Tabla : Instrumento para el análisis de la Ruta Causal NIVEL DE ANALISIS Cuales fueron las causas proximales? (Típicamente una causa “especial” de variación) POSIBILIDADES Error Humano Cual fue el error? Proceso deficiente Cuál fue el proceso o etapa de este deficiente? Falla del equipo Qué falló? Factores del entorno controlables Cuales factores afectaron directamente el resultado? Hay otros factores que han influenciado directamente este resultado? Cuales son las secuencias (etapas) del proceso? Que etapas están involucrados en el problema? Qué podría hacerse para prevenir que estos pasos fallen? Cómo se esta actuando sobre las fallas de estos pasos, frente a los malos resultados? Qué otras áreas de los servicios se han impactado? Hay otros factores que han influenciado directamente este resultado? Es el staff idóneo, calificado y competente para sus Responsabilidades? Es el staff suficiente en número? Se planea para las contingencias que podrían disminuir los niveles de efectividad del staff? El desempeño del staff es adecuado en relación con operación de los procesos involucrados? Puede ser mejorada la orientación y entrenamiento para el servicio? Está toda la información necesaria disponible cuando se necesita? Exacta? Completa? Sin ambigüedades? Otros Por que Pasó esto? Qué procesos estaban involucrados? (Puede involucrar causas especiales de variación causas comunes de variación o ambas) Procesos relacionados con el cuidado del paciente Otros Recursos Humanos Cuales son las Causas Distales? Manejo de la información En qué subsistemas se basan estos procesos? ) (las causas comunes de variación PREGUNTAS La comunicación entre los participantes es adecuada? Fue el entorno apropiado para los procesos llevados a cabo? Manejo del entorno pueden llevar a causas especiales de variación en procesos dependientes) Liderazgo Cultura organizacional Estímulo de comunicación Factores no controlables Están adecuadamente planeados y probadas mecanismos para dar respuesta a las fallas? Están los sistemas en capacidad de identificar los riesgos del entorno? Existe claridad en la comunicación de Prioridades La cultura está orientada a la identificación y reducción de riesgos? Hay barreras de comunicación para la identificación del riesgo potencial? Cómo podemos protegernos de esto? HALLAZGOS Estrategias de Reducción de Riesgo Estrategias de Medición Tabla: Características de un análisis de Ruta Causal integral y confiable EN UN ANÁLISIS DE CAUSA DE RAÍZ IN TE GRA L: L • La causa inmediata del problema debe ser determinada y relacionada con los procesos y sistemas involucrados con la ocurrencia • Deben analizarse los procesos y sistemas relacionados • Se identifican las posibles causas comunes de variación y sus potenciales contribuciones a la presentación del problema • La mejora potencial en los procesos o sistemas que tenderían a disminuir la posibilidad de tales eventos en el futuro se identifica, o, después del análisis, puede determinarse con razones claras que no existe posibilidad de mejora • Se dirige un plan para las oportunidades de mejora identificadas • En una acción planeada de mejoramiento se identifica: ! Quién es responsable de la implementación ! Cuando las acciones incluidas las de pruebas piloto se llevan a cabo y como se evaluará la efectividad de tales acciones EN UN ANÁLISIS DE RUTA CAUSAL CO NF IAB LE: LE • Tanto la parte gerencial a los diferentes niveles como los individuos estrechamente involucrados en los procesos y sistemas deben participar en el análisis • El análisis es internamente consistente • El análisis debe considerar cualquier literatura y/o experiencias previas pertinentes