Exploración anorectal

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Exploración anorectal
Generalidades
La región anal comprende el espacio anatómico
comprendido por el canal o conducto anal, ano
propiamente dicho y piel perianal; el recto comprende el
órgano en su totalidad.
El canal anal se extiende desde el margen anal en una
longitud de 3-4 centímetros, en el se encuentra epitelio
columnar propio del recto, epitelio de transición a nivel
de las criptas de Morgagni y epitelio escamoso a nivel
anal.
Hay glándulas anales que desde la submucosa pueden
atravesar el esfínter interno para terminar en el tejido
conjuntivo entre los esfínteres, circunstancia que juega un
importante papel en el desarrollo de fístulas anorectales
y abscesos.
El aparato esfinteriano está constituido por dos cilindros
introducidos uno sobre otro, es el mecanismo que
proporciona la continencia anal; está formado por
el esfínter interno inervado por el sistema nervioso
autónomo, y el esfínter externo de contracción voluntaria,
la alteración de cualquiera de los esfínteres dará lugar
a determinados signos y síntomas relacionados con la
continencia del recto.
Síntomas anorectales
Dolor
El dolor anorectal es síntoma de trascendental
importancia, justifica aproximadamente el 50% de las
consultas en proctología.
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Cuando el dolor se acompaña de alteraciones evidentes
es fácil interpretar su etiología, como prolapso rectal,
hemorroides trombosadas, fístula anorectal o fisura,
entre otras; el problema se plantea cuando el paciente no
ha observado alguna otra alteración además del dolor.
En todos los casos el estudio semiológico del dolor
debe ser completo y preciso, se enfatiza en factores
desencadenantes, agravantes, en la cronología en
frecuencia, duración, intermitencias, cronicidad, y el
tipo de dolor; en los acompañantes resalta la secreción
de cualquier naturaleza: purulenta, moco, sangre;
las circunstancias semiológicas sugerirán hipótesis
etiológicas y orienta hacia la realización de exploraciones
o pruebas diagnósticas complementarias y oportunas.
Circunstancias
orientadoras:
semiológicas
del
dolor
* Cuando el dolor se acompaña o se presenta
durante la evacuación, puede sospecharse una lesión
inflamatoria del canal anal
* Si el dolor es intenso, urente o lacerante y se
inicia con la evacuación o se exacerba con ella y se
mantiene durante una hora o más, es manifestación típica
de fisura anal o lesiones anales que originan un espasmo
del esfínter interno
* Ante un dolor crónico, que se describe como
“pesadez” localizado en recto distal y ano, que se
incrementa al sentarse, puede estar relacionado con
patología del suelo pélvico.
La irradiación de dolor hacia el recto de patologías
prostáticas o ginecológicas, debe siempre tenerse
presente.
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Fisura anal
La fisura anal es un desgarro longitudinal que aparece en
la porción más distal del canal anal.
Características de la fisura anal
* Se localiza más frecuente en la línea media
posterior (90-98%)
* Incidencia igual en ambos sexos
* Más frecuente en la edad media de la vida
* No se conoce su etiología aunque se apunta
como explicación más probable un traumatismo agudo
del canal anal durante la defecación
* El síntoma más frecuente es dolor al defecar,
lacerante y muy intenso, el dolor se mantiene un tiempo
y disminuye progresivamente para desaparecer entre
varios minutos o dos o tres horas
* Puede haber rectoragia de escasa cuantía, así
como prurito y secreción.
Abscesos anorectales
Los abscesos pueden dar síntomas locales y generales,
estos últimos son fiebre, escalofríos, náuseas, vómitos y
malestar general; son síntomas locales, dolor anorectal,
tenesmo rectal y en ocasiones disuria. Los abscesos son
mas frecuentes en diabéticos y en inmunosuprimidos.
Pueden situarse por encima o por debajo del músculo
elevador del ano, los infraelevadores suelen ser
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secundarios a una cripta anal infectada; los abscesos
isquiorectales suelen ser más grandes y se sitúan a
los lados del ano pero por debajo de los músculos
elevadores.
Los abscesos supraelevadores se manifiestan con
síntomas generales graves y pueden ser riesgo vital,
a menos que se drenen con prontitud. Los síntomas
generales son manifiestos y muchas veces alarmantes.
Prolapso rectal
Se denomina prolapso rectal a la protrusión de todas
las capas de la pared rectal a través del canal anal;
debe distinguirse del prolapso mucoso en el que solo
protruye la mucosa, y del prolapso rectal interno, en
el que la porción superior del recto y/o del sigmoides
se prolapsan dentro de la ampolla rectal sin alcanzar el
orificio anal. Además de la molestia de “pesadez” puede
haber sensación de evacuación incompleta, tenesmo y
manchado de contenido fecal con moco y, en ocasiones
con sangre.
