Visión borrosa provocada por medicamentos Gerometta, Rosana M. - Valsecia, Mabel - Malgor, Luis A. Instituto de Investigaciones Biofarmacológicas - Catedra de Farmacología - Facultad de Medicina - UNNE. Mariano Moreno 1240 - (3400) Corrientes - Argentina. Teléfono/Fax: +54 (3783) 432300 E-mail: rgerometta@yahoo.com.ar ANTECEDENTES La visión borrosa es un motivo de consulta muy común en la práctica diaria Oftalmológica. Sus causas son muy variables y muchas de ellas pueden permanecer ocultas si no son investigadas directamente. Desde errores de refracción, lesiones orgánicas de estructuras oculares, hasta trastornos tóxicos por distintas sustancias dentro de las cuales se debe considerar a los fármacos. Ningún fármaco carece de efectos adversos, entendiéndose como tal a un efecto perjudicial para el paciente, no buscado y por lo tanto indeseable, pero que forma parte de las acciones de una droga. La generación de nuevos fármacos ha sido explosiva en los últimos años, dando mayor expectativa de vida y también un aumento de las reacciones adversas a medicamentos (RAM). La Farmacovigilancia, rama de la Farmacología de reciente evolución, es un conjunto de métodos, observaciones y disciplinas que permiten, durante la etapa de comercialización o uso extendido de un medicamento, detectar y registrar reacciones adversas y también efectos farmacológicos o terapéuticos beneficiosos, no previstos en las etapas previas de control y evaluación del fármaco. Cuantifica los efectos adversos empleando técnicas de análisis poblacional con bases farmacoepidemiológicas para una evaluación permanente del riesgo-beneficio de los medicamentos consumidos por la población. Los fármacos prescriptos en la práctica médica, pueden producir reacciones adversas oftalmológicas. A través de reportes espontáneos de RAM en el Nordeste Argentino, hemos hallado distintos fármacos administrados para patologías de diverso tipo que provocan visión borrosa y otros efectos adversos oculares. Los síntomas aparecen mientras los pacientes se administran una droga y generalmente desaparecen al suspender la misma y pueden estar relacionados con la dosis o ser idiosincráticos. Las reacciones adversas producen a menudo signos y síntomas que pueden ser difíciles de distinguir de las afecciones naturales. Los objetivos del presente trabajo son: 1) Evaluar la incidencia de alteraciones visuales como efectos adversos oculares provocados por la administración de fármacos por vía sistémica para el tratamiento de patologías de diverso tipo. 2) Determinar la gravedad y características de la patología farmacológica producida por dichos fármacos. MATERIALES Y METODOS Se han analizado 1.984 reportes espontáneos de “eventos“ adversos producidos por fármacos que fueron comunicados mediante la Ficha Oficial del Sistema Nacional de Farmacovigilancia del A.N.M.A.T. a la Catedra de Farmacología de la Fac. de Medicina que funciona como Nodo regional. Los datos se codificaron de acuerdo al tipo de medicamento, la reacción adversa observada, las dosis prescriptas y el tipo de paciente. Para el estudio de las RAM notificadas se utilizaron el World Health Organization Adverse Reaction Dictionary (WHO = OMS)(2) y la WHO Anatomical Therapeutic Chemical Classification (ATC), Clasificación Anatomo Terapéutica Química de la OMS. Se utilizaron Tablas de Decisiones o Algoritmos para la valoración de la causalidad de la reacción: el Método de Naranjo3, propiciado por la OMS, el método propuesto por la FDA de los EEUU (Food and Drug Administration). Para los test de imputabilidad se utilizaron los algoritmos de la F.D.A. para establecer causalidad, de Naranjo y colaboradores (OMS) y de la OMS (modificado por Laporte y colaboradores). En resumen, las RAM fueron clasificadas de acuerdo a la imputabilidad de la droga en distintos grupos: 1) Probada o definida: el síntoma o signo desaparece al suspender el fármaco y reaparece al administrarlo nuevamente. 