Cuidado Controlado: Una Elección de Planes

Cuidado Controlado: Una Elección de Planes
por Meryl Hyman Harris
English Version
Los planes de cuidado controlado proporcionan amplios descuentos para necesidades
médicas. En muchos casos, las aseguradoras hacen contratos con doctores, hospitales y otros proveedores de
servicios de salud. Estas aseguradoras pueden ser grandes compañías de servicios de salud o un empleador
actuando con la asesoría de alguna de estas compañías. En otros casos, éstas compañías contratan todo o parte de
su personal médico por su cuenta. El personal que contratan o aquellos con los que tienen acuerdos contractuales
se dice que están "en red."
Los pacientes contratan estos servicios pagando una cuota básica o una prima cada mes y luego pagan más
conforme vayan necesitando los servicios. Generalmente se considera que estas cuotas son más bajas que los
planes tradicionales de seguro de indemnización (por ejemplo, Blue Cross/Blue Shield). Aunque algunos de estos
planes de cuidado controlado no son técnicamente pólizas de "seguro", éstos operan en muchos aspectos de la
misma manera: basándose en el hecho de que no todos necesitan los servicios todo el tiempo, siempre habrá
dinero disponible para pagar los servicios que unas cuantas personas necesiten.
Pero estas cuotas rebajadas vienen con reglas estrictas a las que usted y su profesional en servicios de la salud se
deben apegar. Los críticos acusan a estas compañías de cuidados controlados de hacer las reglas demasiado
difíciles y de cambiarlas con frecuencia sin avisar. Los médicos se quejan de que las cuotas son tan bajas que
tienen que hacer citas de más, limitando la cantidad de tiempo que pueden pasar con cada paciente. Además,
estos planes requieren cada vez un mayor número de oficinistas para controlar el trabajo administrativo. Y
entonces surge la eterna pregunta de ¿quiénes son en realidad los que toman las decisiones médicas: los
pacientes, los médicos o las compañías de seguros?
Sin embargo, aun existe el hecho de que sólo unos cuantos pueden pagar una tarifa completa incluso por una
lesión o enfermedad. Una simple fractura puede costar decenas de miles de dólares. Y aunque sea costosa la
prima mensual, la mayoría de los planes al menos ponen un tope a lo que usted podría potencialmente gastar y sí
absorben la mayor parte de los gastos cuando hay enfermedades graves. Nos guste o no, los cuidados controlados
están aquí para quedarse.
El Perfil Básico
Muchos empleadores proporcionan planes de cuidado controlado como un beneficio, pagando parte de la prima
mensual. De lo contrario, las personas pueden contratar los planes por su cuenta, incluso de manera adicional a
los planes patrocinados por el gobierno como Medicare.
Durante los últimos años, muchos planes han aumentado sus opciones y se han hecho algunos cambios para dar
más alternativas a los pacientes. Pero con este incremento en las opciones se han elevado los costos y ha
aumentado el énfasis en el bienestar: en particular, en la propia responsabilidad del paciente de vivir una vida
saludable.
El problema aquí es que mantener la salud y prevenir las enfermedades también puede ser costoso. Considere por
ejemplo, tan sólo el costo anual por inoculaciones, vacunas, exploraciones y exámenes físicos que una familia se
puede realizar cada año. Esos son los costos que pagamos cuando estamos sanos. La enfermedad y las lesiones
añaden incluso más a los gastos médicos más básicos de la familia.
La mayoría de los planes cobran un "co-pago" para visitas a consultorios, clínicas y hospitales. La parte del costo
Page 1 of 3
Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved.
por paciente por lo general se incrementa cada año, ya que las primas básicas mensuales suben con la inflación.
Durante los últimos años los gastos de los pacientes se han elevado, incluso aun cuando el porcentaje de los
planes ha disminuido, esto es en parte debido a que los costos médicos se elevan con cada avance en los
tratamientos de enfermedades. A final de cuentas, los planes de cuidado controlado deben ser considerados una
ayuda para pagar por los cuidados. Ningún plan cubre todos los pagos.
Algunos planes de seguro le dan la libertad de ver médicos "fuera de la red," pero incluso así, tienen regulaciones
estrictas sobre qué honorarios se cubrirán de estos médicos. Ellos aceptan sólo aquellos cargos que consideran
"razonables y habituales," los cuales con frecuencia son menores al precio total real. Usted, el asegurado, tiene
que pagar la diferencia.
