manifestaciones intraoculares de las infecciones por arbovirus

Capítulo 10
MANIFESTACIONES INTRAOCULARES DE LAS
INFECCIONES POR ARBOVIRUS
Víctor Llorens Bellés
INTRODUCCIÓN
VIRUS DEL NILO OCCIDENTAL (WNV)
Arbovirus es un nombre nemotécnico que deriva del inglés arthropod-borne viruses, comprende
varias especies de virus pertenecientes a diferentes
familias, pero con características comunes. Todos
son virus ARN y tienen un ciclo vital doble: por un
lado infectan a los vertebrados, donde producen varias enfermedades y se multiplican hasta alcanzar
viremias importantes que aseguren la transmisibilidad tras la picadura de un artrópodo hematófago.
El artrópodo transmisor suele ser un mosquito que
alberga los virus de por vida, sin causarle enfermedad pero con transmisión a vertebrados sanos tras la
picadura.
Las arbovirosis son endémicas de países tropicales y los brotes epidémicos tienen lugar tras las
épocas de lluvia, coincidiendo con la proliferación
de mosquitos. No obstante, los casos en países occidentales no son sólo importados, ya que se han
descrito casos autóctonos de infección por virus del
Nilo occidental en EEUU y Europa así como brotes
epidémicos por virus Chikungunya en Italia o Europa del Este, por ejemplo. Generalmente la expansión geográfica de los artrópodos vectores, como el
mosquito tigre en Italia o España, puede producir la
transmisión de arbovirosis en zonas antes libres de
enfermedad.
La enfermedad en el humano suele ser leve, con
fiebre y rash inespecíficos, aunque algunas especies
producen brotes epidémicos con una proporción
importante de encefalitis y meningitis que pueden
ser mortales. Los arbovirus más importantes en oftalmología son: Chikungunya (Togaviridae), Dengue y
virus del Nilo occidental (Flaviviridae) y virus de la
fiebre del valle del Rift (Bunnyaviridae), entre otros
muchos.
Las manifestaciones oculares características son
la corioretinitis, la uveítis anterior, la vasculitis retiniana y la neuritis óptica. La meningo-encefalitis y
la afectación ocular en forma de coriorretinitis son
más frecuentes en pacientes diabéticos. La afectación
ocular es frecuentemente bilateral y los focos corioretinianos son redondos, dejando cicatrices hiperpigmentadas tras la resolución. Las lesiones se agrupan
siguiendo los haces de la capa de fibras nerviosas de
la retina ocupando la periferia y buena parte del fondo. El aspecto angiográfico es de hipofluorescencia
precoz e hiperfluorescencia tardía.
El diagnóstico suele establecerse mediante ELISA,
detectando IgG e IgM en un contexto clínico adecuado. La PCR en sangre se puede realizar durante la
fase de viremia en laboratorios de referencia. Aunque
la enfermedad es de curso autolimitado en 1 semana,
pueden ser necesarios corticoides sistémicos o, incluso, inmunoglobulinas intravenosas o IFN-α en los
casos más graves.
VIRUS CHIKUNGUNYA
Se transmite a través de Aedes aegypti en África
y Asia y de Aedes albopictus (mosquito tigre) en Europa. El brote epidémico que tuvo lugar entre junio
y septiembre de 2007 en Italia afectó a 292 personas. El huésped vertebrado suele ser el mono, aunque pueden ser otros muchos, incluido el hombre.
El período de incubación es corto, de 2 a 5 días y
causa brotes epidémicos en los que produce cuadros
gripales en un 20% de los casos.
El cuadro se caracteriza por fiebre alta, artralgias,
meningismo, leucocitosis, linfopenia y aumento de la
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10. Manifestaciones intraoculares de las infecciones por Arbovirus
VSG y la PCR. A nivel ocular podemos observar uveítis anterior granulomatosa o no granulomatosa con
precipitados queráticos pigmentados e hipertensión
ocular, neuritis óptica, vasculitis y/o retinitis necrotizante con menor vitreítis que en los cuadros herpéticos. La afectación es tanto a nivel de retina periférica
como central y las lesiones tienden a confluir.
El diagnóstico puede confirmarse por ELISA o
por PCR en sangre, líquido cefalorraquídeo o líquido intraocular en fase virémica. Aunque el curso es
autolimitado, es recomendable el tratamiento con
prednisona oral en casos graves, ya que limita el daño
estructural con muy buena respuesta antiinflamatoria.
El diagnóstico puede establecerse, como en el
resto de arbovirosis, por ELISA o PCR y el tratamiento
es de soporte vital.
DISCUSIÓN
En España se detectaron 14 casos de chicungunya y 71 de dengue hasta 2007 y varios de WNV en
2010. Excepto los de WNV, todos los casos reporta-
DENGUE
El dengue es una enfermedad limitada, por ahora, a los trópicos y, con mucho, la más frecuente de
todas las arbovirosis. Se transmite a través de la picadura del mosquito A. aegypti con un período de
incubación de 8 a 14 días.
