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Fisioterapia. 2011;33(4):183—186
www.elsevier.es/ft
ESTUDIO DE CASOS
Importancia de la presencia de os peroneum y el síndrome
de fricción en el diagnóstico diferencial de la
tendinopatía peronea
L. Espejo Antúnez a,∗ , M.A. Cardero Durán b , B. Caro Puértolas a y R. Mayordomo Acevedo c
a
Departamento de Terapéutica Médico-Quirúrgica, Facultad de Medicina, Universidad de Extremadura, Badajoz, España
Centro de Atención Socio-Sanitario Puente Real, Badajoz, España
c
Departamento de Anatomía, Biología Celular y Zoología, Podología, Centro Universitario de Plasencia, Universidad de
Extremadura, Cáceres, España
b
Recibido el 10 de marzo de 2011; aceptado el 7 de junio de 2011
PALABRAS CLAVE
Biomecánica;
Hueso sesamoideo;
Radiografía;
Fisioterapia
KEYWORDS
Biomechanics;
Sesamoid bones;
Radiography;
Physiotherapy
∗
Resumen El objetivo de nuestro estudio se centra en describir la relación entre la presencia de
os peroneum y el desarrollo de tendinopatía peronea causada por la existencia de un síndrome
de fricción entre el hueso sesamoideo y el músculo peroneo lateral largo. El sujeto estudio fue un
joven deportista que padece dolor difuso tipo quemazón en la parte lateral de la pierna derecha.
El diagnóstico diferencial mediante radiografía oblicua y dorsoplantar confirma la presencia
de os peroneum. La valoración se realiza comparativamente tras el tratamiento conservador
y quirúrgico, midiendo el dolor mediante la escala visual analógica, la amplitud articular a la
eversión del pie mediante goniometría manual y la funcionalidad mediante el índice de esfuerzo
percibido tras realizar el test 6 minutos de marcha y la escala de valoración funcional AOFAS.
Como resultados, destacamos la reducción del dolor y la readaptación a la práctica deportiva
sin secuelas tras la cirugía.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los
derechos reservados.
Importance of the presence of os peroneum and the friction syndrome in the
differential diagnosis of peroneal tendinopathy
Abstract This study has focused on describing the relationship between the presence of Os
peroneum and the development of peroneal tendinopathy caused by the existence of a friction
syndrome between the sesamoid bone and the peroneus longus muscle. The subject studied
was a young athlete who has diffuse burning pain in the side of the right leg. The differential
diagnosis through dorsoplantar oblique radiography confirmed the presence of Os peroneum.
Evaluation was made comparatively after conservative and surgical treatment through the measurement of pain with the Visual Analog Scale, the eversion range of motion of the foot using the
manual goniometry and functionality using the Perceived Stress Index after the test 6 minute
Autor para correspondencia.
Correo electrónico: luisea@unex.es (L. Espejo Antúnez).
0211-5638/$ – see front matter © 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
doi:10.1016/j.ft.2011.06.004
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L. Espejo Antúnez et al
walking test and American Orthopedic Foot and Ankle Society (AOFAS) functional rating scale.
As a result, we emphasize the reduction of pain and rehabilitation to sports activity without
sequelae after surgery.
© 2011 Asociación Española de Fisioterapeutas. Published by Elsevier España, S.L. All rights
reserved.