Tipos de Planes
HMOs: Organizaciones para el Cuidado de la Salud
Este tipo común de plan de cuidado controlado no es una póliza de seguros por así decirlo, sino una organización
matriz de doctores y otros profesionales de la salud, en plantilla o conectados a través de una red. Unos 50
millones de estadounidenses son miembros de HMOs. Con algunas excepciones, estos planes cubren sólo
médicos, hospitales, laboratorios y otros dentro de la organización matriz, pero el rango de cuidado es
prácticamente completo y los precios son generalmente los más bajos que puede encontrar. Adicionalmente, la
mayoría de los medicamentos están cubiertos. La mayoría de las HMOs requieren que usted seleccione un
"médico de atención primaria," cuyo permiso, llamado "remisión," es necesario para poder ver a un especialista o
ingresar a un hospital (excepto en una emergencia).
PPOs: Organizaciones de Proveedores Preferidos
Estos planes tienen generalmente una prima mensual más alta que las HMOs y sólo cubren un porcentaje de su
cuidado; por lo general un 80% aproximadamente. Además de un co-pago, ellos cobran un "deducible" el cual es
el monto mínimo que usted debe gastar en sus propios servicios de salud antes de que las PPO entren en vigor.
Debido a que las PPO tienen médicos y hospitales "en-red," usted puede buscar atención de especialistas o de
otros médicos dentro de esta red sin necesidad de obtener una remisión de un médico de atención primaria. Y
usted puede ir fuera de la red, aunque esto le costará más por cada visita.
EPO: Organización Proveedora Exclusiva
Ésta es una forma de PPO que por lo general sólo paga por médicos que se encuentren dentro de la red del plan.
La ventaja de algunos de estos planes es que funcionan como un tipo de mezcla entre una HMO y una PPO,
limitando el número de médicos que usted puede escoger, pero sin requerir canalizaciones.
POS: Planes de Punto de Servicio
Éstos también son una especie de mezcla entre las PPO y las HMO. Generalmente estos planes le cobran menos
por utilizar proveedores en-red y requieren que usted tenga un médico de atención primaria, aunque puede buscar
un especialista fuera de la red por su cuenta a un costo más elevado.
HSA: Cuentas de Ahorros para la Salud
Ésta es similar a una cuenta de banco que conlleva cierto riesgo. Aunque las cuotas mensuales son bajas y existe
mucho apoyo para el cuidado del bienestar, las HSAs pueden costar más en efectivo en el caso de un accidente o
lesión. Las personas pagan una baja prima mensual y les son asignados tal vez $1,000 ó $2,000 al año para gastar
en servicios de salud como se quiera. El plan incluye varios descuentos, cuidados de rutina y copagos. El dinero
que no se utiliza se acumula para el siguiente año. Este plan se vuelve un cuidado controlado tradicional, con
límites sobre los gastos, si el fondo se ve reducido y se encuentra con un deducible alto.
Consideraciones Finales
Page 2 of 3
Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved.
Una regla general es que los planes que cuestan más por mes casi siempre le proporcionan más alternativas, pero
también podrían costar más cuando se proporciona un servicio. Algo más para considerar es que los planes
proporcionados a través de los empleadores por lo general no tienen restricciones sobre quién o qué está cubierto,
pero los planes que se contratan por cuenta propia podrían, bajo ciertas circunstancias, excluir las condiciones
pre-existentes.
Algunos planes, generalmente las HMOs, proporcionan descuentos sobre medicamentos. Otros no, requiriendo
que usted o su empleador escojan otra compañía para sus recetas si quiere evitar pagar tarifas completas. La
cobertura de la visión preventiva y dental puede estar proporcionada por las HMOs, pero generalmente no por
otro tipo de planes.
FUENTES ADICIONALES:
Health Savings Accounts
United States Department of the Treasury
http://www.treasury.gov/offices/public-affairs/hsa/
US Department of Labor
http://www.dol.gov/
FUENTES ADICIONALES CANADIENSES:
Health Canada
http://www.hc-sc.gc.ca/index_e.html/
Healthy U
http://www.healthyalberta.com/
REFERENCIAS:
Consumer's guide to healthcare coverage. Washington State Office of the Insurance Commissioner website.
Disponible en: http://www.insuran... . Updated December 2007. Accedido abril 26, 2008.
Managed care. American College of Emergency Physicians website. Disponible en: http://www.acep.or... .
Accedido abril 20, 2006.
Managed care terminology, United States Department of Health & Human Services website Disponible en:
http://aspe.os.dhhs.gov/progsys/forum/mcobib.htm . Accedido abril 26, 2008.
Questions and answers about health insurance. United States Department of Health & Human Services. US
Department of Health and Human Services website. Disponible en: http://www.ahrq.gov/consumer/insuranceqa/ .
Accedido abril 26, 2008.
Your guide to managed care. American Academy of Orthopaedic Surgeons website. Disponible en:
http://orthoinfo.a... . Published October 2007. Accedido abril 26, 2008.
Ultima revisión Junio 2008 por Rosalyn Carson-DeWitt, MD
Page 3 of 3
Copyright © 2010 EBSCO Publishing. All rights reserved.