El paciente suele referir la exteriorización de una masa
o tumor a través del ano; la causa más frecuente son
tumoraciones, papilas hipertróficas, prolapso de mucosa
rectal, prolapso rectal completo o hemorroides internas.
Proctalgia esencial
La proctalgía esencial es un síndrome doloroso constante,
con horario caprichoso, generalmente independiente de
la defecación, el dolor es mal localizado y de intensidad
variable; es secundario a inestabilidad emocional.
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Rectorragia
La rectorragia o hematoquexia es la expulsión de sangre
roja por el ano; que puede originarse en casi todos los
padecimientos del ano, canal anal y recto.
La mayoría de las ocasiones la rectorragia se debe a
hemorroides internas (75-80%) y fisuras (10-15%),
pero en modo alguno se pueden excluir tumoraciones y
enfermedades inflamatorias y por ello no debe siempre
atribuirse, sin realizar otras pruebas demostrativas, a que
su causa son hemorroides.
Supuración anorectal
La expulsión de pus a través del ano, margen anal o
piel perianal casi siempre refleja un proceso infeccioso,
por ello es excepcional que el síntoma se presente
aislado. Cuando se produce en el margen anal y en la
piel perianal, de ordinario es manifestación de absceso o
fístula anorectal.
Si la salida de pus se observa a través del ano, traduce
el drenaje de un absceso submucoso o interesfinteriano,
otras veces se trata de algún tipo de proctitis.
La secreción anal puede ser acuosa, de moco o de heces
con moco y sangre, de ordinario causa irritación, escozor
e incomodidad; salvo en casos de higiene deficiente su
existencia es anormal y se debe investigar su causa.
La incontinencia anal, por causas anatómicas o
funcionales, permite la salida permanente de heces y
secreciones por el ano.
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Fístula anorectal
Una fístula anorectal es una comunicación anormal entre
el recto o ano con la piel alrededor del ano, ocasionalmente
la comunicación es a otro órgano, como a la vagina; la
fístulas anorectales son comunes en pacientes que han
tenido abscesos anorectales, enfermedad de Crohn o
tuberculosis. Los síntomas fundamentales son dolor y
secreción purulenta.
Tenesmo rectal
El tenesmo rectal es el deseo continuo, más o menos
molesto y generalmente ineficaz de defecar; el paciente
a pesar de los esfuerzos no lo consigue.
Lo común es que se trate de proctitis de cualquier
naturaleza o de un fecaloma impactado, menos veces
es rectocele o intususcepción rectal. También lo pueden
ocasionar entidades patológicas de la pelvis.
Hemorroides
Las hemorroides son plexos de tejido conectivo y
vasos arteriovenosos dilatados que se encuentran en la
submucosa del ano y del conducto anal.
Las hemorroides internas son las que se localizan por
arriba de la línea dentada en el conducto anal, son
externas las que se encuentran distal o por debajo de la
línea dentada.
Los síntomas más frecuentes son sensación de ardor
en el recto, prurito, humedad constante y sangrado
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rojo al evacuar, con frecuencia hay salida de alguna
protuberancia hemorroidal por el recto.
Si la tumoración es externa podrá tratarse de hemorroides
prolapsadas, nódulo hemorroidal externo trombosado,
y menos veces abscesos perianales o isquiorectales; la
simple exploración anorrectal identifica el problema en
la mayor parte de los casos.
Cambio en el hábito de evacuación intestinal
Cada persona tiene un hábito intestinal definido como
la frecuencia evacuatoria y las características de la
evacuación, como son las características de las heces,
en consistencia y grosor; toda persona mantiene
costumbres evacuatorias determinadas a lo largo de
su vida, que pueden variar normalmente en algunas
circunstancias particulares como dieta, viajes, actividad
física, medicamentos, entre otros.
De producirse un cambio del hábito intestinal en forma
súbita, y sin motivo que lo justifique, debe buscarse su
causa descartando procesos irritativos o tumorales de la
región anorectal, del colon en general y en particular del
sigmoides.
Incontinencia anal
La incontinencia anal es el fallo en el control de la
evacuación o la excreción involuntaria de heces sólidas,
líquidas y gases.
La incontinencia puede deberse a lesiones anatómicas
locales,
neurológicas
o
reflejar
alteraciones
colorectales.
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Prurito anal
Cualquier lesión que produzca secreción a través del ano
puede ocasionar prurito, aunque muchas veces la causa
es simplemente la falta de higiene.
Una causa frecuente de prurito anal en los adultos son
las hemorroides, y en los niños la oxiuriasis.