Introducción
Existen estudios que demuestran la incidencia de huesos
accesorios en diferentes poblaciones1,2 ; sin embargo, la
bibliografía recoge pocos estudios que abarquen un gran
número de pacientes revisados, ya que fundamentalmente
se detectan asociados a otras patologías. En el caso clínico
expuesto pondremos de manifiesto la importancia de la localización del os peroneum en relación con el cuadro clínico
presentado por el paciente. La literatura científica coloca
al os peroneum, junto con el accesorio navicular y el os
trigonum, como los osículos de aparición más frecuentes2 ;
no obstante, existen diferencias en cuanto al porcentaje de
aparición, ya que el tipo de poblaciones sometidas a estudio, el diseño del estudio y los métodos de detección son
heterogéneos3 . Cada vez es más frecuente la aparición de os
peroneum asociado a alteraciones biomecánicas del peroneo
lateral largo4 , ya que puede desencadenar tanto cambios
degenerativos en las uniones teno-periósticas en respuesta
a la tensión mecánica entre estructuras, como fracturas del
osículo e incluso el desgarro o rotura completa del tendón
peroneo lateral largo. En la actualidad, la investigación centra su interés en el conocimiento de los factores etiológicos
que conducen a la lesión, siendo éste el motivo por el cual
nuestro estudio se fundamenta en el conocimiento profundo
y la localización exacta de uno de los huesos sesamoideos
más frecuentes en el pie y su relación con los mecanismos que desencadenan lesiones musculares por sobrecarga,
como la tendinopatía peronea.
Os peroneum
El hueso sesamoideo, de forma ovalada, está ubicado en la
parte distal del peroneo lateral largo o en el plano de la
articulación calcaneocuboidea (fig. 1). Es uno de los huesos accesorios más frecuentes en el pie, con una incidencia
del 5-14% en pacientes asintomáticos y del 20% en los estudios anatómicos, con un ligero aumento en varones3 . Su
ubicación exacta, tamaño y apariencia son muy variables5 .
Debido a esto, existe una gran heterogeneidad de definiciones y, por tanto, de criterios diagnósticos, por lo que
sería necesaria una estandarización respecto al concepto.
Teniendo en cuenta la importancia de un diagnóstico diferencial acertado, al analizar el presente caso nos centramos
en el posible desarrollo de patología subyacente, siendo la
tendinosis del peroneo lateral largo una de las más susceptibles de afectación por sus características biomecánicas. La
sintomatología inicial más frecuente es dolor plantar en su
zona lateral, muy común en otras patologías, como esguince
de tobillo por inversión, fractura por avulsión del quinto
metatarsiano o fractura por estrés del cuboides. Por tanto,
una correlación clínica y una interpretación cautelosa de la
Figura 1 Imagen radiográfica en proyección oblicua del pie
derecho con presencia de os peroneum (OP).
imagen radiográfica son fundamentales para establecer un
correcto diagnóstico diferencial, ya que en la mayoría de los
casos la identificación de os peroneum no se produce, lo que
puede retrasar en exceso la recuperación del paciente6 .
El objetivo de nuestro estudio se centra en describir la
relación entre la localización del os peroneum y el desarrollo
de tendinopatía peronea causada por la existencia de un
síndrome de fricción entre el hueso sesamoideo y el peroneo
lateral largo.
Caso clínico
Varón, de 26 años de edad, deportista de élite (altura 185 cm
y peso 87 kg), de nacionalidad española, con dominancia en
el hemicuerpo derecho, que aqueja dolor sordo y difuso tipo
quemazón en la parte externa del pie derecho, localizado
en la zona retromaleolar, durante los dos últimos meses y
que se incrementa con la actividad deportiva.
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Importancia de la presencia de os peroneum
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Society)10 , muy utilizada en la valoración funcional de tobillo y pie.
Las mediciones se realizaron al inicio y tras las 3 semanas de tratamiento, sin demostrar una mejoría significativa,
pues el paciente continuaba con dolor y no completaba el
test de 6 minutos de marcha sin sensación de sobrecarga
(tabla 1).
Tras esta evolución, se realiza un diagnóstico diferencial
basado en una radiografía en proyección oblicua lateral y
dorsoplantar (fig. 2), que confirma la presencia de os peroneum y su posible relación en el desarrollo de un síndrome
de fricción entre el peroneo lateral largo y el osículo. Una
vez realizado el examen clínico, se procede a la extirpación quirúrgica del osículo, desbridamiento y reparación
del tendón mediante la técnica que describen Sammarco
et al11 . Tras 3 semanas inmovilizado, el paciente comienza
a realizar tratamiento fisioterápico cuyo objetivo, al igual
que el de Requejo et al4 , es restablecer la amplitud articular de tobillo y pie (principalmente, eversión y flexión
plantar), el fortalecimiento de la musculatura implicada
y la funcionalidad mediante el trabajo propioceptivo. Al
finalizar el tratamiento rehabilitador (3 semanas de duración) y tras 8 semanas de evolución, se cuantifican de
nuevo las mismas variables, destacando la desaparición de
la percepción dolorosa, así como la ausencia de sobrecarga
percibida tras la realización del test de 6 minutos de marcha (tabla 2). Este estudio fue realizado cumpliendo las
recomendaciones de la Declaración de Helsinki y tras la
obtención del consentimiento informado previo por parte
del paciente.
