EDITORES María Reina-Bueno Blanca Lafuente-Fuster Guillermo Lafuente-Sotillos COMITÉ CIENTÍFICO Gabriel Domínguez-Maldonado Blanca Lafuente-Fuster Inmaculada C. Palomo-Toucedo María Reina-Bueno Carolina Rosende-Bautista ISBN 978-84-944663-3-5 1 EDUCACIÓN PARA LA SALUD PODOLÓGICA EN PERSONAS CON ARTRITIS REUMATOIDE Marina Ballesteros-Mora Pedro V. Munuera-Martínez María Reina Bueno José Rafael González-López INTRODUCCIÓN La Artritis Reumatoide (AR) as una enfermedad crónica y multisistémica de etiología desconocida, cuya alteración característica es una sinovitis inflamatoria persistente que frecuentemente afecta las articulaciones periféricas con una distribución simétrica. El signo característico de la enfermedad es la capacidad de la inflamación sinovial para producir una destrucción del cartílago con erosiones óseas y deformidades articulares en fases posteriores. La prevalencia de la AR en el mundo es aproximadamente del 0,8% de la población; las mujeres se afectan con una frecuencia tres veces superior a la de los varones. La prevalencia aumenta con la edad, y las diferencias entre los sexos disminuyen en el grupo de población de edad avanzada. La afectación del pie se da en más del 85% de todas las personas con esta enfermedad. La AR ha sido asociada con una alta tasa de discapacidad, depresión y otros trastornos psicológicos, disminución en la calidad de vida y percepción de impotencia, entre otros. Por este motivo, la educación al paciente es una ayuda no farmacológica que puede aumentar la adherencia terapéutica. La intervención educativa en el estado de salud de las personas con AR ha sido definida como un grupo de actividades fundamentales en el manejo terapéutico e 2 integral de la enfermedad a fin de establecer una serie de modificaciones adecuadas en su estilo de vida que les permite tomar parte activa en su proceso de recuperación. Actualmente estamos participando en un ensayo clínico aleatorio denominado “Efecto de las ortesis plantares en pacientes con artritis reumatoide”, en el que vamos a comparar dos tipos de plantillas que pueden ayudar a mejorar el dolor y el déficit de funcionalidad en los pies. La muestra del estudio está formada por un total de 80 personas con AR y se divide en 2 grupos aleatorios. Todos aquellos individuos que se presenten voluntarios para participar en el estudio se deben comprometer a utilizar un calzado fisiológico y las ortesis plantares asignadas durante los 7 días de la semana, 8 horas como mínimo, en un periodo de tiempo de 3 meses. Se realizarán revisiones mensuales en las que se administrará una serie de cuestionarios: Cuestionario de Salud SF-12 autoadministrado, la Escala Visual Analógica del Dolor autoadministrado, el Cuestionario de Manchester Modificado y el Foot Function Index. El objetivo del estudio es demostrar que las plantillas realizadas a medida mejoran la sintomatología dolorosa, la salud y la función del pie en sujetos con Artritis Reumatoide y afectación podológica. De esta manera, serán asignados aleatoriamente a uno de los grupos de estudio: Grupo A (soporte plantar con una cubierta de Rovalfoam® de 5 mm de grosor de media densidad, polipropileno de 2 mm retrocapital, refuerzo en talón de Etil Vinil Acetato de 5 mm de alta densidad y cresta subdigital de Rovalfoam® de media densidad) y Grupo B (soporte plantar confeccionado con Rovalfoam® de 5 mm de grosor de media densidad sin adaptar). El trabajo de campo se lleva a cabo en el Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla. Se ha contactado con la Liga Reumatológica Andaluza (LIRA), y se ha distribuido la información entre los miembros de sus asociaciones. También estamos en contacto con los distintos servicios de Reumatología de los Hospitales de Sevilla para que deriven a los pacientes que, cumpliendo los criterios de inclusión, considerasen oportuno. A partir de ahí, con la finalidad de conseguir que un mayor número de sujetos 3 participe en el estudio, el grupo de investigación decidió llevar a cabo una intervención educativa en aquellas personas con diagnóstico médico de AR. Para ello, se ofrecieron charlas formativas en la Facultad de Enfermería, Fisioterapia y Podología de la Universidad de Sevilla. Todos los participantes firmaron un consentimiento informado y, a continuación, un documento en el que se incluyeron los datos de edad, sexo, estado civil, años con tratamiento para la AR y número de teléfono. Antes y después de la intervención educativa se les administró un cuestionario de salud destinado a personas con AR. Dicho cuestionario ha sido validado por un grupo de expertos con el objetivo de valorar los conocimientos de las personas con AR sobre cuatro aspectos fundamentales relacionados con la salud de sus pies: conciencia de las repercusiones de la enfermedad en los pies, conocimiento sobre el uso de calzado adecuado, conciencia sobre la importancia del autocuidado de los pies, conocimiento sobre las competencias del podólogo. También rellenaron el cuestionario Manchester Modificado, sobre el dolor y la discapacidad del pie. Pasado un mes se les llamó por teléfono para volver a repetir ambos cuestionarios, y de esta manera poder valorar si hay diferencia significativa en el grado de conocimiento de la enfermedad. La información recogida para este estudio es confidencial y totalmente anónima. OBJETIVOS El objetivo principal que nos planteamos es evaluar la efectividad de la educación para la salud podológica en personas con Artritis Reumatoide. MATERIALES Y MÉTODOS Para llevar a cabo la validación de un cuestionario destinado exclusivamente a pacientes con AR se utilizó el Método Delphi. Se trata de un procedimiento eficaz (Linstone y Turoff, 1975) y sistemático que tiene como propósito la recopilación de opiniones de expertos sobre un tema particular con el fin de incorporar dichos juicios en la configuración de un cuestionario y conseguir un consenso a través de la convergencia de las opiniones de expertos diseminados geográficamente. La utilización del Método Delphi como instrumento de validación de cuestionarios ha 4 sido ampliamente utilizado en numerosos estudios y ámbitos de conocimiento. En su procedimiento se estableció una secuencia metodológica a seguir: se plantea una pregunta amplia a los expertos, el grupo coordinador integra las respuestas y genera el cuestionario dos (etapa 1). Los expertos responden al cuestionario dos, el grupo coordinador recibe e integra las respuestas y genera el cuestionario tres (etapa 2). De nuevo, los expertos responden al cuestionario tres y el grupo coordinador recibe sus respuestas (etapa 3). Por último, el grupo coordinador integra y analiza la información (etapa 4), generando los resultados cuantitativos y emitiendo un informe final. DISCUSIÓN Se trata de un estudio preliminar y, por lo tanto, todos los datos son susceptibles de modificación. No se puede demostrar la efectividad de la educación para la salud podológica en personas con Artritis Reumatoide ya que es necesario aumentar la muestra para confirmar estos datos u obtener nuevos resultados. BIBLIOGRAFÍA 1. Novak P, Burger H, Tomsic M, Marincek C, Vidmar G. Influence of foot orthoses on plantar pressures, foot pain and walking ability of rheumatoid arthritis patients--a randomised controlled study. Disabil Rehabil. 2009; 31(8):638-45. 2. Bongi SM, Rosso A Del, Mikhaylova S, Landi G, Ferretti B, Cavigli E, et al. A comparison of two podiatric protocols for metatarsalgia in patients with rheumatoid arthritis and osteoarthritis. Clin Exp Rheumatol. 2014;32(6):855-63. 3. Simkin A. The dynamic vertical force distribution during level walking under normal and rheumatic feet. Rheumatol Rehabil. 1981;20(2):88-97. 4. Woodburn J, Helliwell PS, Barker S. Management of painful rearfoot deformity in rheumatoid arthritis. Changes in 3D joint kinematics support the continuous use of orthoses in the. J Rheumatol. 2003;3030(30):2356-64. 5. Barn R, Brandon M, Rafferty D, Sturrock RD, Steultjens M, Turner DE, et al. Kinematic, kinetic and electromyographic response to customized foot orthoses in 5 patients with tibialis posterior tenosynovitis, pes plano valgus and rheumatoid arthritis. Rheumatol. 2014;53(1):123-30. 6. Woodburn J, Barker S, Helliwell PS, Woodburn J. A randomized controlled trial of foot orthoses in rheumatoid arthritis. 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Para esto, se realizó una revisión bibliográfica en bases de datos científicas -se utilizaron como palabras clave: Diferencia de longitud del miembro inferior, protocolo clínico, diagnóstico-, y un trabajo de campo con una muestra propia de gran magnitud. MARCO TEÓRICO MÉTODOS CLINICOS PARA LA MEDICIÓN DE DLMI Los métodos clínicos que miden la DLMI se pueden dividir entre métodos directos: las dos variantes que utilizan la cinta métrica; y métodos indirectos: la maniobra de 6 Weber-Barstow, el Palpation Meter (en adelante, PALM®) y la compensación con tablillas en bipetestación. El “método directo”(1,2) se realiza con el sujeto en decúbito supino, midiendo la distancia entre dos referencias óseas con una cinta métrica. La cinta métrica es un método fácil, barato y útil para la medición de DLMI cuando no influye la posición y/o deformidad del pie o la carga. Existen dos variables, una que mide la distancia entre la espina ilíaca anterosuperior (en adelante, EIAS) y el maléolo peroneal (3,4), y otra que la mide desde la EIAS al maléolo tibial.(5,6) La maniobra de Weber-Barstow(7) se creó con el objetivo de de detectar DLMI. El sujeto se coloca en decúbito supino, con caderas y rodillas flexionadas y pies apoyados sobre la camilla. Mientras, el examinador de pie, apoya las manos sobre el dorso de los pies del sujeto y con ambos pulgares palpa el borde inferior de los maléolos mediales. Se pide al sujeto que levante la pelvis, mientras el examinador continúa con los pulgares en los maléolos, y posteriormente se le pide que descienda despacio, hasta apoyar nuevamente la pelvis sobre la camilla. El examinador extiende las rodillas y compara la posición de los maléolos. Si los pulgares se encuentran a distinto nivel, el hallazgo será positivo, es decir, existe DLMI. En el “método indirecto”(1,3,4) se usan bloques o tablillas que se colocan bajo el miembro corto. Tiene en cuenta la distancia del pie y del tobillo al suelo. Dentro de los métodos indirectos para la medición de la DLMI se incluye el PALM®: trata de un dispositivo de nivelación pélvica, unido a un calibre milimétrico, que indica los grados de inclinación sobre la horizontal entre las dos referencias que se desee medir a través de dos brazos articulados: en este caso los brazos articulados se colocaron sobre las crestas ilíacas(8,9). El mecanismo está ideado de forma que al mismo tiempo que hace una lectura en milímetros entre esas dos referencias indicadas anteriormente, realiza una medición de la inclinación entre esos dos puntos. De este modo, en la misma lectura estamos obteniendo la distancia (en línea recta) entre esas referencias y el ángulo que forma ésta sobre la horizontal. De esta manera, se puede calcular la diferencia de longitud vertical entre esas dos referencias. Es decir, tan sólo tenemos que multiplicar el seno de ese ángulo por la distancia registrada para obtener la medida de la DLMI. 7 Se ha tenido en cuenta el FPI (Foot Posture Index), el NDT (Navicular Drop Test) y el método DMS (Distancia maléolo-suelo) para el análisis de las posibles relaciones de las DLMI con la posición del pie. MÉTODOS RADIOLÓGICOS En la actualidad, se puede decir que la única prueba validada para el diagnóstico de la DLMI es la telemetría de los miembros inferiores(10). Se han descrito distintos puntos que se pueden usar como referencia para cuantificar esta diferencia de longitud(2)(11) (12)(13)(14)(15). Aunque la medida que más se utiliza es la parte superior del fémur y la parte distal de la tibia(11)(15). La Tomografía Computarizada (TC), la Ultrasonografía Tridimensional (US 3-D), y la Resonancia Magnética Nuclear (RMN) también se utilizan para determinar la longitud de la pierna. La TC es un método de alta fiabilidad interobservador y alta concordancia con la cinta métrica y se considera más exacto que las radiografías(16), especialmente cuando hay una deformidad de la flexión en la rodilla(17). Pero somete al sujeto a una alta exposición radiológica, no se puede realizar en bipedestación, pudiendo dificultar el diagnóstico correcto del DLMI(12), y es más costoso. La Ultrasonografía convencional ha demostrado ser menos precisa que la TC para la determinación de la longitud de la pierna, y la US 3-D ha probado su exactitud en la determinación de la DLMI, sin la radiación ionizante añadida(18), con una desviación típica para la reproductibilidad de la medida de la longitud de la pierna de 1,6 milímetros. La RMN también ofrece la ventaja de carecer de riesgos radioactivos, pero no se puede realizar en bipedestación(11), tiene alto coste, y menos reproductibilidad y exactitud cuando se compara con la TC o la US 3-D(19). Otros autores han descrito un sistema de reconstrucción tridimensional a partir de Xray 2D. Este sistema 3D lowdose permite descartar las alteraciones torsionales y contracturas musculares en el diagnóstico de DLMI(12). DISCUSIÓN En la bibliografía se ha comprobado la alta incidencia de DLMI entre la población: 8 presente del 40-70% para algunos autores, al 90% para otros, sin o con sintomatología asociada. Por otra parte, se observa que no existe consenso en cuanto a la fiabilidad y validez de los métodos e instrumentos de medida existentes. CONCLUSIÓN Bajo el contraste de los resultados obtenidos por otros autores y los datos obtenidos en nuestro estudio se está trabajando en el diseño de un protocolo de exploración fiable y con buena relación riesgo-beneficio para el sujeto. BIBLIOGRAFÍA 1. Brady RJ, Dean JB, Skinner TM GM. Limb Length Inequality: Clinical Implications for Assessment and Intervention. J Orthop Sport Phys Ther. 2003;33 (5):221–34. 2. Jamaluddin S, Sulaiman AR, Imran MK, Juhara H, Ezane MA, Nordin S. Reliability and accuracy of the tape measurement method with a nearest reading of 5 mm in the assessment of leg length discrepancy. Singapore Med J. 2011;52(9):681–4. 3. Lafuente B, Lafuente G MP. Protocolo de exploración de disimetrías. Podol clínica. 2009;10(5):140–7. 4. Woerman AL, Binder-Macleod SA. Leg length discrepancy assessment: accuracv and precision in five clinical methods of evaluation*. J Orthop Sports Phys Ther. United States; 1984;5(5):230–9. 5. Beattie P, Isaacson K, Riddle DL, Rothstein JM. Validity of derived measurements of leg-length differences obtained by use of a tape measure. Phys Ther. UNITED STATES; 1990 Mar;70(3):150–7. 6. Gómez E, Domínguez A, Peña C CJ. DMG (maleolli distance-ground): a new clinical method to measure leg length discrepancy. J Am Pod Med Assoc. 2016; 7. Jurado-Bueno, A. Medina-Porqueres, I. Manual de pruebas diagnósticas: Traumatología y ortopedia. 1a edición. Editorial Paidotribo, editor. Barcelona (España); 2002. 173 p. 8. Hagins M, Brown M, Cook C, Gstalder K, Kam M, Kominer G et al. Intratester and intertester reliability of the palpation meter (PALM) in measuring pelvic position. J Man Manip THER. 1998;9(6 (3)):130–6. 9. Petrone MR, Guinn J, Reddin A, Sutlive TG, Flynn TW, Garber MP. The 9 accuracy of the Palpation Meter (PALM) for measuring pelvic crest height difference and leg length discrepancy. J Orthop Sports Phys Ther. United States; 2003 Jun;33 (6):319–25. 10. Sabharwal S, Kumar A. Methods for assessing leg length discrepancy. Clin Orthop Relat Res. United States; 2008 Dec;466(12):2910–22. 11. Doyle AJ, Winsor S. Magnetic resonance imaging (MRI) lower limb length measurement. J Med Imaging Radiat Oncol. Australia; 2011 Apr;55(2):191–4. 12. Gheno R, Nectoux E, Herbaux B, Baldisserotto M, Glock L, Cotten A, et al. 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Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol [Internet]. 1995;60(2):123—127. Available from: http://europepmc.org/abstract/MED/7671731 17. Aaron A, Weinstein D, Thickman D, Eilert R. Comparison of orthoroentgenography and computed tomography in the measurement of limb-length discrepancy. J Bone Joint Surg Am. UNITED STATES; 1992 Jul;74(6):897–902. 18. Keppler P, Strecker W, Kinzl L, Simmnacher M, Claes L. [Sonographic imaging of leg geometry]. Orthopade. GERMANY; 1999 Dec;28(12):1015–22. 19. Keppler P, Strecker W, Kinzl L. [Analysis of leg geometry--standard techniques and normal values]. Chirurg. GERMANY; 1998 Nov;69(11):1141–52. 