2)Probable: se confirma al suspender el medicamento, pero no después de la readministración del mismo. 3) Posible: se puede explicar por la enfermedad del paciente, por enfermedades asociadas o por otros fármacos.4)Dudosa o nula: carece de reportes previos y no cumple con los criterios anteriores Con respecto al mecanismo de producción de las RAM se clasificaron en: TIPO A: dosis dependiente, predecibles, pueden ser debidas a un efecto colateral, a una interacción farmacológica, a un efecto citotóxico o simplemente a una extensión de un efecto farmacológico por sobredosis. TIPO B: dosis independientes, impredecibles, se deben a un incremento de la susceptibilidad del paciente, causadas por idiosincracia o por factores inmunoalérgicos. Las RAM también fueron clasificadas según su intensidad en: a) Leve: no necesita antídotos, tratamiento o prolongación de la hospitalización. b) Moderada: requiere cambio en el tratamiento farmacológico, aunque no necesariamente suspensión del medicamento.c) Grave: constituye una amenaza para la vida del paciente, requiriendo la suspensión del medicamento y la administración de un tratamiento específico, puede necesitar internación. d) Letal: contribuye directa o indirectamente a la muerte del paciente Para el análisis estadístico de los resultados se utilizó el SPSSPC (Statistic Package for Social Sciences in Personal Computers) y el Sistema Epi-Info, para estudios epidemiológicos en microordenadores. RESULTADOS De un total de 1.984 fichas analizadas, 18 correspondieron a visión borrosa (0,9%). Para el análisis de los resultados hemos confeccionado la siguiente tabla: TABLA I - FÁRMACOS QUE PROVOCARON ALTERACIONES VISUALES Grupo farmacológico (según ATC) A: TRACTO ALIMENTARIO Y METABOLISMO EDAD FARMACO IMPUTABILIDAD GRAVEDAD TIPO 70 METFORMINA PROBABLE MODERADA A 50 GLIBLENCLAMIDA ENALAPRIL PROBABLE MODERADA A 35 M. HOMATROPINA PROBADA MODERADA A 36 M. HOMATROPINA PROBADA MODERADA A HOMATROPINA + DIPIRONA NIMESULIDA/ ORFENADRINA PIROXICAM / CARISOPRODOL PROBADA MODERADA A PROBABLE MODERADA B PROBADA MODERADA A 22 DICLOFENAC PROBABLE LEVE A 56 TRAZODONE PROBABLE MODERADA A 38 FENITOINA PROBABLE MODERADA A 32 ALPRAZOLAM PROBABLE LEVE A 25 ALPRAZOLAM PROBABLE LEVE A 43 ALPRAZOLAM PROBABLE LEVE A 61 DIPIRONA PROBADA MODERADA B 45 FLUOXETINA DUDOSA LEVE A 54 FLUOXETINA PROBABLE MODERADA A P: ANTIPARASITARIOS 43 CLOROQUINA PROBABLE MODERADA A S: ORGANOS SENSORIALES 21 TOBRAMICINA/ NAFAZOLINA/ DEXAMETASONA PROBABLE MODERADA A 52 74 M: SISTEMA MUSCULOESQUELÉTICO N: SISTEMA NERVIOSO 28 Del análisis de la tabla surgen los siguientes resultados: Los medicamentos indicados para patologías ajenas al aparato de la visión provocaron como efecto adverso oftalmológico: visión borrosa transitoria, con recuperación “ad integrum” en 17 casos (94,4%), en el caso restante, el paciente recuperó parcialmente la agudeza visual al suspender la administración de cloroquina. Con respecto al los grupos farmacológicos que provocaron este efecto adverso, encontramos: N: Sistema Nervioso 8 casos (44,4%); A: Tracto Alimentario y Metabolismo 5 casos (27,7%). El resto corresponden al Sistema Musculoesquelético 3 casos (16,6%) P:Antiparasitarios y S: Órganos Sensoriales con 1 caso (5,5%). Dentro del grupo de fármacos para el tratamiento de afecciones del Sistema Nervioso se presentan como más frecuentes: ansiolíticos con 3 casos (16,6%) y antidepresivos 2 casos (11%). En el grupo farmacológico de las drogas para la terapéutica de trastornos digestivos y del