FORMULARIO DE QUEJA / RECLAMACIÓN F1-PG03.4 Ed:02 CENTRO SERVICIO / AREA DESCRIPCIÓN DE LA QUEJA / RECLAMACIÓN NOMBRE Y APELLIDOS DEL EMISOR FIRMA Y FECHA DATOS DE CONTACTO: (dirección, mail, teléfono, fax) Página 1 de 2 FORMULARIO DE QUEJA / RECLAMACIÓN F1-PG03.4 Ed:02 A cumplimentar por el Responsable de Servicio/ Jefe de Sección / Área ORIGEN (marque lo que proceda) Cumplimiento de Plazos Falta de Claridad en Informes Trato Recibido Falta de Accesibilidad para Consulta Otros (Especificar): Nº: Q- __ - __ ANÁLISIS DE CAUSAS Marque lo que proceda: Queja Procedente Queja No procedente Responsable del Servicio / Área / Jefe de Sección: Fecha: En caso de ser queja / reclamación procedente: SOLUCIÓN PROPUESTA Y SEGUIMIENTO DE LA MISMA Descripción de la acción OBSERVACIONES: Plazo Responsable de ejecución Cierre de la Queja / Reclamación: Si No Responsable de Seguimiento ¿Realizada? Si No Requiere nueva acción: No Si Ø Código de No Conformidad: Página 2 de 2