10 NUEVO DISPOSITIVO PARA LA MEDICIÓN DE LA MOVILIDAD DEL PRIMER RADIO Pedro V. Munuera-Martínez Javier Ramos-Ortega Inmaculada C. Palomo-Toucedo Gabriel Domínguez-Maldonado José Manuel Castillo-López Guillermo Lafuente-Sotillos Álvaro Gómez-Carrión El objeto del presente trabajo es diseñar un dispositivo de metacrilato con escala milimetrada para cuantificar el movimiento de dorsiflexión y plantarflexión del primer y quinto radios del pie, aportando a los clínicos una herramienta de fácil manejo, pequeña y ligera, que complementaría a la habitual maniobra de exploración de este movimiento, totalmente subjetiva. Su uso principal será el diagnóstico de alteraciones funcionales del primer y quinto radios, como lo son el primer (o quinto) radio dorsalflexionado y plantarflexionado (en sus variaciones flexibles, semirrígidos y rígidos), y primer (o quinto) radio hipermóvil. En la literatura no se han encontrado referencias a ningún instrumento diseñado para la medición de la movilidad del quinto radio. Sin embargo, la primera prueba clínica para valorar la movilidad del primer radio fue la que describieron Root y colaboradores en 1971 1, la cual es a su vez la más utilizada a la hora de realizar la exploración articular del pie. Esta maniobra consiste en colocar la articulación subastragalina en posición neutra, a la vez que una mano sujeta las cabezas de los metatarsianos del segundo al quinto, y la otra sujeta la cabeza del primer metatarsiano. En esta posición, la cabeza del primer metatarsiano se lleva a máxima dorsiflexión y a máxima plantarflexión. El rango de movimiento se determina al comparar la posición 11 de las uñas de los dedos índices y pulgares del explorador al realizar los movimientos. Esta técnica, sin embargo, no permite la cuantificación de la movilidad en dorsiflexión y plantarflexión del primer radio ni del quinto. Únicamente basándose en la experiencia clínica, Root y colaboradores2 propusieron que el rango medio de movimiento del primer radio consistía en 5 mm de dorsiflexión y 5 de plantarflexión, teniendo por tanto un rango total de movimiento en el plano sagital de 10 mm en un pie normal. Es preciso señalar que, debido a que en el primer radio el movimiento de dorsiflexión se acompaña de inversión, y el movimiento de plantarflexión se acompaña de eversión3, 4, 5, y en el quinto la dorsiflexión se acompaña de eversión y la plantarflexión de inversión, la mano del explorador debe describir un arco de concavidad lateral a la hora de movilizar la cabeza del primer metatarsiano hacia arriba y hacia abajo. Por ello, el instrumento que se pretende registrar permite la medición de la movilidad en los planos sagital y frontal, tanto del primero como del quinto radios, a diferencia de otros ya existentes6, 7. Como se dijo anteriormente, la maniobra descrita por Root y colaboradores es ampliamente utilizada para la exploración clínica del primer radio. El registro de la movilidad del primer radio que se obtiene mediante la realización de esta técnica es totalmente subjetivo, sujeto por tanto a gran variabilidad inter-explorador. Es por ello que se precisa de instrumentos que permitan cuantificar la movilidad del primer radio, teniendo en cuenta los protocolos ya descritos y ampliamente utilizados, y además su manejo sencillo y su asequible adquisición. En las últimas décadas se han desarrollado varios artilugios con el objetivo de poder cuantificar de manera fiable la movilidad del primer radio 5, aunque no se han encontrado descritos instrumentos para cuantificar la movilidad del quinto. Quizás, los dos más utilizados en las investigaciones publicadas en la literatura han sido el diseñado por Klaue y colaboradores en 19946, y el diseñado por Glasoe y colaboradores en 19997. El diseño de Klaue y colaboradores consiste en una férula de pie y tobillo (AFO) modificada, a la cual se le incorpora una estructura externa para suspender un micrómetro directamente encima de la cabeza del primer metatarsiano, y que permita a su vez la medición de la movilidad dorsal. El diseño de Glasoe y 12 colaboradores consiste en una especie de caja de aluminio en la que el retropié y la pierna son estabilizados mediante una bota, abierta por su parte anterior, montada en una plataforma de madera. Una estructura de acero inoxidable, consistente en una parte que inmoviliza el antepié del quinto al segundo metatarsiano, y otra parte que mueve la cabeza del primer metatarsiano hacia dorsal, se acopla a dicha caja por delante de la bota. En este caso los datos se obtienen mediante una célula de carga y un transformador de diferencial lineal variable. Ambos instrumentos miden la movilidad únicamente dorsal del primer radio en descarga (no la del quinto), estabilizando los metatarsianos menores, los dos aplican una fuerza dorsal a la cabeza del primer metatarsiano y miden el desplazamiento dorsal mediante un objeto colocado sobre la misma. Además, se trata de artilugios grandes y pesados, de difícil manejo para el ámbito clínico de la actividad diaria de los podólogos/as, ya que fueron diseñados fundamentalmente con fines investigadores. Por el contrario, el instrumento que proponemos es capaz de cuantificar la movilidad tanto hacia arriba (dorsalflexión) como hacia abajo (plantarflexión), tanto del primero como del quinto radios, en decúbito sobre la camilla de exploración y en bipedestación soportando el peso del cuerpo, además de ser un instrumento de fácil fabricación, pequeño, ligero y de manejo sencillo. En 2005, Glasoe y colaboradores8 llevaron a cabo un estudio con el objetivo de comparar las mediciones de los dos instrumentos sobre los mismos pies, y la conclusión fue que los resultados no mostraron diferencias significativas, por tanto ninguno de estos instrumentos proporciona de forma sencilla la cuantificación de la movilidad en dorsalflexión y plantarflexión del primer radio, al contrario del instrumento que se presenta. Quizás estos artilugios sean de mayor utilidad para el desarrollo de trabajos de investigación que para la exploración clínica del primer radio. Kim y colaboradores9 en el año 2008 diseñan un instrumento que es bastante parecido al que se propone en el presente trabajo, con el inconveniente de que no contempla el movimiento real del primer radio, ya que sólo aborda el movimiento en el plano sagital. Además no cuenta con ningún sistema de sujeción entre las piezas, por lo que la medición puede resultar algo inestable. 13 Los instrumentos existentes hasta el momento no proporcionan datos cuantitativos sobre la movilidad total y real del primer radio (no la del quinto radio), ya que sólo cuantifican la dorsiflexión, y de una forma que no se ajusta a la realidad, permitiendo únicamente el movimiento en el plano sagital y desechando el movimiento en el plano frontal. Además, por el diseño de estos instrumentos, el pie del paciente debe encontrarse sin aguantar el peso del cuerpo, es decir, en descarga. Por otro lado, se trata de instrumentos complejos, grandes y pesados, no aptos para la exploración clínica del pie que se recomienda en los protocolos de exploración biomecánica editados por el Consejo General de Colegios de Podólogos de España10. El dispositivo que se presenta (figuras 1, 2 y 3) suple estas carencias, permitiendo registrar el movimiento tanto sagital como frontal del primer y quinto radios, ya sea la dorsalflexión como la plantarflexión, de manera rápida, sencilla para el explorador, y cómoda para el paciente. Como novedad, también permite cuantificar la posición del primer y quinto radios cuando el pie está soportando el peso del cuerpo, es decir, con el paciente en bipedestación, lo cual proporciona una idea más cercana al funcionamiento real del pie durante la marcha. 14 Se trata de un dispositivo de medida que consiste en dos piezas fabricadas en metacrilato, con forma de “L” y de “L” invertida, respectivamente, enfrentadas y unidas por sus elementos verticales por medio de dos tornillos en la vertical de la parte en forma de “L” que se deslizan por dos rieles en la parte vertical de la parte en forma de “L” invertida. Los elementos verticales de ambas piezas presentan una curvatura hacia la “L” invertida, para dar cabida al movimiento combinado en el plano sagital y en el plano frontal, lo cual se ha cuantificado en investigaciones previas de la siguiente manera: por cada milímetro de movimiento en el plano sagital, el primer radio realiza 0,77 grados de movimiento en el plano frontal11. El elemento vertical de la “L” invertida lleva una escala milimetrada, y el elemento vertical de la “L” lleva una única marca, que deberá coincidir con la marca central de la escala milimetrada cuando el primer radio se encuentre en posición cero neutral, es decir, en la posición a 15 partir de la cual se cuantificarán los movimientos de dorsalflexión y plantarflexión. Los elementos horizontales de ambas piezas en forma de “L” están acolchados en su superficie inferior para que no molesten a la hora de presionarlos sobre el pie, y van unidos por una cinta elástica de la misma anchura que la ranura por la que pasa dicha cinta, lo cual permite la sujeción del instrumento al pie sin posibilidad de caída del mismo durante la medición. Esto a su vez permite que el paciente se coloque en bipedestación con el instrumento de medida colocado sobre la cara dorsal de las cabezas de los metatarsianos primero y segundo (en caso de medir la movilidad del primer radio), o de las de los metatarsianos quinto y cuarto (en caso de medir la del quinto radio), con lo cual se puede registrar cuánta dorsiflexión experimenta el primer radio o el quinto cuando el pie soporta el peso del cuerpo. En la actualidad se está trabajando en el diseño de una primera versión “definitiva” para realizar una prueba piloto, con el objetivo de introducir las modificaciones que se consideren oportunas al aparato. En un futuro próximo, y una vez completada esta fase, se procederá a la validación del mismo comparando los resultados de mediciones realizadas con este instrumento con los obtenidos mediante el método del bloque de Coleman modificado12-15, en pies con primer radio normal, pies con primer radio dorsalflexionado y pies con primer radio plantarflexionado. BIBLIOGRAFÍA • Root ML, Orien WP, Weed JH, Hughes RJ. Biomechanical Examination of the Foot, vol 1. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corp; 1971. • Root ML, Orien WP, Weed JH. Normal and Abnormal Function of the Foot, 16 vol 2. Los Angeles: Clinical Biomechanics Corp; 1977. • Ebisui JM. The First Ray Axis and the First Metatarsophalangeal Joint. An Anatomical and Pathomechanical Study. 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Foot Ankle Int 2001; 22(12): 965-9. • INFLUENCIA DEL ENTRENAMIENTO EN EL COMPLEJO PIE-TOBILLO: PROPUESTA DE ENTRENAMIENTO Ángel Carnero-Díaz Carlos Arenas-Muñiz INTRODUCCIÓN Vivimos en la época de la sobre información y estamos recibiendo constantemente estímulos de lo sedentarios que somos, de lo importante que es dar 10000 pasos diariamente para estar en forma. Sin embargo… ¿Estamos preparados para estos desafíos? ¿Qué pasa cuando una persona pasa de estar inactiva a realizar una actividad física de mayor duración o intensidad? Muchas lesiones por sobrecarga/estrés en el complejo pie-tobillo están asociadas al sedentarismo y sus enfermedades asociadas (DMII, Obesidad...) El riesgo de producir una patología en el complejo articular o en las articulaciones anexas aumenta cuando estas no están preparadas a la actividad a la que se ven sometidas. 18 Hoy en día, el cuerpo humano se entiende de una manera más holística, en la que todas las estructuras están interconectadas. Siguiendo el modelo de la tensegridad, no podemos poner nuestro foco atencional sobre un solo músculo o articulación, y se hace necesario entender el funcionamiento de las estructuras cercanas para entender el movimiento o la lesión. Relacionar los procesos compensatorios ascendentes-descendentes en el complejo pietobillo y en las articulaciones anexas, así como la influencia del ejercicio físico como medio de readaptación de descompensaciones y patrones alterados será la tarea que abordaremos en nuestra comunicación. METODOLOGÍA Bases de datos: PUBMED Documentos: Aguilera Campillos J., (2015) Huella plantar, biomecánica del pie y del tobillo: propuesta de valoración. Recuperado el 9 de Septiembre de 2016 de http://gse.com/es/salud-y-fitness/blog/huella-plantar-biomecanica-del-pie-y-del-tobillopropuesta-de-valoracion. Backman & Danielson (2011). Low Range of Ankle Dorsiflexion Predisposes for Patellar Tendinopathy in Junior Elite Basketball Players: A 1-Year Prospective Study. The American journal of Sports Medicine. Barwick A, 55Smith J, 55Chuter V (2012) The relationship between foot motion and lumbopelvic-hip function: a review of the literature. Foot;22(3):224-31 19 Boyle, M. (2010). Advances in functional training. On Target Publications. Santa Cruz (CA) Cook, G. (2010). Movement. Functional Movement Systems. On Target Publications. Santa Cruz (CA) Jankowicz-Szymanska A, 55Mikolajczyk E. (2016) Genu Valgum and Flat Feet in Children With Healthy and Excessive Body Weight. Pediatr Phys Ther. ;28(2):200-6 Kiers H, 55Brumagne S, 355van Dieën J, 55van der Wees P, 55Vanhees L. (2012) Ankle proprioception is not targeted by exercises on an unstable surface. Eur J Appl Physiol.;112(4):1577-85 Kulig K, 55Burnfield JM, 55Requejo SM, 55Sperry M, 55Terk M. (2004) Selective activation of tibialis posterior: evaluation by magnetic resonance imaging. Med Sci Sports Exerc.;36(5):862-7. Lederman E., (2010) The myth of core stability. 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Medicine & Science in Sports & Exercise. 43 (4), 706-13 RESUMEN 21 Se considera propicio para el objetivo del paciente el trabajo INTER disciplinar, ya que mediante esta visión integral entre los profesionales se podrá abordar la problemática con mayor probabilidad de éxito. Es necesario entender las influencias ascendentes y descendentes en los diferentes complejos del miembro inferior. De esta manera, se podrá entender la casuística de la lesión en caso de que esta venga propiciada por una alteración en un articulación anexa. El Sistema Nervioso Central se adapta ante situaciones específicas, de manera que, asentar las fases del aprendizaje y del control neuromuscular, así como de su progresión es imprescindible para una correcta readaptación. Mantener el óptimo rango de movimiento, así como un control neuromuscular preciso, es necesario para el correcto comportamiento articular. En caso de que no exista esta situación y provoque una alteración del movimiento y por ende una lesión, mediante el entrenamiento se tratará de volver a la movilidad y control neuromuscular recomendable y así revertir las consecuencias. EVALUACIÓN DE LOS CAMBIOS DE PRESIÓN EN EL PRIMER RADIO MEDIANTE EL CONTROL DE LA PRONACIÓN Baldiri Prats-Climent RESUMEN Debido a las múltiples alternativas para el tratamiento de la pronación del pie nos planteamos realizar un análisis de los cambios de presión que suceden en el antepié al aplicar diversos tratamientos ortopodológicos. El estudio ha consistido en analizar 52 pies utilizando para ello el sistema informático F-Scan Mobile. Se han realizado diferentes captaciones de presión en dinámica de cada uno de los individuos en diferentes situaciones de aplicación de tratamientos ortopodológicos. Tras la recogida de datos se han valorado los cambios de presión en el antepié, en concreto en el 22 primer radio aplicando dos modelos de soportes plantares, resultando un aumento de la presión y funcionalidad del primer radio cuando existe un control de la pronación subtalar. INTRODUCCIÓN Ante un primer radio hipermóvil (descrito por Morton), o con un aumento de la amplitud de movimiento hacia la dorsiflexión se debe ortopodológicamente controlar el exceso de pronación subtalar. Aplicando un soporte plantar que mantenga una posición neutra o equilibrada de calcáneo en apoyo se logrará controlar el exceso de dorsiflexión del primer radio. El tratamiento favorecerá su verticalización y el contacto con el suelo tanto en fase de apoyo como de propulsión (Kirby 2012). En este estudio se analiza esta situación, cuantificando la presión que llega a dicho radio por las fuerzas reactivas del suelo durante la dinámica, siempre en pies que cursan con hiperpronación subtalar y se valora como cambia dicha presión al aplicar dos tipos diferentes de soportes plantares que controlen el exceso de pronación. Primero se aplica un soporte estándar tipo Starflex y en segundo lugar un soporte termoformado de resinas de poliéster con una cobertura de EVA (etil-vinil-acetato) de 3mm, realizado sobre molde de yeso confeccionado en carga controlada del pie. Sobre la cuantificación