FORMA DE PAGO METHOD OF PAYMENT TRANSFERENCIA/WIRE TRANSFER: Nombre de la cuenta: Name of Account: Nombre del Banco: Bank´s Name: Dirección del Banco: Bank Address: Número de la Cuenta: Account Number: Cargos del Banco: Bank Fee: CÁMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS Banco Mercantil Santa Cruz S.A. Calle Junín Nº 154 Santa Cruz – Bolivia 4010659852 SWIFT MERBBOLXXXX $ 25.00 (sólo para transferencias bancarias) ** Por favor, asegúrese de añadir esta cantidad al total de la factura y nos notifica la fecha y el monto de la transferencia bancaria. **Please make sure to add this amount to the invoice total and notify us of the date and amount of your wire transfer. SÓLO PAGOS CON TARJETAS DE CRÉDITO /ONLY CREDIT CARDS PAYMENTS: VISA MASTER CARD Nombre del portador de la tarjeta: Name of the card holder: Número del Documento de Identidad del dueño de la tarjeta: ID Number of Credit Card holder: Fecha de nacimiento: Date of birth: Nacionalidad: Nationality Número de cuenta de la Tarjeta de Crédito: Credit Card account number: Nombre del Banco de la Tarjeta de Crédito: Credit Card Bank´s Name: Lugar de emisión de la tarjeta: Place of issue: Fecha de vencimiento de la Tarjeta de Crédito: Credit Card expiration date: Código de seguridad: Security Code: Yo…………………………………………………………….., autorizo a la CÁMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS, a deducir de mi tarjeta de crédito antes mencionado la cantidad de: US$..............+………. ( 3% comisión de ATC)= ……………………. I…………………………………………………………………………….authorize CAMARA BOLIVIANA DE HIDROCARBUROS, to deduct from my credit card above mentioned the amount of: US$...................+ …..…. (3% Systems Fee)=…………………….. Firma Autorizada: Authorized Signature: Facturar a la dirección de la Tarjeta de Crédito: Bill to Credit Card address: Favor adjuntar fotocopias de: Documento de Identidad (DNI) y Tarjeta de Crédito anverso y reverso. Please attach photocopy of the ID card and photocopy of the credit card (both sides). “Gracias por su colaboración” “Thanks for your cooperation” Radial 17 ½ y 6to Anillo – Zona Oeste – Tel: (591-3)353 8799 – Fax:357 7868 – P.O.Box 3910 – comercial@cbhe.org.bo - www.cbhe.org.bo