En ocasiones constituye un síntoma importante de
numerosas patologías cutáneas, metabólicas, digestivas,
infecciosas, psicológicas, alérgicas, entre otras.
Exploración física anorectal
La exploración del ano y recto puede ser trascendental
en el diagnóstico de la mayor parte de las patologías de
la región, diagnóstico en gran parte ya sospechado desde
el interrogatorio, y que la exploración física confirma.
La exploración incluye la inspección, la palpación y el
tacto rectal.
La posición ideal para explorar el anorecto es con el
paciente en decúbito dorsal, con los muslos entreabiertos
y flexionados sobre la pelvis (postura ginecológica);
también se puede realizar l en la posición de Sims: el
paciente en decúbito lateral izquierdo y con la pierna
izquierda extendida y la derecha flexionada sobre el
abdomen.
Una última posición para explorar el ano y el recto es la
posición genupectoral: el explorado se coloca de rodillas
sobre una mesa elevada, con las rodillas separadas y las
piernas formando ángulo recto con los muslos, el tórax
se apoya sobre la mesa proctológica y los brazos abrazan
los bordes de la mesa.
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Inspección
Se analiza lo siguiente:
Alteraciones dermatológicas, como cambios
de coloración, eczemas, lesiones de rascado y
ulceraciones.
Descenso anormal del perineo, que se puede realizar
sin maniobras o solicitando al paciente que puje.
La existencia de cicatrices por lesiones anteriores o
intervenciones quirúrgicas.
La existencia de orificios fistulosos con salidas de
secreción.
La presencia de hemorroides externas, trombosadas
o no, hemorroides internas prolapsadas, y nódulos
hemorroidales que se presentan en hemorroides
trombosadas en las que el tejido ya se organizo.
Prolapso mucoso o prolapso rectal completo.
Tumoraciones de cualquier naturaleza, como
condilomas acuminados o tumores malignos.
Fisuras y erosiones
Presencia de oxiuros (sobre todo en niños).
Palpación de los márgenes del ano y recto
La palpación de márgenes del ano permite apreciar
zonas de induración, cicatrices, fibrosis, entre otras
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anormalidades; si se aprecia alguna supuración en
ocasiones puede palparse un cordón fibroso que parte
desde el orificio externo hacia arriba, es el trayecto de
una fístula de larga duración.
Se registra la sensibilidad de la región anal y la existencia
o no del reflejo anal normal, para ello se estimulan los
márgenes del ano y se comprueba la contracción refleja,
suele estar ausente en neuropatías y en otras alteraciones
neurológicas.
Una vez que se termina la palpación perianal y de los
márgenes del ano se procede a realizar el tacto rectal.
Tacto rectal
Mediante el tacto rectal se pueden palpar el 20% de los
carcinomas colorectales y valorar su grado de extensión
al tejido vecino; mediante el tacto rectal se explora hasta
casi 8 centímetros por encima de la línea pectinea.
Casi la mitad de los cánceres colorectales se suceden
cerca del ángulo esplénico, por ello son inaccesibles al
tacto rectal, el 20% restante puede palparse.
El tacto rectal debe formar parte en cualquier exploración
física de rutina en adultos mayores de 40 años, al mismo
tiempo se palpa la próstata en el varones y parte de la
pelvis en mujeres.
El tacto rectal bien realizado no debe ser doloroso, a
menos que el dolor constituya parte de la sintomatología;
cuando el dolor durante la exploración es insoportable el
tacto debe suspenderse.
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Se realiza una palpación meticulosa del canal anal y
del recto hasta donde el dedo alcance, se valoran los
esfínteres así como el tabique rectovaginal en la mujer y
la próstata en el varón.
El examen digital rectal se realiza con la mano enguantada
y con el dedo índice lubricado, el dedo se introduce
suavemente en dirección primaria hacia delante y
después hacia atrás, en la dirección del sacro.
A medida que se introduce el dedo se define el tono del
esfínter anal y posteriormente se palpa cuidadosamente
la pared del canal anal para determinar la presencia o
ausencia de papilas hipertróficas, criptas inflamadas,
estenosis o masas tumorales.
Una vez en el interior de la cavidad rectal se palpan
con cuidado sus paredes, primero la que da al lado del
sacro, después por delante de la próstata del hombre y
del cérvix uterino de la mujer, al final se exploran las
paredes laterales.
No es despreciable el número de veces que el tacto rectal
permite descubrir la existencia de una insospechado
fecaloma.
En caso de palpar un tumor rectal se valora tamaño,
fijación, ulceraciones y la distancia del extremo distal
del tumor al margen anal.
La observación de sangre, moco o pus en el dedo
enguantado es de interés trascendental.