de la variación de la presión bajo la primera cabeza metatarsal podremos relacionar el aumento o disminución de la funcionalidad de este primer radio con respecto al control de la articulación subtalar. HIPÓTESIS El proyecto presentado pretende analizar cuantitativamente como incide el uso de diferentes soportes plantares en las presiones que recibe el primer radio durante la dinámica, bajo la hipótesis de que estos tratamientos, al controlar la pronación subtalar modificarán las presiones localizadas bajo la primera cabeza metatarsal, lo que permitirá mejorar la funcionalidad del primer radio en la fase de apoyo total y propulsión. OBJETIVOS - Valorar como cambia la presión en el primer radio durante la dinámica al aplicar un 23 soporte plantar que controle la pronación. - Comparar el efecto de los cambios de presión con la aplicación de dos soportes plantares de diferentes características. - Relacionar la funcionalidad del primer radio con el control de la pronación subtalar. RESULTADOS Se trata de un diseño experimental con datos apareados en el que se comparan dos tratamientos ortopodológicos aplicados a pacientes que acuden al servicio de Podología Clínica del Hospital Podológico de la Universitat de Barcelona. En el análisis de cambios de presión a nivel de primera cabeza metatarsal, el único resultado estadísticamente significativo ha sucedido únicamente con el soporte plantar termoformado a medida. Dicho resultado se puede justificar debido al diferente funcionamiento biomecánico del primer radio en comparación con los demás; esta unidad funcional posee un eje propio de movimiento y su posición y función va directamente relacionada con la pronación subtalar controlada por los soportes plantares. En un gran porcentaje de pies que cursan con hiperpronación está implicada una falta de funcionalidad del primer radio, es decir, un primer metatarsiano más corto o insuficiente, la existencia de hipermovilidad o un funcionamiento en posición de dorsiflexión, entre otras causas, provocan una falta de función de este segmento y en consecuencia una eversión subtalar aumentada y una hiperpresión en radios centrales, por lo que la aplicación de los diferentes tratamientos ortopodológicos no nos provocará en estos casos una disminución de presión aparente bajo la primera cabeza metatarsal, sino un aumento de la funcionalidad del mismo, por lo que la disminución de presión con la aplicación del soporte termoformado a medida podría ser efecto del material de forro amortiguador. CONCLUSIONES -La aplicación de diferentes tratamientos ortopodológicos que controlen la hiperpronación subtalar aumenta la funcionalidad del primer radio, favoreciendo su verticalización para su mejor función dinámica. -La utilización de tratamientos ortopodológicos realizados a medida de forma 24 individualizada, en este caso el soporte plantar termoformado sobre molde en carga controlada nos reflejan mejores resultados en cuanto a la ligera disminución de presión bajo la primera cabeza metatarsiana. -Las características técnicas de los materiales ortopodológicos nos permiten combinarlos entre sí en la confección de tratamientos individualizados consiguiendo así resultados más óptimos, debido a la flexibilidad y memoria elástica de las resinas y la amortiguación del material de forro. BIBLIOGRAFÍA BONNIE Y., MING ZHANG A., WAN NAR M. Effectiveness of insoles on plantar pressure redistribution. Journal of Rehabilitation Research and Development. 2004. Vol. 41, num 6ª, p. 767 -774. 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Para ello escogimos la Maratón de Barcelona. Para evidenciar si existía algún cambio debíamos analizar a los sujetos participantes antes y después de la carrera. Utilizamos la feria del corredor que es el lugar donde se recogen los dorsales y nos situamos en un stand donde captábamos voluntarios que se comprometían a volver si llegaban a meta al final de la carrera. Se reclutaron 51 voluntarios pre carrera que rellenaron un pequeño cuestionario y dieron su permiso, y se les realizó exploración podal incluyendo el test Foot Posture Index para tener una referencia del comportamiento del pie y una baropodometría con el sistema de presiones "Podo print" en estática. Al finalizar la Maratón se volvió a realizar las mismas pruebas y siempre hechas por los mismos profesionales para evitar sesgos. De los cincuenta y uno reclutados en un principio regresaron treinta y seis, los quince registros perdidos pueden deberse a corredores que no finalizaron la prueba o que no encontraron el lugar ubicado para nosotros a pesar de estar señalado. Los resultados obtenidos fueron que antes de la prueba había un mayor nº de pies considerados neutros 59.45% Pies con una supinación acentuada 18.91% Pies con una pronación significativa 13.51% Pies con una pronación muy acentuada 8.1% Después de la carrera encontramos los siguientes valores: 27 Pies considerados neutros 24.32% Pies con una supinación acentuada 8.1% Pies con una pronación significativa 37.83% Pies con una pronación muy acentuada 29.52% Se puede observar que antes de la carrera solamente un 21% presentaban una pronación evidente y después de la misma pasan a un 67% En tanto que la mayoría del grupo neutro pasa a pronador y también acaban pronando algunos elementos del grupo supinador. Se entiende que el cambio observado es importante pues aumenta en un 45% en la fatiga muscular que comporta que el grupo muscular inversor no pueda seguir manteniendo la posición neutra, esto entonces comporta una sobrecarga en la zona medial del pie comprometiendo en primer lugar al arco interno y al astrágalo y también al primer radio tanto metatarsiano como dedo que provocarán un apoyo más inestable con ineficacia del mecanismo de windlass. VARIACIONES EN LA DINÁMICA DEL CICLISTA EN FUNCIÓN DE LA ROTACIÓN DE LA CALA Javier Ramos-Ortega Javier Sola-López INTRODUCCIÓN El ciclismo comienza siendo un deporte minoritario a comienzos del siglo XX. Es en julio de 1903 cuando un grupo de atletas amateur da origen a una nueva competición 28 ciclista: “El Tour de Francia”. Los participantes fueron 60 corredores de clase obrera, agricultores y herreros los más frecuentes, y siendo el ganador un deshollinador francés llamado Maurice Garin. A partir de este momento, este deporte comienza a crecer, convirtiéndose en el deporte de masas que es hoy en día (1). En los últimos años, ha habido un aumento del uso de la bicicleta, tanto desde un punto de vista lúdico como competitivo, generando un incremento en la incidencia de lesiones a nivel de la rodilla, quizás dada la complejidad del sistema ciclista-bicicleta. Dicha articulación es la que soporta gran parte de las cargas durante el gesto del pedaleo, pudiendo incidir una fuerza de compresión media de 75 Kg (correspondiente a 736 N) para una persona cuyo peso sea 60 Kg (2). Este tipo de lesiones son las más comunes entre los ciclistas, siendo el 25% de todas las lesiones no traumáticas que padecen (3, 4). Pueden afectar a ciclistas de cualquier nivel, siendo más frecuentes entre los de un alto nivel dado la gran cantidad de kilómetros que recorren en los entrenamientos (5). Dichas lesiones pueden ir desde leves molestias al bajar unas escaleras o tras una larga caminata, hasta una imposibilidad para pedalear. Son pocos los datos que se tienen registrados durante los últimos años respecto a la incidencia de las molestias de las rodillas de los ciclistas. Los tipos más frecuentes de lesiones por sobrecarga en el ciclismo engloban dolor femoropatelar o molestias latero-mediales en la articulación de la rodilla (3, 5-7). Existe un incremento de lesiones desde la introducción de los pedales con sistemas de fijación (8). Existen dos tipos de ajustes necesarios en este elemento tanto a nivel longitudinal como rotacional. Una incorrecta posición anteroposterior afecta a las fuerzas anteroposteriores de rodilla (9-11). El segundo ajuste influye de manera importante en la cinemática de la rodilla y en las cargas en el pedal, es decir, a las cargas que va a soportar la rodilla (12, 13). 29 Hasta ahora, se ha conseguido un éxito moderado en la reducción de los problemas de rodilla de los ciclistas a través del ensayo-error en el ajuste del pedal o por medio de la utilización de calas que permiten cierto grado de movimiento una vez fijadas al pedal. Si se opta por la primera opción, se necesita un tiempo hasta encontrar la posición correcta con la dificultad de volver a colocarlas de igual forma al tener que sustituirlas por desgaste. En la segunda, esa libertad entre las piezas va a impedir que toda la potencia se aplique en pedal. Desafortunadamente, la naturaleza cualitativa de los estudios relacionados con los ajustes de la cala limita su aplicación, no habiendo un entendimiento definitivo en la relación entre los problemas de rodillas y los ajustes mecánicos del ciclista. Consecuentemente, hay una necesidad de evaluar cuantitativamente la interacción entre el corredor y la bicicleta con bastante confianza para hacer algunas recomendaciones preliminares relacionadas con la prevención de lesiones y rehabilitación (14). El conocimiento del ajuste exacto de la cala en base a la configuración espacial del miembro inferior del ciclista podría disminuir el riesgo de lesiones localizadas en la rodilla, ya que va a ser ésta la que soportará todas las fuerzas y momentos anómalos generados a partir de un pedaleo erróneo. Es necesario investigar la relación entre la posición de la cala y la estructuración del miembro inferior, ya que es lógico pensar que al igual que la longitud de la biela se elige en base proporcional a la de la tibia, la rotación de la cala sea también proporcional a las variables rotacionales y torsionales del mismo (15). El ajuste de la cala siempre ha sido un tema conflictivo, ya que no se han marcado unas reglas para ello. Para el ajuste antero-posterior está más o menos establecido haciendo coincidir el eje del pedal con la cabeza del I metatarsiano; por otro lado, el 30 rotacional genera muchas incertidumbres, ya que una vez colocada la cala en un ángulo y fijada ésta al pedal, dicha posición no podrá variar y condicionará el punto cero para los movimientos. Para evitar lesiones por sobrecarga derivadas de este ajuste, se han desarrollado calas que permitían cierto grado de libertad en el plano transverso una vez ancladas al pedal, es decir no quedaban totalmente bloqueadas. Esta libertad genera por el contrario que parte de la acción muscular se utilice en controlarlo, por lo que se pierde efectividad en el pedaleo. El sistema de calas con ajuste monodireccional, es un sistema de calas basadas en las del tipo Look Keos sin libertad de movimiento, pero con diferencias que facilitan el ajuste de la misma. A través de estudios hemos determinado que la posición anteroposterior para todos los ciclistas ha de ser el 43% (16) de la longitud de la misma quedando con ello el eje del pedal debajo de la cabeza del I metatarsiano. Con ello conseguimos simplificar el ajuste a uno sólo, el rotacional, por lo que podemos determinar exactamente el ángulo al cual la estamos colocando. Dichas rotaciones quedan determinadas en nuestro prototipo por medio de unos orificios, los cuales van a coincidir uno a uno, cada 2 grados (fig. 1). Figura 1: Sistema de calas con ajuste monodireccional En este estudio se pretendió analizar los cambios en la dinámica de los ciclistas en función de la posición de la cala, utilizando para ello el prototipo mencionado 31 anteriormente. Para el registro de las variables, además de unos sensores inerciales que nos proporcionaron los datos de movimiento del miembro inferior, se utilizó el sistema Pioneer para el registro de las variables dinámicas. A su vez también se le colocaron un sistema de electromiografía de superficie para el estudio de la actividad mioeléctrica (figura2). Figura 2: Sistemas de registro de datos BIBLIOGRAFÍA 1. Lucia A, Earnest C, Arribas C. The tour de france: A physiological review. Scand J 32 Med Sci Sports. 2003 Oct; 13 (5): 275-83. 2. Ericson MO, Bratt A, Nisell R, Nemeth G, Ekholm J. Load moments about the hip and knee joints during ergometer cycling. Scand J Rehabil Med. 1986; 18 (4): 165-72. 3. Hannaford DR, Moran GT, Hlavec HF. Video analysis and treatment of overuse knee injury in cycling: A limited clinical study. En: Terauds J, Basham JN. Editores. Biomechanics in sport II. San Deigo: Academic Press; 1985. p. 153-9. 4. Gaston EA. Biker´s knees. Bicycling. 1977. 5. Holmes JC, Pruitt AL, Whalen NA. USOC, editor. Knee pain in the cyclist. EnFirst 10 C world congress on sport sciences; 1989; Colorado Springs. ; 1989. p. 223-4. 6. D'Amico JC, Rubin M. 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Sevilla: Universidad de Sevilla; 2009. 33 POSTURA Y DEPORTE Sergio Bilbao-Bagán La Posturología es una disciplina de la medicina que se encarga del estudio de la postura humana, aunque la Posturología no es ninguna rama ni ninguna especialidad médica puesto que, aunque se basa en los mismos principios fisiológicos, anatómicos y biomecánicas, Esta ponencia tiene como objetivo el cambiar nuestra perspectiva de enfoque del examen clínico de nuestro paciente, el deportista, teniendo como factor principal a la valoración de la postura y de los diferentes aspectos que influyen en ella. Así mismo, la idea es dar un pequeño boceto de cómo nos podemos integrar dentro de un equipo multidisciplinar para un correcto enfoque terapéutico de nuestro paciente, pudiendo realizar un examen clínico que nos de la capacidad de no solo saber QUE le pasa al paciente, sino también el PORQUE de su patología, pudiendo derivar a otro profesional en caso de que fuese necesario, es decir mientras la mayoría de los médicos se dedican a tratar los síntomas, aquellos que estudian, conocen o saben de Posturología buscan la causa de este y proponen un tratamiento basado en la corrección de estos factores alterados. ¿Qué es la Postura? ¿Qué factores intervienen en ella? La Postura se define como un conjunto de reacciones osteo-tendino-músculoligamentosas, que se suceden, en función de las informaciones sensitivas, tanto internas –propiocepción- como externas –extereocepción-, con el objetivo de mantener la proyección del CG dentro del polígono de sustentación con el mínimo gasto energético. La Postura es en parte una anticipación del SNC a la ejecución del movimiento voluntario. 