización denegada para un servicio que no se ha recibido todavía Nombre(s) del (los) proveedor(es): _______________ Sírvase explicar en su totalidad la información esencial de su apelación incluso fecha(s) específica(s) de servicio que usted está apelando y el nombre del (de los) proveedor(es) (médico, hospital, etc.) involucrados. Explique por qué usted cree que se debería cubrir la reclamación o servicio/artículo. Sírvase adjuntar los documentos o expedientes médicos que usted cree que apoyan su apelación. Adjunte papel adicional si necesita más espacio. __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ * Todo paciente de 18 años de edad o mayor debe firmar y fechar este formulario Reconozco que con mi firma, reafirmo que UnitedHealthcare puede solicitar expedientes médicos relacionados con mi apelación. *Firma: _______________________________ Fecha: _______________________________ Nombramiento de un representante autorizado: (Si alguien que no sea el miembro se ocupa de la apelación) “Yo (su nombre) ___________________nombro a (nombre del representante) ___________________ para que actúe como mi representante para solicitar una decisión de UnitedHealthcare”. (su representante también debe firmar y fechar el formulario siguiente, a menos que él/ella sea un abogado) Firma del representante autorizado (si corresponde):________________________Fecha:_______________ Dirección y número telefónico del representante autorizado: __________________________________________________________________________________ A LA SALA DE CORREO: ENVIAR INMEDIATAMENTE AL DEPARTAMENTO DE APELACIONES DE RELACIONES GUBERNAMENTALES. Rev. 2/11 UnitedHealthcare Plan of the River Valley, Inc. 2035 Lakeside Centre Way, Suite 200, Knoxville TN 37922 Hawk – I – AF