Para discutir este trabajo, se realizó una revisión bibliográfica en las bases de datos científicas PubMed, Scopus
y PEDro, utilizando como palabras clave «biomechanics»,
«sesamoid bones», «radiography», «physiotherapy», aplicando el operador lógico AND.
Figura 2 Imagen radiográfica en proyección dorsoplantar del
pie derecho con presencia de navicular accesorio tipo II. NA:
navicular accesory.
Como método de trabajo hemos realizado una anamnesis y una exploración física previa, donde se revela posible
tendinopatía de los músculos peroneos laterales. Se aplica
tratamiento fisioterápico con un objetivo analgésico y antiinflamatorio durante 3 semanas, en las que el paciente no
realiza ningún tipo de actividad física. El paciente es valorado en cuanto al dolor (escala visual analógica), amplitud
articular (goniómetro manual de dos ramas) a la eversión
del tobillo e índice de esfuerzo percibido (IEP)7,8 tras realizar el test de 6 minutos de marcha9 . Por último, se emplea
la escala AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle
Tabla 1
2 semanas
3 semanas
Aunque la relación entre estas estructuras continúe siendo
discutida, en la actualidad el síndrome de fricción os
peroneum se describe como una patología relacionada con
la presencia de un posible osículo. Bashir et al12 detectan
en individuos jóvenes el desgarro del peroneo lateral largo
asociado a fractura bipartita del sesamoideo. Nuestro estudio detecta de forma novedosa la presencia de os peroneum
y accesorio navicular, tal y como muestran las imágenes
Evolución del paciente tras tres semanas de tratamiento conservador
Tratamiento conservador
1 semana
Discusión
Antes
Después
Antes
Después
Antes
Después
EVA
AA (◦ )
6’ MWT Distancia
recorrida (m)
IEP
AOFAS
7
6
6
5
5
5
12
12
12
15
15
15
185
9
42 puntos
205
8
220
7
66 puntos
AA (◦ ): amplitud articular a la eversión (grados); AOFAS: American Orthopedic Foot and Ankle Society Score; EVA: escala visual analógica;
m: metros; IEP: índice de esfuerzo percibido; 6ı̌ MWT: test de 6’ de marcha, distancia recorrida.
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Tabla 2
L. Espejo Antúnez et al
Evolución del paciente tras tratamiento quirúrgico
Cirugía y tratamiento posquirúrgico
1 semana
2 semanas
3 semanas
8 semana (evolución)
Antes
Después
Antes
Después
Antes
Después
EVA
AA (◦ )
5
3
3
2
2
0
0
10
12
12
15
15
20
20
6’ MWT Distancia
recorrida (m)
IEP
AOFAS
24 puntos
690
840
2
1
83 puntos
100 puntos
AA (◦ ): amplitud articular a la eversión (grados); AOFAS: American Orthopedic Foot and Ankle Society Score; EVA: escala visual analógica;
m: metros; IEP: índice de esfuerzo percibido; 6ı̌ MWT: test de 6’ de marcha, distancia recorrida.
radiográficas. No hemos encontrado otros estudios que
relacionen la presencia de los dos huesos sesamoideos más
frecuentes, siendo una línea interesante de trabajo que
se puede trazar en futuros estudios. De forma individual,
sí existe algún estudio, como el de Pisani13 , que relaciona
el accesorio navicular con síndrome de fricción del tendón
tibial posterior. Respecto a la influencia en el rendimiento
deportivo, Saxena14 afirma la repercusión negativa que
tiene en jóvenes atletas, tal y como ocurre en nuestro
estudio, pero sin la necesidad de confirmar en ningún
momento la fractura del osículo o la rotura del tendón.