34 La postura corporal es la relación de las posiciones de todas las articulaciones del cuerpo y su correlación entre la situación de las extremidades con respecto al tronco y viceversa. O sea, es la posición del cuerpo con respecto al espacio que le rodea y como se relaciona el sujeto con ella. Para la consecución de esta actividad intervienen diferentes estructuras: · Estructuras infraespinales: Receptores cutáneos plantares: informan al SNC de la presión. Son como muelles que informan en función del peso que reciben. Receptores de Ruffini: informan de la goniometría y la acelerometría, es decir, del ángulo de abertura articular y de la velocidad angular. Husos neuromusculares: situados en los vientres musculares, sensibles a la elongación muscular (reflejo miotático). Órganos de Golgi: situados en el interior de los tendones, sensibles a la tensión tendinosa y por tanto al grado de contracción muscular (reflejo miotático inverso). · Estructuras supraespinales: Receptores laberínticos: son tres canales semicirculares situados en los tres planos del espacio (uno para cada plano), llenos de líquido, de tal forma que al realizar un cambio de posición este líquido se decanta en un sentido y esto moviliza unos cilios que informarán al SNC de la posición espacial, a través del VIII par craneal ( porción vestibular). Además, también tiene otro receptor, el aparato otolítico que son como un tapiz cuando un de cilios que informan de los cambios lineales de aceleración, por ejemplo ascensor para de golpe. Aparato oculomotor periférico (oculomotricidad): los ojos se mueven por seis músculos. Éstos tienen un componente de contracción fásica que se ocupa de la 35 visión y una contracción tónica que se encarga de mantener los ejes visuales paralelos (única visión, única imagen y evitar la diplopia), y colocar los ojos dentro de las órbitas. Existe una imagen de cada ojo que convergen a nivel occipital si existe un buen paralelismo. Si uno de los seis músculos está contracturado, se recibe una información inexacta de la posición, y en consecuencia aparece una alteración del tono muscular de la columna vertebral (pueden existir actitudes escolióticas de origen oculomotor). Aparato muscular suboccipital: son cuatro grupos de pequeños músculos profundos de la charnela occipital inervados por la rama superior de C1, de organización y disposición espacial muy similar a la musculatura ocular y cuya función es gestionar los movimientos de la cabeza sobre el cuerpo en un arco de 4º, con el objetivo de mantener la mirada a la horizontal. De este modo, vamos a incidir no sólo en cómo podemos realizar un examen clínico de esas informaciones tanto exteroceptivas como propioceptivas dentro de nuestro examen clínico, sino que incluyamos en nuestro examen clínico la valoración de la postura en los tres planos del espacio, información útil tanto para la elección de un tratamiento como útil para saber que no podemos realizar como tratamiento. Para este último apartado, el de la valoración del esquema corporal en los tres planos del espacio, vamos a valorar diversos casos clínicos, en los que podremos valorar diversas patologías clínicas con una correlación directa con la postura o algún elemento que interviene en ella. BIBLIOGRAFÍA Neuroanatomia. A.R Crossman, D. Neary. Editorial Elsevier Masson. Fundamentos de Fisiología. Susan E. Mulroney, Adam K. Myers. Editorial Elsevier Masson. Vias Anatómicas. Thomas W. Myers. Editorial Elsevier Churcchill Livingstone. Posturologia, Regulación y alteraciones de la bipedestacion. Pierde-Marie Gagey, Bernard Weber. Editorial Masson. Kinesiologia medica, odontologica y Posturologia. Mercedes Cavlle Anducas, Paul 36 Brami et col. Editorial Edikine 2012. Maestros y claves de la postura. Michel Freres, M-B Mairlot. Editorial Paidotribo. REPERCUSIÓN DE LAS DISFUNCIONES DE LA PELVIS EN LA FUNCIONALIDAD DEL PIE Lourdes Fernández-Seguín Juan Antonio Díaz-Mancha La pelvis es el lugar de encuentro de las fuerzas descendentes que proceden del raquis con las fuerzas ascendentes de los miembros inferiores. La resultante de dicha intersección provoca que el sacro se coloque en una posición de nutación, o extensión, formando su base un ángulo de 30º con la horizontal. Del mismo modo los iliacos se manifiestan en una posición tendente a la rotación posterior. Gracias a la estabilidad que proporcionan los ligamentos sacroilíacos y sacrociáticos podemos hablar de tendencias al movimiento más que de movimientos en sí mismo. En apoyo monopodal, las fuerzas ascendentes del miembro inferior en carga provocará una elevación de la articulación coxofemoral y una rotación posterior de ese iliaco. La estabilidad horizontal de la pelvis estará asegurada por la acción muscular del glúteo medio y del tensor de la fascia lata. El miembro inferior oscilante tiende a descender la coxofemoral con tendencia a la rotación anterior del iliaco. Durante la marcha se producirá un movimiento posteroexterno del iliaco en apoyo y un movimiento anterointerno del iliaco en balanceo. La base sacra del iliaco posteroexterno se mantendrá en una posición relativa anterior y baja. En la sínfisis púbica, por tanto, se origina un continuo movimiento de pivote. Para que toda esta biomecánica se lleve a cabo la pelvis posee 2 ejes verticales, dos ejes anteroposteriores (uno en cada articulación sacroiliaca) y un eje transverso (hay autores que definen un eje transverso superior, otro medio y otro inferior). Estos ejes permitirán los movimientos de rotación interna y externa, movimientos de inflare y outflare y rotaciones anteroposteriores. 37 Denominamos disfunción somática o musculoesquelética al movimiento articular limitado debido al espasmo de determinados músculos que fijan dicha disfunción. Dicho espasmo es provocado por una hiperactividad gamma resultante de un mensaje medular aferente nociceptivo. Así, por ejemplo, el mecanismo de una disfunción sacroiliaca se produce por una mala posición de la articulación o unos movimientos fisiológicos que intentan ir más allá de los límites articulares. El estiramiento ligamentario resultante estimula los mecanorreceptores que, a su vez, activan los husos neuromusculares. La aferencia nociceptiva que llega a la médula desencadenará un espasmo muscular a nivel de los músculos de la zona, en este caso del piramidal. Así, en la articulación sacroilíaca nos podemos encontrar disfunciones de iliaco anterior, posterior, en rotación externa, en rotación interna, en inflare o en aoutflare. En todas estas disfunciones existirán unos músculos en espasmo que fijan la disfunción y otros músculos que trabajarán en elongación permanente. Las líneas de fuerzas ascendentes que pasan por la articulación coxofemoral, línea innominada y articulaciones sacroilíacas pueden formar cadenas lesionales ascendentes iliosacras. Del mismo modo disfunciones pélvicas generarán unas tensiones y fuerzas en músculos y articulaciones vecinas origen de cadenas lesionales descendentes. En cualquier cadena lesional toda fuerza rotadora externa va a marcar una tendencia a la rotación externa de la extremidad y toda acción rotadora interna determinará una compensación en rotación. Es por ello que, por ejemplo, un pie valgo origina un efecto de giro interno en la tibia, en el fémur y una rotación anterior e interna del iliaco. A las disfunciones iliosacras debemos sumarle las compensaciones que efectúa el sacro. Esto suele ser el origen de muchas algias lumbares producidas al pasar de la bipedestación a la sedestación y viceversa. Mediante el diagnóstico manual, basado en pruebas de movilidad, podemos determinar las disfunciones de la pelvis. Estos test nos van a permitir detectar la falta de determinados movimientos en las articulaciones sacroilíacas y de la sínfisis púbica y determinar cuál podría ser el origen de la cadena lesional. 38 El tratamiento de las disfunciones de movilidad consistirá en maniobras que actúan directamente sobre la musculatura que se encuentra en espasmo. A través de estas maniobras pretendemos devolver elasticidad al colágeno, inhibir los impulsos nociceptivos o incluso desencadenar ciertos reflejos musculares cuyo resultado sea la relajación de la estructura que fija la disfunción. En una cadena lesional descendente el tratamiento de la disfunción de movilidad primaria provocará la adaptación automática del resto de las compensaciones que se desarrollaron al inicio y la vuelta a la normalidad. BIBLIOGRAFÍA Kapandji IA. Fisiología Articular.Tomo 2. 6ª ed. Madrid: Panamericana; 2010. Tixa S. Atlas de anatomía palpatoria. Miembro inferior.4 ªed. Barcelona: Elsevier; 2014. Díaz JA. Valoración manual. Barcelona: Elsevier; 2014. Ricard F. Tratado de osteopatía. 3ªed. Madrid: panamericana; 2009. INTEGRACIÓN DE REFLEJOS PRIMITIVOS MEDIANTE KINESIOLOGÍA UNIFICADA ® Débora Hernández Vieytes Los reflejos primitivos tienen una gran importancia en el desarrollo correcto del sistema nervioso central y sus conexiones neuronales que proporcionan al bebé la base de su postura y su futura capacidad motora, sensorial y cognitiva. Cada movimiento del bebé, empezando dentro del útero y su paso por el canal de parto así como sus actividades posteriores tales como mamar, agarrar, rodar, arrastrar y gatear, es significativo tanto para la activación y el refuerzo como la integración de los reflejos primitivos. Inicialmente la mayor parte de los movimientos son una respuesta refleja a la posición 39 de la cabeza del recién nacido, pero a medida que controla mejor la posición de su cabeza se van modificando los reflejos. Los bebés se desarrollan por etapas en las cuales adquieren nuevas habilidades y un control cada vez más complejo de la movilidad. Los reflejos primitivos, que son el primer impulso para generar estas habilidades, al integrarse gracias a las innumerables repeticiones dan lugar a los reflejos posturales que son memorizados y controlados por el cerebro medio, pero que sin embargo pueden ser iniciados a voluntad por el cerebro superior consciente. Interferencias en la integración de los reflejos pueden impedir el correcto proceso de desarrollo, dificultando, retrasando y/o evitando que los centros especializados del cerebro realicen correctamente su función. Ninguno de los reflejos primitivos desaparece de una forma absoluta, simplemente se convierten en obsoletos o son inhibidos por los reflejos posturales, cosa que se puede invertir en casos como traumas, shocks y accidentes, sean físicos o emocionales. Muy pocas personas tienen todos los reflejos completamente integrados, sin embargo, según el INPP (Instituto de Psicología Neuro-Fisiológica), tener tan solo tres o más reflejos retenidos puede afectar al neurodesarrollo. Estos pueden ser algunos de los síntomas indicativos: Tensión en hombros y dificultad para diferenciar el movimiento del agarre; ej. se escapa la raqueta de tenis al golpear la pelota (reflejo palmar) • Agarrotamiento de las manos y problemas en codos; ej. codo de tenista y golfista (reflejo “hands pulling” y palmar • Respirador bucal (reflejo de búsqueda y succión) • Tensión en gemelos y fascia plantar (reflejos plantar, espinal Pereze) • Pie valgo y varo (reflejo Babinsky) • Anteversión femoral (reflejos Babinsky, tónico laberíntico, simétrico del cuello) • Debilidad en tobillos; ej. esguinces recurrentes (reflejo Babinsky) • Cadena muscular posterior de piernas acortadas (reflejos Babinsky, tónico 40 laberíntico posterior, Landau) • Destreza óculo-manual (reflejos asimétrico y simétrico del cuello, tónico laberíntico anterior) • Tensión y dolor de espalda, cuello, hombros y caderas (reflejo asimétrico del cuello, espinal Galant y Pereze • Hiperflexibilidad articular (reflejo tónico laberíntico) • Retroversión pélvica (reflejos tónico laberíntico, espinal Pereze) • Escoliosis (reflejos espinal Galant y Pereze) • Torpeza en la parte inferior del cuerpo (reflejos espinal Galant, Landau, simétrico del cuello) • Hipotonía muscular en espalda (reflejos espinal Pereze, Landau) • Postura encorvada (reflejos tónico laberíntico, Landau, simétrico del cuello) • Dificultades con el control del movimiento y coordinación) • Problemas de lateralidad y movimiento cruzado (reflejo asimétrico del cuello, anfibio • Hiperactividad y ansiedad (reflejos tónico laberíntico, Landau, simétrico del cuello, espinal Galant y Pereze, anfibio) Reflejos de miedo paralizador y de Moro Los reflejos de miedo paralizador y de Moro son los primeros dos que se activan a partir de la 8ª semana de gestación, y aunque el reflejo de miedo paralizador no es un reflejo primitivo de por si, sino uno de los primeros reflejos de retirada, debería inhibirse integrándose en el reflejo de Moro. Aparte de otras funciones, ambos son responsables del sentido de peligro y la percepción del miedo del bebé y si no se inhibe tanto el niño como el adulto retendrán una reacción de sobresalto exagerada que podría dar como resultado una hipersensibilidad continuada en uno o varios de los canales sensoriales, causando que reaccione en exceso frente a ciertos estímulos. La persona está constantemente en alerta y al borde de una respuesta de lucha o huida durante la mayoría de vigilia; atrapado en un círculo vicioso en el cual la actividad refleja estimula la producción de adrenalina y cortisol. Aparte de que estas mismas hormonas aumentan la sensibilidad y la reactividad, también son dos de las defensas por excelencia contra infecciones y alergias. Si son 41 utilizadas de forma constante significa que están desviadas de su función primaria y puede que afecte a su disposición, siendo deficiente, para disfrutar de una correcta inmunidad y de una respuesta equilibrada frente a alérgenos potenciales y además reacciona con exceso a ciertos medicamentos. También puede haber una sensibilidad a ciertos alimentos o aditivos, que a su vez afectan al comportamiento y a la concentración. Reflejos plantar y de Babinsky Los reflejos plantar y de Babinsky son los dos reflejos primitivos que activan y preparan los pies tanto para el movimiento mecánico de andar como la postura en bipedestación del bebé. Suelen desaparecer tras el proceso de reptar y gatear, al arrastrarse con la punta de los pies ayudándose para el movimiento, y al comenzar a caminar. La integración de estos dos reflejos es necesaria para que el bebé comience a caminar, ya que se impediría el apoyo plano del pie en el suelo y su movimiento desplegándose del talón hacia los dedos. Si este proceso es entorpecido por la falta de integración de ambos y/o de otros reflejos que interactúan con ellos, influyerá no sólo en la habilidad para moverse con los pies sino también las piernas, las caderas y la columna lumbar. Conclusión La integración de los reflejos primitivos depende de muchos factores, ya no solo del movimiento del bebé durante la fase más importante de su desarrollo sino también de la manera como lo vive, sus percepciones y sus experiencias. El cuerpo de ese niño, regido por la ley universal de la adaptación, intentará acondicionarse y habituarse a la condición física que le proporciona su organismo. Con la vitalidad que tiene el niño es relativamente fácil ignorar las señales que el cuerpo manifiesta de las alteraciones, sin embargo cuando llega a la edad adulta y el organismo a pasado de la adaptación a la compensación se expresan con claridad. La kinesiología lo que nos permite es averiguar la causa de esa alteración para subsanarla con diferentes técnicas naturales, integrando los reflejos primitivos y 42 resolviendo desde el origen nuestros desordenes orgánicos, físicos y psíquicos. BIBLIOGRAFÍA Bibiografía Título Autor Editorial Nº ISBN Reflejos Primitivos Terapia de Movimiento Rítmico Dr. Harald Blomberg Reflejos, aprendizaje y comportamiento Sally Goddard 9788461617685 Vida Kinesiología 9788494107535 Kinesiología Kinesiología: Tu cuerpo responde José Luis Godoy Dilema 9788498272482 Manual práctico de Cinesiología Jean Claude Guyard Editorial Paidotribo 9788480190428 Toque para la Salud John Thie Vida Kinesiología 9788493630768 Metáforas para la salud y la vida John Thie Vida Kinesiología 9788493298388 Neurodesarrollo y Aprendizaje Brain Gym® Paul E. Dennison Vida Kinesiología 9788493630775 Aprender moviendo el cuerpo Carla Hannaford Pax México Pax México 9789688608517 Cómo aprende tu cerebro Carla Hannaford 9786077723844 EL EQUILIBRIO EN LAS TRES DIMENSIONES, APRENDIENDO A MOVERNOS EN LA INTEGRACIÓN CEREBRAL 43 Rubén Álvarez Tierno INTRODUCCIÓN El ser humano desde su inicio en la vida en la gestación tiene como propósito mantenerse vivo. Para ello viene equipado con una serie de sensores que captan la información externa e interna del organismo para enviarla al cerebro y este tome las decisiones más indicadas de respuesta ante la situación que se encuentra. Estos sensores son el visual, el auditivo, el táctil, el olfato, el gusto y la propiocepción. Al principio de su existencia estos sensores no están desarrollados. Es a partir de la estimulación y del proceso de maduración de los mismos que se van desarrollando e integrando entre ellos para funcionar de manera óptima, relajada y con disfrute. De este modo los reflejos primitivos, movimientos reflejos arcaicos, se van a ir activando e integrando para posteriormente ser inhibidos y dar paso a los reflejos posturales, controlan la postura y la coordinación fina, aproximadamente sobre los 2 años y medio o 3 totalmente. Una vez pasado ese tiempo si no se han integrado y no han pasado al control de los reflejos posturales el cuerpo y los sensores del niño realizarán compensaciones en los músculos corporales afectando no sólo al movimiento y a la postura, si no a la hora de recibir y procesar la información: de pensar y comunicar, de gestionar la emociones y de tomar consciencia de las sensaciones corporales y la atención. El movimiento en el ser humano consta de tres dimensiones, izquierda-derecha, arriba-abajo, delante-detrás. Cada dimensión está coordinada y regulada por una estructura cerebral, y cuando estas estructuras no pueden funcionar de forma adaptada se genera estrés, el cual va hacer que lleve las riendas de las acciones el sistema primitivo o reptil (tronco cerebral, bulbo raquídeo, cerebelo y ganglios basales), llevando a la persona a funcionar inadecuadamente generando un exceso de tensión muscular, pérdida de la coordinación fina, bloqueo, rigidez y frustración, generando un boqueo en las 44 acciones de estas dimensiones y un control del movimiento y gestión de la situación la preferencias dominantes que haya aprendido o desarrollado esa persona (hemisferio, ojo, oído, mano y pie). Dimensión de la lateralidad Izquierda-Derecha: Pensar, procesar y comunicar. La lateralidad es la inteligencia de la información, formada primariamente por la manera en que procesamos el ingreso y expresión del lenguaje oral y escrito. Nuestros propios patrones de pensamiento ofrecen una clara ventana para mirar las construcciones básica sobre las cuales elaboramos comunicaciones más complejas con los otros. La facilidad o el estrés involucrados en el proceso de pensamiento proporcionan una clave para identificar qué tan bien estamos manejando la Dimensión de Lateralidad. La habilidad para acceder a las cualidades racionales, lineales y de mediación del lenguaje del hemisferio izquierdo, así como los procesos intuitivos, visuales, espaciales del hemisferio derecho gestalt, dependen de un puente lateral fuerte y activo del cuerpo calloso del cerebro. Para realizar tareas en las que estén involucrados los ojos, el oído y las manos, pude ser un patrón compensatorio de dominancia o un patrón integrado, en el que ambos ojos, oídos y manos participen de manera coordinada en cooperación. Para que ésta dimensión pueda funcionar con rendimiento óptimo deben estar equilibradas las otras dos dimensiones de centraje y enfoque. Dimensión del centraje Arriba-Abajo: sintiendo emociones, estabilización y organización. El centraje es la fuente de nuestra inteligencia emocional, los fundamentos de nuestra alegría, pasión, diversión, memoria y asociaciones, creación de vínculos sociales y nuestro sentido del ser y personalidad. La dimensión del centraje depende de la relación entre la corteza cerebral y el sistema límbico. Esta relación yuxtapone las habilidades de pensamiento racional y abstracto de la corteza, las cuales median y controlan al comportamiento, con las necesidades intuitivas, instintivas y en ocasiones irracionales del cerebro medio, necesarias para la seguridad y preservación de las especies. 