PATOLOGIA MOLECULAR DEL CARCINOMA DE COLON Eva Musulén Patología molecular del CCR 1. Identificar pacientes de riesgo (Síndrome de Lynch) Inestabilidad de microsatélites 2. Guiar estrategia terapéutica Inestabilidad de microsatélites Dianas terapéuticas RAS Síndrome de Lynch • Sd de predisposición al cáncer + frecuente Síndrome de Lynch • Sd de predisposición al cáncer + frecuente • Autosómico dominante Síndrome de Lynch • Sd de predisposición al cáncer + frecuente • Autosómico dominante • Alteración genética: - Genes reparadores del DNA (Mismatch repair genes) Síndrome de Lynch • Sd de predisposición al cáncer + frecuente • Autosómico dominante • Alteración genética: - Genes reparadores del DNA (Mismatch repair genes) • Presentación clínica: - Sd Lynch I - Sd Lynch II Sd Lynch tipo I • CCR edad precoz • Histología: – Medular, mucinoso, anillo de sello • Inestabilidad de microsatélites (IMS) Sd Lynch tipo II • Carcinoma colorrectal • Otros carcinomas relacionados (endometrio, estómago, uréter / pelvis renal, etc) GENES REPARADORES DEL DNA Mismatch repair system GENES REPARADORES DEL DNA Mismatch repair system GENES REPARADORES DEL DNA Mismatch repair system hMLH1 / hMSH2 / hMSH6 / hPMS2 Positividad nuclear Proteína funcional Gen íntegro hMLH1 / hMSH2 / hMSH6 / hPMS2 Positividad nuclear Proteína funcional Gen íntegro Negatividad nuclear Proteína no funcional Alteración del DNA MLH1 PMS2 MSH2 MSH6 GEN ALTERADO (-) (-) (+) (+) MLH1 (+) (-) (+) (+) PMS2 (+) (+) (-) (-) MSH2 (+) (+) (+) (-) MSH6 Microsatélites • Zonas repetitivas del DNA: Mononucleótidos (AAAAAAAA) Dinucleótidos (CACACACA) Trinucleótidos (AGCAGCAGC) etc… • Polimórficas (longitud variable): Entre individuos Entre alelos de un mismo individuo Inestabilidad de microsatélites El sistema de reparación de DNA falla y no se corrigen los nucleótidos introducidos de más o de menos durante la replicación del DNA Inestabilidad de microsatélites en el CCR Panel de 5 microsatélites: NR27, NR21, NR24, BAT25 i BAT26 Estable MSI-Low MSI-High 0 microsatélites mutados 1 microsatélite mutado 2 microsatélites mutados Boland et al. Cancer Res 1998;58:5248-57 Inestabilidad de microsatélites • MSI-H ≥2 microsatélites mutados NR27 NR21 NR24 bat25 bat26 TEJIDO TUMORAL TEJIDO NORMAL MLH1 PMS2 MSH2 MSH6 GEN ALTERADO IMS (-) (-) (+) (+) MLH1 INESTABLE (+) (-) (+) (+) PMS2 INESTABLE (+) (+) (-) (-) MSH2 INESTABLE (+) (+) (+) (-) MSH6 ESTABLE INESTABLE MLH1 / BRAF PROTEÍNA MLH1 V600E BRAF ALTERACIÓN GEN MLH1 CONCLUSIÓN (-) MUTACIÓN HIPERMETILACIÓN PROMOTOR CCR ESPORÁDICO (-) WILD TYPE MUTACIÓN CCR HEREDITARIO EPCAM Chromosome 2 EPCAM Chromosome 2 MSH2 Chromosome 2 EPCAM 3’ EPCAM 3’ EPCAM 3’ MSH2 Exon 1 promoter 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 EPCAM 3’ MSH2 Met Met Met promoter Exon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 EPCAM 3’ MSH2 Met Met Met promoter Exon 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 EPCAM 3’ MSH2 Met Met Met Exon 1 2 promoter 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 Met Met Met LYNCH SYNDROME EPCAM Deletion of exon 9 MSH2 GERMLINE MUTATION MSH2 EPCAM MSH2 GERMLINE MUTATION MSH2 EPCAM EPCAM GERMLINE DELETION MSH2 EPCAM CRC IHC MLH1 MSH2 MSH6 (-) BRAF V600E gene mutation <50 years Lynch phenotype (-) MSI-H (+) (+)* * (-) * MSI PCR EPCAM IHC SPORADIC PROBABLY LS-RELATED Patologia molecular CCR 1.- Identificar pacientes de riesgo (Síndrome de Lynch) Inestabilidad de microsatélites 2.