Fundación Infantil Ronald McDonald Solicitud de donación por tarjeta de crédito – Credit card request Casa Ronald McDonald – Ronald McDonald House Nombre/Name: _____________________________________________________________________ Dirección Física/Physical Address ___________________________________________________ Ciudad/City: _____________ País/Country: _____________ P.O. Box/Código Postal: _________ Teléfono/Phone: _______________ Mobile: _________________ Fax: ___________________ Email: ____________________________________________________________________________ Monto a donar: / Donation Amount: ___________________________________________________ Tarjeta de Crédito/Credit Card/: Card Type/Tipo: Visa • Master • Amex • Discover Número de tarjeta/Card Number:______________________ Fecha de Exp/Expiration Date: __: _____ AUTORIZACIÓN DE TARJETA DE CRÉDITO Autorizo a la Fundación Infantil Ronald McDonald a cargar estos servicios a mi tarjeta de crédito/ CREDIT CARD AUTHORIZATION I authorized to La Fundación Infantil Ronald McDonald to charge these services to my credit card. Favor enviar esta aplicación y una fotocopia de la tarjeta de crédito por ambos lados al Fax:(506) 2255-2046. Please send this aplication and a photocopy of both sides of the credit card/ POLITICA DE CANCELACION DE DONACIÓN Las cancelaciones hechas con 30 días de anticipación no tendrán cargo alguno; si la cancelación es hecha de 29 a 15 días antes del 31 de enero de 2012 el cargo será el depósito previo para reservar, 8 a 14 días antes del 31 de enero de 2012 se cargará el 50% de la tarifa de la donación aceptada vigente; 7 días o menos serán tomados como NO SHOWS y serán cargados al 100% de la donación aceptada. DONATION CANCELLATION POLICY Cancellations must be done 30 days prior to the date January 31th, 2012 to avoid loss of deposit. Cancellations occurring 29 to 15 days prior to the event will forfeit deposit; 8 to 14 days will be charged 50% of January 31th, 2012; and less than 7 days prior to the event date will be charge full donation rate. Para mayor información comuníquese con Karla Sequeira, Gerente Administrativa de la Fundación Infantil Ronald McDonald al teléfono (506)2523-0214 o al e-mail karla.sequeira@casaronal.or.cr ______________________________ Firma/Signature __________________________ Date/Fecha: Para mayor información visite: www.casaronald.or.cr ó http://www.facebook.com/#!/FIRMCR Teléfono: (506) 2523-0214.