45 En un estado equilibrado, somos totalmente capaces de acceder a la corteza cerebral para el control y contención, experimentando nuestras emociones permitiéndoles asentarse, tolerando la tensión y la ambigüedad de sentimientos no resueltos para mediarlos con la razón y liberarlos adecuadamente, la vida interior está en equilibrio con los estímulos externos y nos desplazamos con facilidad entre los mundos interior y exterior, así nos sentimos más presentes en el momento actual. La dimensión del enfoque Atrás-Adelante, experimentando sensaciones, participación y comprensión. El enfoque es la inteligencia de la atención. Como seres humanos hemos evolucionado con lóbulo frontal y un córtex prefrontal, permitiéndonos experimentar la intención y sentido de la vida, planear el futuro y organizarnos nosotros mismos para el logro de una meta. El cerebro se autoorganiza alrededor de este foco de atención en la eficiencia máxima y la acción dirigida. Los lóbulos frontales albergan nuestro sentido del ser como ente social con propósito en el mundo. La dimensión del Enfoque depende de la relación de los lóbulos frontales (se alberga la visión de la meta desprovista de ataduras emocionales) y el tallo cerebral (se alojan los instintos más primitivos de supervivencia como la parálisis o congelamiento. Cuando estamos rebasados en estrés la capacidad de enfoque se vuelve inaccesible para nosotros. En el mundo estresante de la modernidad, nuestra incapacidad para movernos o confiar en nuestros cuerpos seguramente es tanto la causa como el efecto de la ineptitud para comprender, expresarnos a nosotros mismos, interactuar con el medio ambiente y vivir vidas más conscientes. El equilibrio es un estado dinámico El sistema mente-cuerpo está reorganización continua, desplazándose de la utilización unilateral del cerebro a la integración de la totalidad de nuestra capacidad cerebral, y de regreso al estado unilateral continuo (estrés). 46 El equilibrio sería la habilidad y la gracia de construir puentes entre los diferente estados cerebrales. Cuando estas tres dimensiones están disponibles, tenemos un sentido de propósito y nos sentimos a gusto en nuestro avance hacia nuestro objetivo. Sentimos nuestras emociones intensamente, estamos organizados y relajados en nuestro cuerpo, por lo que podemos pensar racionalmente en nuestro momento actual. Nos sentimos capaces de procesar la información con facilidad, de derecha a izquierda, de izquierda a derecha, de principio a fin, en forma lineal y temporal. La integración total de estas tres dimensiones tiene por resultado la organización total del cerebro y representa un potencial que es mucho mayor que la suma de sus partes individuales. El desequilibrio lateral: ¿en qué estoy pensando? El ruido visual y auditivo que afecta nuestro ojos y oídos genera estrés, el cual hace que tome preferencia en las acciones el ojo y oído dominante únicamente, inhibiendo la información que capta el otro, creando una compensación al ruido mental. Este ruido puede manifestarse como aturdimiento, distorsión o sentido de desorientación, resultante de un ingreso de información desintegrado. En última instancia el ruido se convierte en un acompañamiento de fondo que interfiere con el proceso de pensamiento. Cuando los dos lados carecen de cooperación es más fácil realizar unilateralmente que bilateralmente una tarea que requiera la habilidad lateral, pero esta inhibición también requiere apagar la totalidad del movimiento corporal. Por otro lado, la inhibición puede deberse a la falta de integración entre los sistemas visual y auditivo, o entre los canales visual y táctil, o de otra combinación de factores que generen disturbios fisiológicos. El desequilibrio en el Centraje: ¿qué estoy sintiendo (emociones)? Las manos, brazos y patrones respiratorios son buenos indicadores del centraje. 47 El Centraje involucra la relación Arriba-Abajo, cerebro-postura, y nos ayuda a conectar nuestro sentido del mundo interior de los sueños, necesidades y motivaciones con el mundo externo de la expresión personal. Cuando estamos bajo estrés nuestro instinto nos indica huir o luchar. Nuestra habilidad para organizar nuestros pensamientos y movimientos o nuestro medio ambiente físico se ve perdida, ya que nuestras emociones dirigen nuestros comportamientos irracionales hacia afuera en contra del entorno. Solamente cuando hemos establecido nuestro equilibrio para dejar que nuestros sentimientos surjan a la superficie, y al mismo tiempo, nos permitimos pensar racionalmente acerca de la situación, somos capaces de asentar nuestras emociones. Cuando tenemos acceso a la línea central del cuerpo, el movimiento de la respiración Arriba-Abajo relajado, este eje se vuelve central para los movimientos derecha e izquierda, arriba-abajo y adentro-afuera. Entonces podemos sentirnos arraigados y centrados. Nuestra experiencia y nuestros propios brazos, alcanzándolo todo desde nuestros corazones de forma compasiva con nosotros mismo y con los demás en el asunto que estamos tratando, se convierte en la base de la motivación y de nuestras habilidades de organización . El desequilibrio en el Enfoque: ¿qué estoy sintiendo corporalmente (sensaciones)? La habilidad para acceder a la experiencia sensorial disminuida y una organización postura-cerebro como un todo inhibida son el resultado el desequilibrio en el enfoque. La atención dirigida hacia la meta proporciona la habilidad para mover el pie y caminar hacia delante en la dirección de la experiencia, en lugar de retraernos y alejarnos de la meta. Nuestra energía física sigue a la intención específica alrededor de la cual el comportamiento cerebral integrado encuentra su fortaleza y su conexión con el alma o propósito vital. Cuando el cerebro y la postura están desintegrados, hay una falta de enfoque, una incapacidad de comprender o encontrar un significado de una situación y un sentido 48 de estar bloqueado o incapacitado para participar en la comunidad. Lateralidad y especialización de dominancias. El cuerpo humano, a primera vista es simétrico, aunque funcionalmente si hay asimetría. Aproximadamente el 50% del reino animal es de preferencia de pata derecha y la otra mitad de pata izquierda. En el ámbito humano, la preferencia por la derecha es dominante y es una predisposición de la especie. La dominancia es el cableado firmemente establecido del cuerpo para preferir el lado que realiza constantemente las tareas que requieren de un solo lado. Necesitamos escribir con una sola mano, enfocar con un solo ojo y patear con un solo pie. Según un estudio * sobre la lateralidad se llegó a la siguiente conclusión: • 9 de cada 10 personas son diestras. • 8 de cada 10 personas son de pie derecho. • 7 de cada 10 personas son de ojo derecho. • 6 de cada 10 personas son de oído derecho. La lateralidad puede ir de sumamente consistente y unilateral (hemisferio izquierdo, pie derecho, ojo derecho, oído derecho y mano derecha o viceversa) a mixto (combinaciones de ambos lados de las diferentes dominancias). En una organización cerebral óptima el patrón de dominancia personal no implica la predisposición a ciertos tipos de retos de aprendizaje. Sin embargo, aquellos con retos en su aprendizaje, movimiento y postura equilibrada luchan a menudo para compensar la asimetría y tienen dificultades para compensar su patrón mixto La organización cerebral óptima es necesaria para tener un acceso eficiente a nuestra lateralidad y para también tener acceso apropiado a nuestro cerebro y cuerpo completos en cualquier momento. Dominancia Hemisférica Cerebral. El córtex cerebral está dividido en dos hemisferios cerebrales los cuales tienen 49 funciones totalmente diferentes y contrarias, lo que nos permite experimentar la realidad de dos diferentes formas: la lineal (Hemisferio Izquierdo) y la Gestalt (Hemisferio Derecho). Cada persona tiene una dominancia hemisférica preferente, aunque eso no significa que le cree problemas en un sentido u otro en su aprendizaje y control de su cuerpo. El problema viene cuando se da una situación de estrés y el hemisferio dominante no puede conectar con el no dominante, dándose en esa persona un modo peculiar de funcionar en la vida y de realizar sus tareas de aprendizaje, generando compensaciones en todo el sistema operacional. Otro de los problemas que puede llevar este apagado cerebral es cuando la persona tiene una dominancia mixta, ya que las dominancias que estén conectadas con este hemisferio se verán afectadas y no podrán trabajar correctamente, bloqueándolas motriz y funcionalmente. Existe un 3% de la población que estas funciones las tienen cambiadas, llamándose a este tipo de dominancia “transpuesta”. CARACTERÍTICAS DE LOS HEMISFERIOS DERECHO E IZQUIERDO Expresivo Receptivo Se familiariza Procesa la novedad Codifica el aprendizajeInicia nuevos aprendizajes Consciente del tiempo Consciente del espacio Lenguaje lineal Lenguaje emocional Procesa de las partes al todo Procesa del todo a las partes Partes del lenguaje Comprensión del lenguaje Sintaxis, semántica Imagen, emoción, significado Números, aritmética Geometría, diseño Plantación técnica Movimiento y fluidez espontáneos Análisis, lógica Intuición, apreciación Busca las diferencias Busca las similitudes Controla los sentimientos Libre con sentimientos 50 Orientado lingüísticamente Orientado a metáforas e imágenes Pensamiento secuencial Orientado al futuro Pensamiento simultáneo Orientado al presente Orientado a las reglas Orientado a la gente Orientado a la visión de enfoque cercano Orientado a la visión distante BAJO ESTRÉS Intenta más fuerte, hace mucho esfuerzo Pierde la capacidad de razonar bien Sin resultados. Actúa sin pensar Sin comprensión. Se siente rebasado Sin sentimientos Tiene problemas de expresión Sin entendimiento No puede recordar los detalles Puede parecer mecánico, tenso e insensible Puede parecer enojado, frustrado, deprimido Dominancia visual (Dimensión lateral) Los ojos están conectados al los hemisferios de manera cruzada (ojo derecho con hemisferio izquierdo y viceversa). La dominancia de la visión va crear un perfil de aprendizaje referente al hemisferio que lo domina. Características de dominancia visual derecha e izquierda Ojo Derecho. Percepción visual en el tiempo Ojo Izquierdo. Percepción visual por el espacio Lo familiar, esperado y anticipado Lo novedoso e inesperado Enfoque de punto cercano La visión de largo alcance (busca horizonte) Imágenes lineales La imagen total Detalles pequeños Gestalt (información “ajá”) Medidas precisas Movimiento, especialmente espontáneo Simetría, análisis, organización de imágenes Táctil y otras informaciones sensoriales Agudeza visual Imágenes en los sueños Espacios pequeños, inmediatos Visualización espontánea Ángulos, objetos estáticos y sistemas Color, forma, sombras, matices sin análisis) Dibujo, uso de herramientas, cortar y pegar, copiar y análisis de la forma. Luz natural, el mundo natural 51 Dominancia Auditiva (Dimensión Lateral) Los oídos están conectados al cerebro de manera cruzada, igual que los ojos. La dominancia de los oídos cambia cuando nos vamos desarrollando, aproximadamente a los 6 años, cuando el hemisferio izquierdo ha madurado lo suficiente para albergar la estructura lingüística. Existen niños que no hacen ese cambio de dominancia, entonces en estrés no pueden conectar con el hemisferio no dominante (izquierdo) y les cuesta entender lo que escuchan de manera lógica. Características de dominancia auditiva derecha e izquierda. Oído Derecho Oído izquierdo Lo familiar y esperado La novedad Sonidos propios de uno mismo o dialogo interior Sonidos de otros Lenguaje literal Lenguaje simbólico (discurso figurativo) Distinciones entre los fonemas del habla Sonidos emotivos Notas musicales Se fusiona con el ritmo y la medida musical Cualquier tema sonoro repetitivo Reconstruye sonidos significativos Cambios en velocidad y tiempo El ritmo Percepción instintiva Armonía o disonancia en relación con las notas Tono: suave, volumen alto Melodía Efecto de eco (memoriza por repetición) Memoriza por asociación. Dominancia manual (Dimensión de Centraje) Las manos son la extensión del corazón y están conectadas con cómo nos relacionamos emocionalmente con los demás y nos ayudan en la comunicación tanto verbal como kinestésica y la escritura. Características de dominancia manual derecha e izquierda Mano Derecha Verbal Mano Izquierda Kinestésico Necesita hablar para aprender Manual, aprende tocando 52 Analiza Emocional y físicamente expresivo Toma notas Táctil Letra de molde Mueve las manos al hablar Comunicación exacta Se comunica con metáforas e historias Cuidadoso con los detalles Dominancia podal (Dimensión de enfoque) Las piernas y los pies están conectados con el cerebro más primitivo, nos permite enfocarnos en nuestro objetivo, la misión de vida y caminar hacia ella. De la misma manera que el resto también está conectadas al hemisferio contrario de su lado. Características de la dominancia de los pies derecho e izquierdo Derecho Izquierdo Movimientos planeados Movimiento libre Sigue instrucciones paso a paso Se mueve con emoción Puede seguir pasos de baile específicos Rítmico Espontáneo CONCLUSIÓN Cada persona es única y basa su movimiento, postura y comportamiento en un equilibrio dinámico basado en la maduración de su sistema nervioso y en la capacidad que tiene funcionar en las tres dimensiones. En función del perfil dominante de cada persona se creará una forma individual de funcionar, en relajación y en estrés, dando como consecuencia una manera de procesar la información y de expresarla. Únicamente funcionando con el cerebro totalmente integrado podremos manejarnos en relajación en las tres dimensiones y tener acceso a las capacidades de todas la dominancias, obteniendo toda la información sensorial, generando un estado de equilibrio físico y psíquico en todos los ámbitos de la vida. BIBLIOGRAFÍA Reflejos, aprendizaje y comportamiento. Sally Goddard. Vida Kinesiología. 