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Declaro que les persones a qui es contrau esta sol·licitud no estan afectades pels processos patològics congènits o ja existents amb anterioritat, segons declaracions de
estat de salut que s’acompanya.
Orden de domiciliación de adeudo directo SEPA
A omplir pel creditor
A cumplimentar por el acreedor
Ordre de domiciliació de càrrec directe SEPA
Referencia de la orden de domiciliación:
Referència de l’ordre de domiciliació:
Identificación del acreedor: ES47001V08615502
Identificació del creditor
Nombre del acreedor/ nom del creditor
MONTEPIO METALÚRGICO DE PREVISIÓN SOCIAL, M.P.S. A PRIMA FIJA
Dirección/ direcció
CALLE PROVENÇA, Nº 319, PRINCIPAL 2ª
Código postal– Población – Provincia / Códi postal – Població – Província
08037 - BARCELONA
País / Pais
ESPAÑA
Mediante la firma de esta orden de domiciliación, el deudor autoriza (A) al acreedor a enviar instrucciones a la entidad del deudor para adeudar su cuenta y (B) a la
entidad para efectuar los adeudos en su cuenta siguiendo las instrucciones del acreedor. Como parte de sus derechos, el deudor está legitimado al reembolso por su entidad
en los términos y condiciones del contrato suscrito con la misma. La solicitud de reembolso deberá efectuarse dentro de las ocho semanas que siguen a la fecha de adeudo
en cuenta. Puede obtener información adicional sobre sus derechos en su entidad financiera.
Nombre del deudor/es / Nom del deutor/s
A omplir pel deutor
A cumplimentar por el deudor
Dirección del deudor / Direcció del deutor
Código postal – Población – Provincia / Códi postal – Població – Província
País del deudor / Pais del deutor
SWIFT BIC (puede contener 8 u 11 posiciones) / (pot contenir 8 o 11 posicions)
Número de cuenta – IBAN / Número de compte – IBAN
Tipo de pago / Tipus de pagament
Fecha / Data
Pago recurrente
Pagament recurrent
Firma del deudor:
Signatura del deutor:
TODOS LOS CAMPOS HAN DE SER CUMPLIMENTADOS OBLIGATORIAMENTE
UNA VEZ FIRMADA ESTA ORDEN DE DOMICILIACIÓN DEBE SER ENVIADA AL ACREEDOR PARA SU CUSTODIA
TOTS ELS CAMPS HAN DE SER OMPLERTS OBLIGATÒRIAMENT
UNA VEGADA SIGNADA AQUESTA ORDRE DE DOMICILIACIÓ HA DE SER ENVIADA AL CREDITOR PER LA SEVA CUSTODIA