- Guiar estrategia terapéutica Inestabilidad de microsatélites Algorithm for utilizing microsatellite instability alongside clinical pathological factors in stage II and III colorectal cancer. First published in Nat Rev Clinic Oncol 2011;8:222–232 Patología molecular del CCR 1. Identificar pacientes de riesgo (Síndrome de Lynch) Inestabilidad de microsatélites 2. Guiar estrategia terapéutica Inestabilidad de microsatélites Dianas terapéuticas RAS Cell signalling pathways in CRC Cell signalling pathways in CRC RAS KRAS LA MUESTRA • ¿Cual es la mejor muestra para hacer el estudio mutacional de KRAS en el CCRm? • En el caso de +1 muestra tumoral de un paciente Estudiar la MT más reciente • En el caso de CCR-P sincrónicos Analizarlos todos (neoplasias independentes !) EL MÉTODO KRAS Strip Assay Secuenciación Sanger GGT > TGT Pirosecuenciación LAS MUTACIONES Mutaciones de KRAS Exón 2 codones 12 y 13 PEAK Trial mFOLFOX6 + Panitumumab or Bevacizumab in 1st-line Treatment of WT KRAS exon 2 mCRC (Open Label, Phase 2) mFOLFOX6 (Q2W) + panitumumab 6 mg/kg (Q2W) Metastatic CRC (n=285) R 1:1 mFOLFOX6 (Q2W) + bevacizumab 5 mg/kg (Q2W) Tumour Assessment Q8W (±7 days); Treatment administered until disease progression, death, or withdrawal from study S A F E T Y E N D O F T R E A T M E N T 30 days (+ 3 days) F O L L O W U P P O S T T R E A T M E N T E N D O F F O L L O W S T U D Y U P Every 3 months (±28 days) until end of study Study endpoints: PFS* (1°); OS, ORR, resection rate, safety, exploratory biomarker analysis *PFS, progression-free survival; defined as time from date of randomisation to date of first radiographic disease (per modified RECIST v1.0), or death within 60 days after the last evaluable tumour assessment or randomisation (whichever is later). Patients not meeting the criteria by the cut-off date were censored at the last evaluable tumour assessment date; OS, overall survival; ORR, objective response rate; mFOLFOX6, modified FOLFOX6 Schwartzberg L, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3631); Protocol ID: 20070509; ClinicalTrials.gov identifier: NCT00819780. PEAK Trial Expanded RAS Analysis KRAS EXON 1 EXON 2 59 61 4% 12 13 N/A NRAS EXON 1 EXON 2 12 13 5% BRAF EXON 1 EXON 3 EXON 3 59 61 6% EXON 15 EXON 16 600 6% Schwartzberg L, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3631) EXON 4 117 146 7% EXON 4 117 146 0% PEAK Trial Biomarker Analysis PFS in Patients with WT KRAS exon 2 and WT RAS mCRC Treated with Panitumumab + mFOLFOX6# WT RAS (exons 2,3,4 of KRAS/NRAS) 100 100 90 90 Proportion event-free (%) Proportion event-free (%) Original WT KRAS exon 2 (ITT set) 80 70 60 50 40 30 20 80 70 60 50 40 30 20 10 10 0 0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 Months Events n (%) Median (95% CI) months Panitumumab + mFOLFOX6 (n=142) 90 (63) 10.9 (9.4–13.0) Bevacizumab + mFOLFOX6 (n=143) 94 (66) 10.1 (9.0–12.6) HR*=0.87 (95% CI: 0.65–1.17) p=0.35 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 Months Events n (%) Median (95% CI) months Panitumumab + mFOLFOX6 (n=88) 50 (57) 13.0 (10.9–15.1) Bevacizumab + mFOLFOX6 (n=82) 60 (73) 9.5 (9.0–12.7) HR*=0.65 (95% CI: 0.44–0.96) p=0.03 Schwartzberg L, et al. J Clin Oncol 31, 2013 (suppl; abstr 3631). RAS TOTAL Mutaciones de KRAS Exón 2 codones 12 y 13 Exón 3 codones 59 y 61 Exón 4 codones 117 y 146 Mutaciones de NRAS Exón 2 codones 12 y 13 Exón 3 codones 59 y 61 Exón 4 codones 117 y 146 Cell signalling pathways in CRC RAF LAS MUTACIONES Exón 15 codón 600 (V600E) Cell signalling pathways in CRC PIK3