53 Cómo aprende tu cerebro. Carla Hannaford. Pax México. Organización cerebral óptima: Maual y guía del curso de kinesiologia educativa. Paul E. Dennison y Gail E. Dennison. CIKA. *“The Left-handed Síndrome”. Staidey Coren. New Cork, Vintage books, 1993,pp2732. PREVALENCIA DE LA PATOLOGÍA AQUILEA EN DEPORTISTAS DE ÉLITE Néstor Cervera Faubel Debido al gran “boom” que está sufriendo el deporte. Cada vez, llegan más deportistas a nuestras consultas con molestias en la zona del tendón de Aquiles. Estos deportistas salen diagnosticados de patología aquilea. Pero es un diagnóstico muy inespecífico, debido a que engloba mucha patología del propio tendón o de estructuras adyacentes. La importancia de un diagnóstico preciso, favorece la recuperación temprana del deportista. Por ello, este artículo quiere observar la patología más prevalente en la zona aquilea. Dicho artículo, dispone de una muestra de 49 deportistas de élite, correspondientes a 4 modalidades deportivas y con unas edades comprendidas entre los 14 y 29 años. Cuyas actividades se llevan a cabo en superficies diferentes. Estas modalidades son: fútbol, balonmano, voleibol y rugby. La patología que presento mayor prevalencia fue la enfermedad de Haglund. El resultado obtenido, tiene relación con el tipo de bota y la tensión que está siendo sometido el tendón de Aquiles por el gesto deportivo. Se observó, que existe relación entre el acortamiento del músculo Sóleo y la patología a nivel de inserción y cuerpo del tendón de Aquiles. Otros artículos, coinciden con dicho estudio en que existe un 30% - 50% de tendinopatía aquilea. Además, están de acuerdo en la relación de los factores 54 predisponentes y patología aquilea, por ejemplo, la edad, el tipo de bota y el tipo de superficie. INCIDENCIA DE PIE PLANO, ALTERACIÓN DE LA CALIDAD DE VIDA Y LA FUNCIONALIDAD EN UNA MUESTRA ALEATORIA POBLACIONAL Sergio Pérez-García Francisco Alonso-Tajes Salvador Pita-Fernández Mª Cristina González-Martín Sonia Pértega-Díaz Mª Teresa Seoane-Pillado INTRODUCCIÓN El hecho de que en las personas mayores de 65 años se produzca un progresivo deterioro de los tejidos blandos (atrofia del tejido adiposo, disminución de la elasticidad tisular, atrofia muscular, etc), tiene como consecuencia una alteración de la estructura y función normal del pie, dando lugar a situaciones desfavorables desde el punto de vista biomecánico, que favorecen la aparición de diferentes afecciones. Inexactamente referenciada y atribuida a Hoke, la siguiente cita señala que "La razón por la que poco se sabe sobre el desarrollo de pie plano se debe a que los pacientes que lo presentan no buscan tratamiento hasta que la condición está bien desarrollada y es sintomática”1. Como el estudio de la biomecánica y cinética ha dado a conocer muchos de los funcionamientos internos del complejo pie-tobillo, se necesita muy poca extrapolación para entender la patología del pie plano, mucho antes de que aparezcan los síntomas. Sin embargo, a pesar del extenso compendio literario sobre el pie plano, pocos autores se ponen de acuerdo para un enfoque coherente o incluso lógico para su diagnóstico y tratamiento2. Diagnóstico del pie plano 55 Diferentes procedimientos se pueden utilizar para diagnosticar el pie plano, como el diagnóstico clínico3, estudios de rayos X4 y análisis de la huella5. El análisis de la huella por pedigrafía es un método eficaz, rápido, con buena relación coste-efecto y fácilmente accesible. Tres mediciones se utilizan normalmente para el diagnóstico por huella: ángulo de Clarke6, el Índice de Chippaux-Smirak7, y el Índice de Staheli8. La premisa fundamental de estos índices es que la altura del arco está relacionada con la huella. En contraste, los diagnósticos clínicos utilizando un Podoscopio requieren la intervención de facultativos experimentados9. Cuestionario SF-36 El cuestionario SF-36, es un instrumento desarrollado a partir de una extensa batería de cuestionarios utilizados en el Estudio de los Resultados Médicos10 (Medical Outcomes Study). Detecta tanto estados positivos de salud como negativos, y explora la salud física y la salud mental. Es una escala genérica que facilita un perfil del estado de salud en general y es aplicable tanto a poblaciones como a pacientes. Ha sido útil para comprobar la eficacia de tratamientos, para comparar enfermedades, para valorar el estado de salud en pacientes individuales11. El cuestionario está formado por 36 preguntas que valoran tanto los estados positivos como negativos de la salud. Cubre 8 escalas que son: Función física, Rol físico, Dolor corporal, Salud general, Vitalidad, Función social, Rol emocional y Salud mental. Además incluye una pregunta sobre el estado de salud general respecto al año anterior. Funcionalidad y calidad de vida referentes al pie El pie es uno de los más complejos y menos estudiados sistemas musculo-esqueléticos en el cuerpo humano. Sin embargo, con el creciente interés en la salud del pie por su importante rol en la postura y en la marcha humana, los investigadores han desarrollado diferentes cuestionarios y herramientas para medir la salud del pie y su impacto en la calidad de vida12. Entre ellas, las dos más utilizadas y referenciadas en la literatura científica son el Foot Health Status Questionnaire y el Foot Function Index. El Foot Health Status Questionnaire (FHSQ) es un instrumento de medida de la 56 calidad de vida relacionada con la salud específica para el pie. Fue diseñado y validado en Australia13. Consta de 13 preguntas y evalúa 4 dominios básicos de la salud del pie: dolor de pie (4 ítems), función del pie (4 ítems), la salud general del pie (2 ítems) y el calzado (3 ítems). El Foot Function Index (FFI) es un cuestionario desarrollado para medir el impacto que tiene la patología del pie en la funcionalidad del individuo, en términos de dolor, discapacidad y restricción para llevar a cabo la actividad normal. Consta de 23 ítems agrupados en tres dimensiones (dolor, discapacidad, restricción de la actividad). Fue desarrollado y validado en Gran Bretaña14,15. Objetivos del estudio A) Determinar la prevalencia de pie plano en una muestra aleatoria poblacional de 40 y más años y las variables asociadas a su presencia B) Determinar si el pie plano modifica la calidad de vida general, la calidad de vida teniendo en cuenta al pie, y la funcionalidad MATERIAL Y MÉTODOS Estudio observacional, en una muestra aleatoria (Cambre, a Coruña n= 839 pacientes) (α=0,05; precisión: ±5%). Una vez obtenido el consentimiento informado (aprobación CEIC 2008/264), se estudiaron variables antropométricas, comorbilidad (índice de Charlson), parámetros analíticos, calidad de vida (SF36), calidad de vida y función física con respecto al pie (Foot Health Status Questionnaire y Foot Function Index), y examen podológico; para la realización de la huella plantar, se utilizó un pedígrafo manual de tinta y se llevaron a cabo mediciones en pedigrafía del Ángulo de Clarke, Índice de Chippaux y de Staheli para determinación de huella plantar plana. Análisis descriptivo y multivariado de regresión logística. RESULTADOS Este estudio pone de manifiesto que la prevalencia de pie plano en la muestra de pacientes estudiada es del 26,62%. La presencia de pie plano se asocia de forma 57 significativa en el análisis bivariado con: la edad, la comorbilidad, el IMC, el tamaño del pie. Entre pacientes con diagnóstico de pie plano, existe una mayor edad media (65,73 años vs. 61,03años), presentan mayor índice de comorbilidad (2,99 vs. 2,09), presentan mayor IMC (31,45 kg/m² vs. 28,4045 kg/m²) y tienen una mayor media de tamaño de pie (25,16cm vs. 24,82 cm). No se asociaron en el análisis bivariado con la presencia de pie plano: ni el ancho de antepié, ni el sexo. Tras realizar un análisis multivariado de regresión logística, objetivamos que las variables que tienen un efecto independiente asociado a la presencia de pie plano son: el IMC (O.R.=1,137), la edad (O.R.=1,029), el tamaño medio de los pies (O.R.= 1,287) y la comorbilidad (O.R.=1,217). Es decir a mayores valores de la las diferentes variables mayor probabilidad de pie plano. Las puntuaciones de los diferentes cuestionarios utilizados para medir la funcionalidad, calidad de vida y dependencia según la presencia o no de pie plano en la totalidad de la muestra estudiada y estratificando por sexo se muestra en la tabla 36. En dicha tabla se objetiva en relación a la calidad la calidad de vida y diferentes dominios del FHSQ de las persona con pie plano tienen valores significativamente inferiores. Dichos son consistentes tanto en hombres como en mujeres siendo a su vez significativamente inferiores en las mujeres y encontrándose en los hombres próximos a ser significativos. En cuanto a la funcionalidad medida por el FFI objetivamos como la presencia de pie plano esta a su vez próxima a ser significativa y tiene un coeficiente de regresión positivo lo cual implica que la presencia de pie plano incrementa la puntuación del FFI y por tanto disminuye la funcionalidad. Tras identificar en el análisis univariado que las diferentes puntuaciones del FHSQ y del FFI se modifican con la presencia de pie plano, se estudia hasta qué punto dicho efecto se mantiene tras tener en consideración otras variables como son la edad, el género y la comorbilidad. Para ello realizamos los diferentes modelos de regresión. En dichos modelos objetivamos como el pie plano sigue modificando la puntuación de las diferentes dimensiones del FHSQ tras ajustar por la edad, el género y la 58 comorbilidad. DISCUSIÓN Prevalencia de Pie Plano Este estudio pone de manifiesto que la prevalencia de pie plano fue de un 26,62%. Dicho hallazgo es prácticamente idéntico a un estudio realizado en Japón en una muestra de 242 mujeres y 98 hombres, en el que se objetiva una prevalencia de 26.5% y como se relaciona con la obesidad y la afectación del dolor y funcionalidad16. Hallazgos similares encontramos en otras publicaciones en relación a la prevalencia de pie plano. En otros estudios poblacionales (Springfield, Massachusetts) la prevalencia de pie plano fue del 19.0% (20.1% en mujeres y 17.2% en hombres)17. Otro estudio llevado a cabo en el área de Boston encontrando una prevalencia de un 20% en mujeres y 17% en hombres18. Hay incluso estudios realizados en población diabética en una muestra de 230 pacientes que llegan incluso a referir una prevalencia del 37%19. Es evidente que las características y la edad de la población objeto de estudio son determinantes de dicha prevalencia, así objetivamos también que entre reclutas del ejercito de Arabia Saudí en una muestra de 2100 pacientes de 18 a 21 años encontraron una prevalencia del 5% y los factores asociados a su presencia fueron los antecedentes familiares, la utilización de zapatos en la infancia, la obesidad y la residencia urbana, no encontrado diferencias en la funcionalidad o molestias en el pie20. Algún estudio realizado en la India señala como la utilización de zapatos a edades más precoces incrementa junto con la obesidad y la laxitud ligamentosa la prevalencia de pie plano21. Este estudio muestra como el IMC, la edad, la comorbilidad y el tamaño del pie se asocian con la prevalencia de pie plano. Algunos estudios describen como la patología podológica se incrementa con la edad22 mientras otros estudios describen como el pie 59 plano disminuye con la edad, después de ajustar por otras covariables23 mientras que otros indican que ni la edad, ni el género ni el IMC, se relacionan con el pie plano24. Aunque la obesidad ha sido reiteradamente asociada a al pie plano25, no todos muestran dicha asociación con la misma26. Pie plano, calidad de vida y funcionalidad En algunos artículos se indica no solo la asociación del pie plano con diferentes características como la edad, el sexo, el IMC, la patología concomitante, sino como modificador de la salud23. Como previamente hemos señalado en un artículo, se encuentra una prevalencia de pie plano idéntica a la nuestra, en este también se objetiva como dicha alteración se asocia también a la presencia de dolor y fatiga en la mujer16. En otro trabajos donde se estudió población adulta (n=784) en Boston no se encontró asociación entre alteraciones del pie y dolor y funcionalidad27. Este estudio pone de manifiesto que la calidad de vida y la funcionalidad en los pacientes con pie plano es menor que en los que no lo presentan y que dicho efecto se mantiene tras ajustar por edad, sexo y comorbilidad utilizando los cuestionarios FHSQ y FFI. La utilización de instrumentos específicos para medir dicha afectación es importante pues cuestionarios de salud general como el SF-36 en este trabajo no han mostrado diferencias entre los que tienen o no pie plano. Resultados similares se encontraron por otros autores que no objetivaron diferencias entre pacientes con patología podológica y no utilizando como instrumento de medición de calidad de vida el SF-3628. El SF-36 es sensible a los cambios pero es un cuestionario genérico. El SF-36 se describió como herramienta relevante para detectar cambios en resultados tras la cirugía del Hallux valgus29. Otros autores han descrito una progresiva reducción de los componentes del SF-36 a medida que la severidad del Hallux Valgus se incrementa30. 60 La utilización de cuestionarios específicos para estudiar la Calidad de vida y la funcionalidad del pie está ampliamente documentada en la literatura15.30,31. Los cambios experimentados en la calidad de vida por los cuestionarios FHSQ y la patología podológica ha sido descrita en la literatura15,32,33. La validez de la versión española del FHSQ y del FFI ha sido descrita34,35. Es por ello razonable haber objetivado en este estudio que la utilización de cuestionarios específicos sobre el pie objetiven diferencias significativas que otros cuestionarios más genéricos no han detectado. CONCLUSIONES A) La prevalencia de pie plano es un problema frecuente en la población general B) Tras tener en consideración las variables edad, comorbilidad, IMC, Longitud del pie, tamaño del pie y género; hemos objetivado que las variables que tienen un efecto independiente para predecir pie plano son: la edad, la comorbilidad, el IMC y la longitud del pie. A mayor valor de cada una de estas variables, mayor probabilidad de presentar pie plano. Las variables con mayor capacidad predictiva son el IMC y la edad C) La presencia de pie plano disminuye de forma significativa la calidad de vida en relación con el pie en todos los dominios que mide el Foot Health Status Questionnaire. Dichos hallazgos son consistentes tanto para hombres como para mujeres D) La presencia de pie plano disminuye la funcionalidad física con respecto al pie en el límite de la significación estadística medido a través del FFI. Los hallazgos son consistentes tanto para hombres como para mujeres BIBLIOGRAFÍA 61 31.- Ferciot CF. The etiology of developmental flat foot. Clin Orthop 85:7, 1972 2.- McGlamry ED, Mahan KT, Green DR. Pes planus deformity. En: McGlamry ED, McGlamry (eds): ComprehensiveTextbook on Foot Surgery. Vol. 1. Williams and Wilkins, Baltimore, 1987 3.- Menz HB, Fotoohabadi MR, Wee E, Spink MJ. Visual categorization of the arch index: a simplified measure of foot posture in older people. J Foot Ankle Res. 2012; 5 (1):10 4.- Murley GS, Menz HB, Landorf KB. A protocol for classifying normal- and flatarched foot posture for research studies using clinical and radiographic measurements. J Foot Ankle Res. 2009 Jul 4;2:22 5.- Queen RM, Mall NA, Hardaker WM, Nunley JA 2nd. 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Las variables analizadas fueron tiempo de vuelo y de contacto, ángulo de paso, cadencia, longitud de paso y fases en el suelo. La carrera se realizó en tapiz rodante a diferentes velocidades (10-20km/h), grabando 10” a cada velocidad con Optogait. Los datos fueron analizados con SPSS y Excel. Resultados: 99 sujetos fueron reclutados. Se observaron diferencias en todas las variables entre hombres y mujeres, aunque no se pudo determinar si eran significativas. Conclusión: Ambos grupos muestran tendencias definidas en todas las variables que se ajustan a modelos de regresión lineal, con diferencias entre sexos. Los datos podrían usarse como base de datos de referencia para modificar y mejorar la técnica de carrera y así prevenir lesiones. 