metabolismo se observa: Metil Bromuro de Homatropina sola o asociada a dipirona con una frecuencia 3 casos (13,6%), correspondiendo el resto a hipoglucemiantes orales: 2 casos (11%) El grupo etáreo más reportado fue de 46 a 60 años con 8 casos (44,4%), y en general, edades desde 6 a 70 años. En un 88,7% (16 casos) se trató de pacientes del sexo femenino. De acuerdo a la imputabilidad, el 66,6% (12 casos) fueron PROBABLES, es decir, que el efecto adverso desapareció al suspender el tratamiento pero, sin reexposición al mismo. El 27,7% (5 casos) fueron PROBADAS, con reexposición al fármaco y generación del mismo efecto adverso, solo un caso (5,5%) fue DUDOSA, es decir, carece de reportes previos, solo posee relación temporal con el fármaco. En relación a la gravedad, 13 casos (72,2%) fueron moderadas, un 27,7% (5 casos) fueron leves y solo un caso (5,5%) fue grave. El tipo de reacción adversa, de acuerdo al mecanismo de producción, 16 casos (88,7%) fueron del Tipo A o predecibles y 2 casos (11%) fueron del Tipo B o impredecibles. CONCLUSIONES En la etapa postcomercializacion, la observación de los efectos farmacológicos se continúa con la Fase IV o Farmacovigilancia en el cual se observan, registran y estudian las reacciones adversas perjudiciales y ocasionalmente los efectos farmacoterapéuticos beneficiosos, que no han sido puestos en evidencia en la etapa previa de control y evaluación del medicamento. En esas condiciones se pueden detectar efectos adversos que por su baja incidencia no fueron observados en las etapas previas. El presente trabajo fue orientado hacia Farmacovigilancia Oftalmológica y consistió básicamente en analizar visión borosa, como efecto adverso que aparece en el órgano de la visión producidos por medicamentos de uso general para el tratamiento de distintas patologías no oculares. Con respecto al mecanismo de producción de las alteraciones visuales, varía de acuerdo a los fármacos involucrados: la administración de homatropina, agente anticolinérgico, provoca parálisis del músculo ciliar y con ello, visión borrosa. El tratamiento con hipoglucemiantes orales, podría provocar variaciones en el nivel de glucemia del paciente, alterando la hidratación del cristalino y con ello, modificando su poder dióptrico. La acción relajante muscular de algunos fármacos, como orfenadrina, carisoprodol y alprazolam, podría determinar el efecto adverso en los casos estudiados. La nafazolina, que en este Estudio, acompaña en combinación fija a tobramicina y dexametasona, puede provocar paresia del músculo ciliar, asociada a una disminución de la acomodación y visión borrosa. Los eventos adversos provocados por medicamentos, responden a una variedad interindividual y dependerá de esa susceptibilidad, que el paciente manifieste o no una patología farmacológica. Frecuentemente los enfermos concurren al Oftalmólogo sin que ambos relacionen directamente la causa del trastorno ocular con la administración de un medicamento. En conclusión, los resultados del presente trabajo ponen de manifiesto la importancia de vigilar el comportamiento de los medicamentos en la etapa post-comercialización, FASE IV en Farmacología Clínica o de Farmacovigilancia, debiendo intensificarse en todos los Centros Sanitarios de la comunidad. BIBLIOGRAFIA 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 22. 23. 24. Laporte J.R., Tognoni, G. “Principios de epidemiología del medicamento” edic. Científica técnicas Mason-Salvat Medicina, 2da. Ed. 1993 Pharmacoepidemiology en drug intell. And Clinical Pharmac. Vol. 21, 1987 Naranjo C.A., Souich, P, Busto U.E. (Eds) “Métodos en farmacología clínica”. Organización Panamericana de la Salud. Oms. 1992. 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