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Sangre oculta en heces
El examen de sangre oculta en las heces es un estudio se
realiza para detectar la presencia de sangre inadvertida
en las heces. Esta sangre puede proceder de cualquier
nivel del tubo digestivo. El dato es con frecuencia el
único signo de alarma de enfermedades colo-rectales.
La fiabilidad del resultado del examen depende, de
forma decisiva, de la correcta realización por parte del
paciente.
Recomendaciones desde 3 días antes del comienzo de
la prueba hasta el final del periodo de examen:
Tomar alimentos con propiedades laxantes, por ejemplo
verduras, ensaladas, frutas, pan integral, nueces.
Prescindir de productos cárnicos o embutidos semicrudos, por ejemplo bistec, hígado, salami, morcilla,
embutidos, ya que estos alimentos que contienen sangre
pueden producir un resultado positivo del test, sin que
exista una hemorragia gastrointestinal.
Evitar medicamentos que pueden producir sangrado
gastro-intestinal: anticoagulantes (sintrom), ácido acetil
salicílico (aspirina), los AINES (antiinflamatorios no
esteroideos) y los corticoides.
Evitar medicamentos que pueden dar falsos-positivos:
colchicina, hierro, yodo, bromuros, ácido bórico,
reserpina.
No ingerir vitamina C que en grandes dosis puede
provocar falsos-negativos.
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Deben efectuarse al menos 3 muestras (de 3 defecaciones
consecutivas).
En caso de diarrea, no debe efectuarse el examen
hasta que se restablezca la normalidad en la actividad
intestinal.
Durante la menstruación no se debe realizar el examen.
Pequeños sangrados en las encías o por las fosas nasales
no son obstáculo para la realización del examen, aunque
lo ideal es que no exista ninguno de ellos.
Significado de los resultados anormales:
Los resultados positivos pueden indicar:
* Várices esofágicas sangrantes
* Esofagitis
* Gastritis
* Traumatismo de tubo digestivo
* Tumor de tubo digestivo
* Enfermedad inflamatoria del intestino
* Úlcera péptica
* Complicaciones de una cirugía del tubo
digestivo
* Angiodisplasia del colon
* Pólipos de colon o cáncer de colon
* Fisuras
* Hemorroides
(Aun cuando los resultados sean negativos, ello no
significa la ausencia de enfermedad, porque no todos los
pólipos sangran ni lo hacen continuamente).
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Colonscopia
El colonoscopio es una pequeña cámara adherida a una
sonda flexible. A diferencia de la sigmoidoscopia, que
evalúa únicamente el tercio inferior del colon, la colonoscopia examina el colon en toda su extensión.
Para realizar el estudio la persona se acuesta sobre su
costado izquierdo con las rodillas flexionadas hacia el
tórax.
Luego de haber recibido un sedante y un analgésico,
se inserta el colonoscopio a través del ano y se avanza
suavemente hasta la parte más baja del intestino
delgado.
Se insufla aire a través del colonoscopio para brindar
una mejor visualización y se puede utilizar la succión
para retirar secreciones.
Indicaciones para realizar el examen
Es imperativa la realización, a modo de prevención, de
una colonoscopia en pacientes con riesgo de cáncer de
colon, fundamentalmente en familiares de pacientes que
han tenido en primer grado ese tumor, o en los que tienen
enfermedades que se asocian a una mayor incidencia de
ésta patología.
Otras indicaciones
* Evaluar una anemia inexplicable
* Evaluar la presencia inexplicable de sangre en las
heces, dolor abdominal, diarrea persistente, cambio en el
hábito intestinal o anomalías (como pólipos) hallados en
una radiografía de contraste (enema opaco)
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* Determinar el tipo y la extensión de la enfermedad
intestinal inflamatoria (colitis ulcerativa y enfermedad
de Crohn)
* Hacer un seguimiento de un hallazgo previo de
pólipos, cáncer de colon o un antecedente familiar del
mismo
* Obtener muestras de tejido para biopsia.
* Llevar a cabo exámenes (rastreo) para cáncer
colorrectal
* El principal objetivo es detectar el cáncer de
colon y recto desde sus inicios o desde antes como son
los pólipos.
El estudio completo del colon es hasta llegar al ciego. Se
examina un trayecto aproximado de un metro y medio,
en algunos casos el colon mide hasta un poco más de
dos metros y actualmente los modernos equipos cuentan
con videos con un poderoso zoom, los cuales se pueden
programar de uno hasta ocho aumentos.
Por lo general, la colonoscopia flexible y la polipectomía
son procedimientos seguros cuando son realizados por
profesionales capacitados y con experiencia.
El cáncer de colon, a diferencia de otros carcinomas, es
único porque casi completamente puede ser prevenido o
curado mediante un estudio endoscópico.