65 MARCO TEÓRICO La carrera de resistencia es una actividad importante ya que se deduce que ha sido crítica en la supervivencia evolucionaria humana (1). De manera, que podría considerarse como una de las maneras más naturales de ponerse y de mantenerse en forma. La carrera como disciplina deportiva se lleva practicando desde antaño, pero más recientemente la práctica de carreras de fondo y larga distancia, especialmente a nivel amateur, ha experimentado un auge espectacular gracias a su accesibilidad, sencillo equipamiento y beneficios sobre la salud (2). Paralelamente, el análisis de diferentes parámetros de la carrera y su incidencia sobre el sistema musculoesquelético, así como diversos factores tanto extrínsecos como intrínsecos y su influencia sobre el gesto biomecánico también han sido objeto de un estudio más pormenorizado y preciso. Los avances tecnológicos están permitiendo que los sistemas de valoración sean cada vez más económicos, y al mismo tiempo más precisos y potentes. De manera, que en los últimos años se ha progresado en la capacidad de detección y de medición de diferentes parámetros espaciotemporales de la carrera (3). Con una incidencia de lesiones entre el 26% y el 92%, los corredores están continuamente buscando la siguiente gran cura que les mantenga libres de lesión (4). Diversos estudios sugieren que el entrenamiento específico de la fuerza excéntrica, de la pliometría y determinadas características y propiedades de rigidez o “stiffness” en el tendón de Aquiles (5) suponen una ventaja en cuanto a la incidencia de lesiones a nivel musculoesquelético en la carrera. Por otro lado, el cambio en el impacto contra el suelo con el antepié, un aumento del 10% en la cadencia de paso y una inclinación hacia delante del tronco en la carrera llevan a modificaciones cinemáticas que pueden reducir el riesgo de lesión de rodilla (6). Algunos estudios han relacionado una menor tasa promedio de carga vertical con mujeres corredoras clasificadas como “nunca lesionadas” (7). Todos estos factores 66 convierten el estudio biomecánico y la técnica de carrera en campos de interés y objetos de estudio relevantes. Aunque existen artículos en la literatura que analizan algunos de estos factores existen pocos artículos que incluyan la adaptación a los cambios de velocidad, hecho habitual en la práctica de la carrera, mientras que por el contrario sí existen artículos que estudian la relación entre la cinemática articular y los patrones de impacto con el suelo pero únicamente a una velocidad de carrera (8-10), y también escasos artículos que traten las diferentes adaptaciones y de estrategias biomecánicas en la carrera para los diferentes sexos, más bien orientadas en su mayoría articulaciones (11) y lesiones concretas (12-14). Por otro lado, gran parte de los estudios analizan poblaciones específicas; con patologías concretas o corredores habituales y profesionales, en su gran mayoría para evaluar cómo afectan los parámetros de la carrera en la prevalencia de lesiones derivadas de su práctica y las posibles causas y soluciones. Es por ello que se considera interesante en este estudio analizar una población menos específica, y observar si existen diferencias entre sexos en los parámetros espaciotemporales e incluir cambios de velocidad. Como hipótesis de este proyecto se plantea que: cuanto mayor fuese la velocidad a la que se desplazase el corredor, mayor sería su tiempo de vuelo, su cadencia, su longitud de zancada y, menor sería el tiempo de contacto en el suelo. El objetivo de este estudio biomecánico es conocer los parámetros espacio-temporales de la carrera con el fin de obtener una base de referencia de los parámetros normativos en una población joven, adulta, activa y sin lesiones en el momento de llevar a cabo el estudio, que en un futuro pueda servir de referencia y soporte para futuros estudios relacionados con la técnica de carrera y su aplicación clínica. DISCUSIÓN El objetivo principal de este estudio era observar la adaptación de los parámetros espaciotemporales de una población activa, joven-adulta, tanto femenina como masculina, con el fin de poder elaborar una base de referencia para futuros estudios biomecánicos de la carrera. Se analizaron el tiempo de vuelo y de contacto, el ángulo 67 de paso, la cadencia, la longitud de paso y el reparto de porcentajes de las diferentes fases cuando el pie está en el suelo. Se observaron diferencias entre ambos sexos en todas las variables. Sin embargo, no se pudo constatar con tests estadísticos si estas diferencias eran estadísticamente significativas, debido a que la pérdida de sujetos conforme se avanzaba en las velocidades lo cual impidió la realización de pruebas ANOVA para toda la muestra a todas las velocidades. Se constató un menor tiempo de vuelo, ángulo de paso, cadencia y porcentaje de fase de pie plano; y un mayor tiempo de contacto, longitud de paso, porcentaje de fase de contacto y de propulsión para los hombres con respecto a las mujeres. Gráfico 1. Relación de tiempos de vuelo en función de la velocidad para ambos sexos Gráfico 2. Relación tiempos de contacto en función de velocidad en ambos sexos Las diferencias en cadencia y longitud de paso podrían ser debidas a la mayor fuerza atribuida a los hombres, de tal manera que su estrategia para adaptarse a velocidades más altas sería aumentar la longitud de paso a expensas de la cadencia, en comparación a las mujeres que relativamente aumentarían más su cadencia a costa de la longitud de paso, estos hallazgos coincidirían con los de otros artículos (16). En este estudio los hombres mostraron una mayor fuerza pico y potencia pico normalizados con la masa corporal, mientras que las mujeres tenían tiempos más rápidos hasta alcanzar la fuerza pico, corroborando así que las mujeres tienen mayor cadencia y menor longitud de zancada, especialmente si la intensidad del esfuerzo aumenta (17) lo cual también ocurre en nuestro estudio a partir de 18 km/h. Gráfica 3. Cadencia en función de la velocidad para ambos sexos. Gráfica 4. Longitud de paso en función de la velocidad para ambos sexos. Un estudio encontró que las mujeres corren con una activación pico del glúteo mayor y de activación media del 40% y del 53%, respectivamente, superior con respecto a hombres, pudiendo predisponer a más lesiones patelofemorales (18). De manera que resulta complicado establecer una relación directa entre una mayor activación muscular y un aumento de la longitud de paso. Por supuesto, existen otros factores, cinemáticos por ejemplo, que deberían ser tenidos en cuenta y cuyo análisis no resulta 68 sencillo, como ya se nombra en otros estudios (19). En ellos, se encuentra que las corredoras femeninas presentan mayores ángulos para la articulación de la rodilla en los planos frontal y transverso, mientras que presentan ángulos más reducidos en el plano sagital comparados con los de hombres (19). De modo que las mujeres despliegan más movimiento en planos no sagitales (20) y diferentes mecanismos en las extremidades inferiores en los planos transverso y frontal en la cadera y la rodilla cuando corren en comparación con los hombres (21). Al constituir el plano sagital, el plano principal de avance en la carrera, sería necesario estudiar cómo pueden influir y determinar estas variaciones la longitud de paso para cada sexo. Por otro lado, en nuestro estudio se observó para ambos sexos; un menor tiempo de vuelo, ángulo de paso, cadencia y porcentaje de fase de pie plano; y un mayor tiempo de contacto, longitud de paso, porcentaje de fase de contacto y de propulsión que coincide con los datos obtenidos en otros estudios (22, 23). De los datos obtenidos del estudio y como futuras hipótesis y preguntas a contestar se plantea lo siguiente; si los hombres presentan tiempos de contacto mayores pero exhiben tiempos de vuelo menores con una longitud de paso mayor, se deduce que alcanzan distancias mayores para un mismo tiempo dado, de manera que implica un movimiento más rápido y dado que el desplazamiento en la vertical es similar para ambos sexos, se podría plantear si la explicación a este hecho reside en la acumulación de energía en la fase de contacto del pie con el suelo para liberar mayor potencia en la propulsión, que además en nuestro estudio representa una mayor parte del total del reparto de porcentaje que el pie está en el suelo. Además, esto iría en la línea de estudios como el de Mann et al. que explican que para velocidades por encima de 7 m/s (25,2 km/h) la estrategia usada para incrementar la velocidad se basa en aumentar la cadencia que se consigue acelerando las articulaciones de la cadera y la rodilla más vigorosamente durante la fase de balanceo de la pierna (24). Este estudio has permitido observar las diferencias en porcentajes en las diferentes fases de pie en el suelo, observándose diferencias entre sexos y también entre diferentes velocidades, este último extremo era más previsible. Para los hombres tiene 69 mayor relevancia la fase propulsiva a cualquier velocidad que en las mujeres, mientras que en las mujeres tiene mayor peso relativo la fase de pie plano, mientras que la fase de contacto es muy similar para ambos sexos, aún sin contemplar el tipo de apoyo que fue algo que no se incluyó en este estudio. Es probable que la mayor fase propulsiva de los hombres influya en la mayor longitud de paso junto a otros factores ya mencionados anteriormente. Aunque para otros apartados del estudio completo llevado a cabo se midieron, no se tuvieron en cuenta factores como la fatiga, el tipo de pie, la rigidez o “stiffness” de tobillo que podrían influir decisivamente en las variables biomecánicas medidas. En la literatura existen artículos que hablan de la eficiencia y mejor economía de carrera pero no constituía el objetivo principal de nuestro estudio. Por otro lado, estudios (7, 25) confirman que un aumento en la fuerza pico de impacto contra el suelo amplifican el riesgo de sufrir una lesión relacionada con la carrera. De manera, que contactos iniciales con el retropié que impliquen mayor tiempo de contacto podrían resultar más lesivos. En nuestro estudio, a velocidades altas existe; mayor cadencia y mayor longitud de paso, con un menor tiempo de contacto con el suelo, lo cual podría que velocidades más altas de carrera reducen el riesgo de lesión, para lo cual sería primordial tener en cuenta el tipo de apoyo; retropié, mediopié o antepié que nuestro estudio no se ha considerado. En futuros estudios se debería contemplar la pérdida de sujetos a cada velocidad que a posteriori suponen un impedimento para poder llevar a cabo ciertos tests estadísticos que demuestren la significancia estadística, reducir la velocidad para no perder sujetos o reclutar una muestra mayor que permita tener un número participantes que alcancen velocidades altas. Los datos obtenidos permitirán disponer de una base de referencia de parámetros normativos espaciotemporales de la carrera desde 10 a 20 km/h tanto para hombres como mujeres activos, jóvenes-adultos. Estas referencias podrán servir a clínicos y a investigadores como medio de comparación con los datos obtenidos en pacientes, atletas y sujetos de estudio, tanto para realizar modificaciones en la técnica de carrera 70 para prevenir y curar lesiones, bien a través del entrenamiento de la técnica o de biofeedback, así como aportar datos relevantes en el campo de la biomecánica de la carrera. BIBLIOGRAFÍA 1. Bramble DM, Lieberman DE. Endurance running and the evolution of Homo. Nature. 2004;432(7015):345-52. 2. Schubert AG, Kempf J, Heiderscheit BC. Influence of stride frequency and length on running mechanics: a systematic review. Sports health. 2014;6(3):210-7. 3. Lee MM, Song CH, Lee KJ, Jung SW, Shin DC, Shin SH. Concurrent Validity and Test-retest Reliability of the OPTOGait Photoelectric Cell System for the Assessment of Spatio-temporal Parameters of the Gait of Young Adults. Journal of Physical Therapy Science. 2014;26(1):81-5. 4. Heiderscheit B. Always on the Run. 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La comprensión de la funcionalidad de deambulación, se convierte en un proceso fundamental, para poder explicar en la práctica clínica los diferentes trastornos patológicos que interfieren con la locomoción. (1-4) Más que de un análisis de fuerzas (cinética), o de desplazamientos angulares (cinemática), se pretende el análisis de un comportamiento que es único y que refleja la individualidad de los actos, de la forma de explicar la realidad y de conseguir 73 adaptar, características del individuo, en busca de mayores índices de precisión y éxito. La Biomecánica, no estudia “como se controla” si no ”el resultado de lo que fue controlado y cuales fueron las causas y consecuencias del movimiento y fuerza que son procesados en el cuerpo y en el exterior”, por lo tanto el conocimiento biomecánico es un potente medio para complementar el diagnóstico. (5) Actualmente, una de las formas de análisis de la marcha es la realizada a través de sistemas de adquisición de datos cinéticos y cinemáticos tridimensionales obtenidos por medio de un conjunto de equipamientos que de forma sincronizada permiten la obtención de datos de la posición del individuo y comprender su comportamiento biomecánico. (5, 6) El pie, al contrario de otras partes del miembro inferior, está compuesto por numerosos huesos, ligamentos, tendones, músculos y múltiples articulaciones con interacciones complejas el análisis de la marcha, a través de los modelos multisegmentarios del pie permiten estudiar y especialmente cuantificar los movimientos triplanares que se producen en el mismo. (1-4, 7-9) Debido a la insuficiente información obtenida, a través de la observación, resulta necesario el desarrollo de un medio, como el sistema Vicon® con apoyo del software Nexus que a través de sus aplicaciones Oxford Foot Model y Lower Body, determinaran parámetros cinemáticos y dinámicos. El Oxford FootModel® esta compuesto por un modelo multisegmentario, que divide el pie en cuatro segmentos (tibia, retropié, antepié y hallux), permitiendo así el estudio de la estabilidad articular en casi todas sus acciones motoras. (10) En el presente trabajo, se ha aplicado una metodología clínica y de laboratorio sobre una población de individuos con Polineuropatía Amiloidótica Familiar (PAF) trasplantados, comparándolos con el grupo control (individuos sin patologías conocidas). La PAF está englobada en las amiloidosis hereditarias, siendo estas un grupo de enfermedades definidas por la presencia de depósitos de proteínas amiloides en las 74 fibrillas de los tejidos. (11) Así la paramiloidosis se caracteriza por ser una enfermedad hereditaria, del grupo neurológico, siendo progresiva y de carácter crónico y cuya transmisión es autosómica dominante. (11-13) Todas las fibras nerviosas (sensitivas, motoras y autónomas) son afectadas condicionando el cuadro clínico de la PAF. (11, 13) Justificación del estudio El desarrollo de numerosas técnicas de exploración de la marcha permite visualizar y cuantificar de un modo más fiable parámetros biomecánicos, como cinética (fuerzas participantes), o cinemática (desplazamientos angulares), y la cibernética (control motor) procurando establecer un patrón de normalidad de la marcha. (5) La superficie plantar es la zona privilegiada del contacto del sistema locomotor con el apoyo, convirtiéndose en una estructura importante en el control de la postura. (14) La intervención del pie se da no solo por sus propiedades mecánicas relacionadas con su estructura y disposición ósea, sino por la presencia de los elementos del control de la estabilidad, como el sistema neuromuscular y baroreceptores, y el sincronismo entre los músculos agonistas y antagonistas. (14) En este sentido, el estudio del pie se reviste de una complejidad que se explica según las leyes mecánicas como un sistema multifactorial, compuesto por un constante análisis de posiciones segmentarias, de fuerzas externas e internas que controlan los momentos de inercia, permitiendo al ser humano vencer la fuerza de la gravedad y estabilizarse, fenómeno esencial para establecer relación con el medio, adecuando y auto-regulando sus sistemas de articulaciones y segmentos a un propósito definido. (5) En los últimos años, diversos grupos de investigación han definido y propuesto un protocolo en este tipo de modelos del pie para que los datos obtenidos puedan ser repetibles y con márgenes de error pequeños, pues, solo de este modo, es posible que la información obtenida sea aplicada a la práctica clínica. 