Tras los resultados obtenidos (tablas 1 y 2), coincidimos
con Bashir et al12 en establecer primero un tratamiento
conservador, para posteriormente optar por uno quirúrgico,
obteniendo con este último mejores resultados respecto al
dolor, la movilidad y la función. Como conclusión, debemos
destacar que el conocimiento sobre la relación existente
entre os peroneum y tendinopatía peronea arroja luz al
diagnóstico diferencial, ya que una interpretación cautelosa
del estudio radiográfico puede establecer una correlación
clínica prioritaria y aconsejar el tratamiento quirúrgico,
constituyendo una medida preventiva ante un agravamiento
del proceso, como puede ser una fractura del sesamoideo
o una rotura completa del tendón.
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía
1. Cilli F, Akcaoglu M. The incidence of accesory bones of the
foot and their clinical significance. Acta Orthop Traumatol Turc.
2005;39:243—6.
2. Coskun N, Yuksel M, Cevener M, Yavuz Arican R, Ozdemir H,
Bircan OS, et al. Incidence of accesory ossicles and sesamoid
bones in the feet: a radiographic study of the Turkish subjects.
Surg Radiol Anat. 2009;31:19—24.
3. Oyedele O, Maseko C, Mkasi N, Mashanyana M. High Incidence
of the os peroneum in a cadaver sample in Johannesburg,
South Africa: possible clinical implications? Clinical Anatomy.
2006;19:605—10.
4. Requejo SM, Kulig K, Thordarson DB, Glasoe WM. Management of foot pain associated with accessory bones of the
foot: two clinical case reports. J Orthop Sports Phys Ther.
2000;30:580—94.
5. Muehleman C, Williams J, Bareither ML. A radiologic and histologic study of the os peroneum: prevalence, morphology, and
relationship to degenerative joint disease of the foot and ankle
in a cadaveric sample. Clin Anat. 2009;22:747—54.
6. Kose O. Os vesalianum pedis mal diagnosticados como fractura por avulsión quinto metatarsiano. Emerg Med Australas.
2009;21:426.
7. McGuigan MR, Foster C. Un nuevo enfoque para el monitoreo
del entrenamiento con sobrecarga [online] 2004 [citado 23 Feb
2009]. Disponible en: http://www.sobreentrenamiento.com/
Publice/Articulo.asp?ida=1096&tp=s.
8. Espejo L, Caro B, Cardero MA, Téllez G. Análisis y tratamiento de las barreras motrices de la cadera según el concepto
sohier. a propósito de un caso. Rev Iberoam Fisioter Kinesiol.
2011;13:77—80.
9. American College of Sports Medicine. ACSM Position Stand
on the Recommended Quantity and Quality of Exercise for
Developing and Maintaining Cardiorespiratory and Muscular
Fitness, and Flexibility in Adults. Med Sci Sports Exerc.
1998;30:975—91.
10. Ibrahim T, Beiri A, Azzabi M, Best AJ, Taylor GJ, Menon DK.
Reliability and validity of the subjective component of the
American Orthopaedic Foot and Ankle Society clinical rating
scales. J Foot Ankle Surg. 2007;46:65—74.
11. Sammarco VJ, Cuttica DJ, Sammarco GJ. Lasso stitch with
peroneal retinaculoplasty for repairof fractured os peroneum.
A report of two cases. Clin Orthop Relat Res. 2010;468:1012—7.
12. Bashir WA, Lewis S, Cullen N, Connell DA. Os peroneum friction syndrome complicated by sesamoid fatigue fracture: a new
radiological diagnosis. Skeletal Radiol. 2009;38:181—6.
13. Pisani G. Peritalar destabilisation syndrome (adult flatfoot with
degenerative glenopathy). Foot Ankle Surg. 2010;16:183—8.
14. Saxena A. Removal of an unusual pedal ossicle in an elite distance runner: a case report. J Foot Ankle Surg. 2009;48:191—5.