La enfermedad se caracteriza por fiebre hemorrágica con rash y disminución significativa de la
fracción c3 del complemento. La manifestación ocular más frecuente es el hiposfagma petequial que se
observa en un 37% de los casos, la más grave es la
maculopatía que afecta a un 10% de casos. El 73%
de casos de maculopatía por dengue son bilaterales y
se caracterizan por vasculitis y hemorragias casi exclusivamente centrales.
El diagnóstico de confirmación suele establecerse
por ELISA y el tratamiento es de soporte, monitorizando la coagulación. El uso de esteroides o inmunoglobulinas sistémicas en el dengue es controvertido.
VIRUS DE LA FIEBRE DEL VALLE DEL RIFT
Es endémico de África y Arabia y suele afectar al
ganado. La transmisión se produce tanto a través de
la picadura de mosquito como, probablemente, por
contacto con vertebrados infectados.
La clínica se caracteriza por un cuadro gripal y, en
ocasiones, fiebres hemorrágicas. La afectación ocular
es en forma de retinitis macular y/o paramacular que
se ha descrito en un 1 a 20% de los casos y vasculitis
retiniana que se observa en el 7% de los casos. Aunque el curso suele ser autolimitado en 2 ó 3 semanas,
las secuelas oculares son frecuentes, especialmente la cicatriz atrófica macular, la atrofia óptica y las
oclusiones vasculares.
Fig. 1: Mujer de 49 años con pérdida visual en ojo izquierdo tras picadura de mosquito. Había presentado un
cuadro gripal 48 horas tras la picadura. Las investigaciones descartaron gripe A/B. La biomicroscopía puso de
manifiesto Tyndall celular 1+ y 2+ en ojo derecho (OD)
e izquierdo (OI) respectivamente y sinequias posteriores en OI. El examen de fondo de ojo mostró vitreítis
1+ con papilitis, vasculitis extensa y retinitis periarteriolar con exudación fibrinosa en OI (1 y 2). La angiografía
confirmó los hallazgos funduscópicos (3) y el OCT demostró desestructuración de la retina interna y edema de
la retina externa en las zonas perivasculares (4). Edema
macular difuso (5). Resolución del cuadro tras 48 horas
de tratamiento con prednisona oral 0,5 mg/kg/d. Los antecedentes epidemiológicos, la clínica y la evolución hicieron sospechar arbovirosis, que no pudo confirmarse.
10. Manifestaciones intraoculares de las infecciones por Arbovirus
dos en España han sido importados, la expansión de
A. albopictus por nuestro territorio hace potencialmente posible la transmisión de determinadas arbovirosis en España, como ya ha ocurrido, por ejemplo,
en Italia o EEUU. El Instituto de Salud Carlos III dispone de un laboratorio de referencia para arbovirus
con virólogos profesionales ad hoc, donde pueden
remitirse las muestras de los casos sospechosos para
su confirmación.
BIBLIOGRAFÍA
1. Chan CK, Limstrom SA, Tarasewicz DG, Lin SG. Ocular features of westhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pub
med/16860390?ordinalpos=2&itool=EntrezSystem2.
PEntrez.Pubmed.Pubmed_ResultsPanel.Pubmed_DefaultReportPanel.Pubmed_RVDocSumnile virus infection in North America: a study of 14 eyes. Ophthalmology 2006; 113: 1539-1546.
155
2. Khairallah M, Chee SP, Rathinam SR, Attia S, Nadella
V. Novel infectious agents causing uveitis. Int Ophthalmol 2010; 30: 465-483.
3. Yahia SB, Khairallah M. Ocular manifestations of West
Nile virus infection. Int J Med Sci 2009; 6: 114-115.
4. Murthy KR, Venkataraman N, Satish V, Babu K.Bilateral
retinitis following chikun- gunya fever. Indian J
Ophthalmol. 2008; 56: 329-331.
5. Mahendradas P, Ranganna SK, Shetty R, Balu R, Narayana
KM, Babu RB, Shetty BK. Ocular manifestations associated
with chikungunya. Ophthalmology 2008; 115: 287-291.
6. Gupta A, Srinivasan R, Setia S, Soundravally R, Pandian
DG. Uveitis following dengue fever. Eye (Lond). 2009;
23: 873-876.
7.Beral L, Merle H, David T.Ocular complications of
Dengue fever. Ophthalmology 2008; 115: 1100-1101.
8. Lim WK, Mathur R, Koh A, Yeoh R, Chee SP.Ocular
manifestations of dengue fever. Ophthalmology 2004;
111: 2057-2064.
9.Sotelo E, Fernández-Pinero J, Jiménez-Clavero MÁ.
West Nile fever/encephalitis: re-emergence in Europe
and the situation in Spain. Enferm Infecc Microbiol
Clin 2012; 30: 75-83.