75 Por lo tanto, una de las principales ventajas en este tipo de modelos de análisis cinemático comparado con la simple observación clínica es el hecho de poder cuantificar y caracterizar el movimiento siguiendo varios ejes anatómicos, acceder a exploraciones no observables visualmente y a la sistematización de la información biomecánica en un formato repetible y objetivo. Para la comprensión de la marcha normal y patológica es necesario un modelo anatómico válido y repetible, permitiendo así hacer un plan de intervención y evaluar el resultado del tratamiento. (8) Como principales limitaciones del modelo anatómico del pie, tenemos la corta distancia entre las marcas a utilizar con las cámaras de infrarrojos, especialmente en los pies de los niños, la propia anatomía del pie, que es variable, así como el desplazamiento de la piel debido a su propia elasticidad. (8) Teniendo presente todas estas variables, el presente trabajo tiene como objetivo del estudio aplicar una metodología clínica y de laboratorio en una población de individuos con PAF, post trasplantados y comparar con una población de individuos sin ningún tipo de patología. MATERIAL Y MÉTODOS En este estudio participaran 8 individuos (16 extremidades) con Paramiloidosis post trasplante hepáticos con edades entre los 34 y los 60 años (Población PAF) y 8 individuos sanos (16 extremidades) con edades entre los 18 y los 38 años (Población Control). Fueron utilizados un conjunto de aparatos y herramientas tecnológicas: 1) El goniómetro (PRESTIGIO – System Doctor®) fue utilizado para medir las amplitudes articulares durante la anamnesis, con el fin de evaluar si hay limitaciones de la función articular; 2) una plataforma de presiones (RsScan) para medir las características fundamentales para este estudio del centro de presiones; 3) una plataforma de fuerzas (AMTI) para medir con precisión los valores de la fuerza 76 reactiva en el apoyo, en especial la componente vertical (Fz) que determina en el nuestro estudio los instantes definidores de las distintas fases del apoyo y para dar soporte a las determinaciones dinámicas de ese mismo apoyo; 4) un sistema Vicon® con apoyo del software Nexus (características definidas en el texto) que a través de sus aplicaciones Oxford Foot Model y Lower Body, determinaran los parámetros cinemáticos y dinámicos del pie durante la fase de apoyo la marcha. La evaluación biomecánica de la marcha se llevó a cabo en el MovLab - Laboratorio de Tecnologías de Interacción e Interfaces del Centro de Investigação em Comunicação Aplicada, Cultura e Novas Tecnologías de la Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologías, Lisboa. El análisis tridimensional de la marcha usó los parámetros cinemáticos obtenidos por el Vicon® Motion Capture MX System (VICON Motion Systems, Oxford, UK). Este sistema se basó en 9 cámaras Vicon MX cámaras (Oxford metrics, UK; 7×*1.3 MP; 2×*2.0 MP) conectadas a el MXUltranet controlling hardware. Los datos cinéticos fueran recogidos usando la plataforma de fuerza Advanced Mechanical Technology Inc. (AMTI) (modelo BP400600, AMTI, Watertown, MA, USA) conectada por un amplificador señal (AMTI MSA-6 MiniAmp) al Vicon® MXControl y sincronizada con el sistema Vicon MXUltranet con el Vicon® Motion Capture System. La localización de las cámaras se determinó en función del volumen de captura necesario para captar hasta 2 metros antes y 2 metros después de la plataforma de fuerza. El sistema fue preparado para gravar la cinemática a 200 Hz y la plataforma de fuerzas fue preparada para gravar a 1000 Hz, los datos de la fuerza reactiva. Para la preparación de los individuos se tomaron las medidas antropométricas necesarias y se colocaron 42 marcadores reflectores (9.0 mm diámetro) en los individuos de acuerdo con localizaciones anatómicas predefinidas y según el modelo “Oxford Foot + Lower Body” (Vicon Motion Systems, UKVicon). Los datos fueron procesados con el software Vicon Nexus® (V. 1.7.1). La adquisición de los datos se hizo de acuerdo con el siguiente protocolo: (1) los individuos 77 caminaron, descalzos, sobre un pasillo de 7 metros de largo y 2 metros de ancho, con una plataforma de fuerzas situada en el centro; (2) a final del pasillo, caminaron de vuelta hasta el punto de partida; (3) se les pidió que caminaran de una forma confortable; (4) se obtuvieron 3 ensayos validos por cada pie (el ensayo fue considerado valido solamente cuando un pie pisa totalmente en la plataforma de fuerzas, oculta para que el individuo no cambie su marcha normal). CONCLUSIONES El presente estudio permitió concluir que a pesar de que el comportamiento de las curvas es distinto cuando comparamos el pie izquierdo con el pie derecho en la población control, cuando aplicamos el Test de Mann–Whitney esas diferencias no son estadísticamente significativas. Sin embargo, cuando comparamos el pie izquierdo con el pie derecho en la población PAF fueron identificadas diferencias estadísticamente significativas en algunos de los parámetros analizados. Las diferencias fueron más evidentes cuando se comparó la población PAF con la población control, especialmente en los parámetros cinéticos. Estos datos sugieren que la Paramiloidosis causa alteraciones en los parámetros biomecánicos como consecuencia de la afectación neuromuscular característica de la enfermedad, lo mismo después del transplante hepático. La utilización de los laboratorios de Biomecánica permite obtener y ofrecer un conjunto de datos cuantitativos que en la práctica clínica no es posible conseguir. Estos datos pueden ser utilizados para determinar el tratamiento de elección, según un diagnóstico certero basado en el análisis biomecánico. BIBLIOGRAFÍA 1. Sawacha Z., Guarneri G., Corazza S., Donà G., Denti P., Facchinetti A., et al. 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Análise Tridimensional Computadorizada da Marcha Humana Normal. Laboratório de Movimento do Centro Universitário São Camilo - Campus Pompéia; 2007 [citado em 08, Setembro, 2010]. Disponible en http://movimento.incubadora.fapesp.br/portal/Pesquisas/Analise%20Tridimensional% da%Marcha.pdf. 7. Okita N., Meyers S., Challis J., Sharkey N. An Objective evaluation of a segmented foot model. Gait Posture. 2009;30(1):27-34. 8. Stebbins J., Thompson N., Zavatsky A., Theologis T. Repeatability of a model for measuring multi-segment foot kinematics in children. Gait Posture. 2006; 23(4):40110. 9. Rolian C., Hamill J., Scott J., Werbel W. Walking, running and the evolution of short toes in humans. %%A-J. Exp. Biol. 2009; 212(Pt 5):713-21. 10. Roupa I. Estudo Biomecânico do bloco de voleibol por aplicação de software específico – FOOTMODEL [Tesis de Master Oficial] Lisboa: Universidade Lusófona de Humanidades e Tecnologias; 2009. 79 11. Rolo A, Reis R, Quelha S, Castro S, Santareno S. Polineuropatia Amiloidótica Familiar, bases moleculares de uma doença portuguesa; s/d [10, dezembro, 2011]. Disponible en http://medicina.med.up.pt/bcm/trabalhos/2005/ SemDoencadospezinhos.ppt. 12. Bastos C. Polineuropatia Amiloidótica Familiar (PAF): Um estudo de caso. [Monografia de Licenciatura]. Oporto: Universidad Fernando Pessoa; 2007. 13. Braga, R Aulas de Neuropatias. Electromiografia II, Aula IX; s/d [12, dezembro, 2011]. Disponible en http://neurofisiologia.wikispaces.com/file/view/ Electromiografia+II+-+Aula+IX.ppt. 14. Thoumie P. Pie, postura y equilibrio. EMC - Podologia. 2009; E - 27-020-A-10. CRITERIOS BIOMECÁNICOS EN EL TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO DE LAS AMPUTACIONES PARCIALES DEL PIE Salomón Benhamú-Benhamú Raquel García-de-la-Peña Mª Dolores Jiménez-Cristino Inmaculada Pérez-Domínguez INTRODUCCIÓN Entendemos una amputación como la condición adquirida que tiene como consecuencia la pérdida parcial o total de una extremidad. Las amputaciones localizadas en la extremidad inferior suponen el 85% de todas las realizadas (más frecuentes en hombres). El 85% de ellas es secundaria a la enfermedad vascular periférica (con o sin diabetes), el 10 – 12% son de origen traumático, mientras que del 3 - 5% son de otra índole (Franco et al, 2010). 80 En el caso del pie, esta afectación puede conllevar diversas repercusiones, casi todas ellas determinadas fundamentalmente por el nivel de amputación, es decir, según la articulación/es que se encuentren implicada/s (Funk y Jong, 2001). Las consecuencias de la falta de un segmento/s parcial/es a nivel de antepié oscilan desde la anómala distribución de las presiones plantares, la alteración de la biomecánica de la marcha, la alineación anómala del resto de las estructuras colindantes así como el condicionamiento del calzado por parte del paciente, entre otras. Su etiología es variada, siendo las más frecuentes las derivadas de una infección no controlada asociada a neuropatía (Fig. 1) y/o a isquemia, de un traumatismo severo, de una quemadura, de una tumoración (SantaMarta y Loterzo, 2012) o por una deformidad congénita. A nivel podológico los varia las actuaciones asistenciales las que se plantean en este tipo de pacientes, encaminadas al tratamiento local de las lesiones derivadas del proceso o bien concomitantes al mismo, prevención en la aparición de otras patologías relacionadas y control de los factores asociados, aplicación de descargas y mejora de los apoyos digitales y plantares así como un control exhaustivo en la evolución clínica, teniendo presente que muchos casos se tratan de pacientes de riesgo. Dentro de esas actuaciones, la Ortopodología y la Ortesiología digital junto con la calzadoterapia se postulan como fundamentales, al ser una herramienta terapeútica y compensadora apropiada, ya que la aplicación de tratamientos ortopodológicos personalizados nos permiten tratar de mejorar la función del pie afecto, tratando las dolencias que el paciente presenta además de optimizar su función en la dinámica. 81 Figura 1. Amputación en primer radio en paciente con neuropatía diabética, con ulceración en el dorso del 3º dedo del pie izquierdo OBJETIVOS El objetivo principal del trabajo es reflexionar sobre las cuestiones a tener presente en el diseño y en la metodología de confección de los tratamientos ortopodológicos de las amputaciones parciales del pie, incidiendo en la personalización de cada caso mediante la elección de los materiales técnicos más adecuados, en base al nivel de amputación, a las deformidades asociadas, a las características del paciente, al calzado y a la biomecánica que presenta, entre otros. METODOLOGÍA Se ha llevado a cabo una recopilación de información basada en la experiencia clínica extraída de la aplicación de tratamientos ortopodológicos en diferentes pacientes afectos de una amputación parcial o total a nivel del pie. 82 Con la misma, en la que se abordan diferentes cuestiones relativas a la biomecánica de la marcha presente tras este tipo de lesiones, se pretende optimizar la ejecución de la confección de los tratamientos ortopodológicos mediante soportes plantares termoadaptados así como con prótesis de silicona elaboradas para estos pacientes. RESULTADOS Las amputaciones localizadas en el pie presentan una extensión clínica variable pudiendo afectar a una o varias articulaciones, con las consecuentes repercusiones funcionales, las cuales podemos considerar directas o indirectas. Las directas pueden entenderse como aquellas reacciones mecánicas achacables a la propia amputación, como puede ser una clinodactilia en un caso de amputación digital, al producirse una desviación lateral del dedo en aras de ocupar el espacio del segmento funcional ausente (Fig. 2). Esas consecuencias directas o primarias también incluyen aquelas modificaciones o adaptaciones valorables a nivel morfofuncional, las cuales solemos apreciar en las estructuras colindantes como resultado de las sobresolicitaciones mecánicas a las que se ven sometidas tras las nuevas compensaciones producidas, tales como una hipertrofia de las partes blandas así como a nivel óseo, encaminadas a reforzar y a aumentar su papel funcional (Fig. 3). Figura 2. Desviación lateral incipiente del 5º dedo izquierdo en un caso de 83 amputación del 4º dedo por proceso necrótico en paciente neuroisquémico Figura 3. Hipertrofia del 2º radio tras amputación en 1º radio La aplicación de tratamientos ortopodológicos termoconformados (Ruiz, 2008), con añadidos funcionales de las estructuras ausentes, permite descargar los puntos sometidos a presiones inadecuadas para prevenir la aparición de lesiones plantares (Funk y Young, 2001). Este objetivo es muy relevante, ya que este tipo de amputaciones suelen producirse en pacientes de riesgo (neuropatías, diabetes, situaciones de isquemia…), debiendo compaginar efectos tales como dotación de estabilidad, prevención de sobrecargas y puntos de fricción, descarga de zonas afectas, relleno de zonas insuficientes o amortiguación en áreas de hipersensibles, tales como cicatrices hipertróficas (Fig. 4) o puntos plantares con escaso tejido adiposo. La versatilidad de materiales técnicos de uso en Ortopodología nos permite seleccionar los más adecuados en base al efecto biomecánico planteado (Santamarta y Loterzo, 2012) con la aplicación de tratamientos ortopodológicos que incluyen rellenos parciales y con la Ortesiología digital, la cual nos permite aplicar prótesis confeccionadas con silicona en amputaciones digitales. 84 Figura 4. Escaso tejido adiposo plantar y lesiones queratósicas dolorosas en paciente con amputaciones parciales asociadas a quemadura Algunas premisas a tener presente en la planificación, diseño y puesta en marcha de los tratamientos ortopodológicos son: • Contemplar la importancia de la obtención de un buen molde, que reproduzca de forma fiel la morfología de las estructuras a tratar (Fig. 5). • Diseñar y selección de materiales técnicos en función de los objetivos del tratamiento. • Protección y descarga de la zona afecta (muñón). • Extremar amortiguación y acolchamiento local. • Rellenar y sustituir funcionalmente las estructuras ausentes. • Prevención y tratamiento de sobrecargas metatarsales (Fig. 6) • Optimizar el ciclo de la marcha. 85 Figura 5. Toma de molde y tratamiento ortopodológico en amputación transmetatarsiana del primer radio Figura 6. Amputación del 4º dedo con sobrecarga del 3º metatarsiano del 86 pie derecho Fernández y García (2005) indican que casi el 50% de los pacientes con amputación digital continúan utilizando la ortoprótesis 5 años después de su alta clínica. El 11,25% la rechazaron porque no encontraron ventaja, mientras que el 39,75% restante la dejó de utilizar por intolerancia (dolor o presencia de úlcera). Es por ello que debemos protocolizar nuestras actuaciones para mejorar la eficiencia de la misma, teniendo presente que cada caso es peculiar, por lo que deberemos adaptar la secuencia de la confección del tratamiento a elaborar para adecuar los objetivos del mismo a las características del paciente (Fig. 6). Figura 6. Tratamiento ortopodológico y prótesis de silicona en amputación del 1º y 4º dedos del pie izquierdo Por otra parte, hemos de contemplar un aspecto que condiciona la puesta en marcha de estos tratamientos, y es el hecho de que, al paciente, la lesión le puede suponer un trauma psicológico, ya que puede temer que la amputación disminuya la aceptación por parte de otras personas, además de que se altera la imagen corporal pudiendo afectar a su autoestima. Este tipo de lesiones, en muchos casos, conllevan la posibilidad de pérdida de la locomoción, invalidez permanente, cambios en sus costumbres hogareñas y quizás la pérdida de su puesto de trabajo (Padierna, 2009). Estos argumentos justifican la búsqueda de la mejora de los tratamientos, con la divulgación de las técnicas desarrolladas en este tipo de pacientes, teniendo presente 87 que “ninguna amputación es igual a otra” y, por ende “cada tratamiento ha de ser valorado, diseñado y aplicado de forma personalizada”. CONCLUSIONES Los tratamientos ortopodológicos y las prótesis de silicona nos permiten, debido a su personalización, tratar de conseguir algunos objetivos terapéuticos de gran relevancia en casos de amputaciones parciales del pie, tales como prevenir la aparición de lesiones por sobrecarga, protección y descarga del muñón, actuar sobre las desalineaciones digito - metatarsales, mejorar la funcionalidad y optimizar la marcha, entre otras. Este tipo de pacientes suelen estar tratados por un equipo multidisciplinar siendo el podólogo, con el tratamiento local de las lesiones presentes y con la instauración de dichas medidas ortopodológicas, un profesional muy relevante en dicho cuadro clínico asistencial. BIBLIOGRAFÍA • Fernández A, García M. Utilización de ortoprótesis en las amputaciones digitales del pie. Rehabilitación (Madr) 2005; 39 (4): 155 - 8 • Franco N, Valdés C, Llanes JA, Reynaldo D, Pérez D. Las amputaciones de dedos abiertas y cerradas: su evolución en el pie diabético. 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Algunas ocurren accidentalmente, otras pueden ser el resultado de malas prácticas de entrenamiento o del uso inadecuado del equipo de entrenamiento, siendo la tecnopatia deportiva “lesión por sobrecarga o sobreuso” muy frecuente en la consulta de podología. A veces, pequeñas lesiones pueden pasar desapercibidas durante la valoración de la lesión, y es ahí donde la utilidad de la ecografía se convierte en una herramienta fundamental para el diagnóstico de la lesión. MARCO TEÓRICO La ecografía de alta resolución se utiliza cada vez más para el diagnóstico de lesiones sobre todo musculares y de partes blandas. En la actualidad la utilización de equipos compactos facilita el empleo de esta técnica a pie de campo, gracias a la comodidad de aplicación, la inocuidad, su carácter no radiante y su accesibilidad. Además, en la búsqueda del mejor tratamiento, la unión de la ecografía con la Medicina Biorreguladora, opción terapéutica segura, eficaz, que no es dopaje positiva y que permite una regeneración de los tejidos completa gracias a respetar los sistemas naturales del organismo, es una combinación que nos está dando muy buenos resultados en el tratamiento de muchas de las patologías más frecuentes en el ámbito deportivo. OBJETIVOS 89 Presentación práctica donde se expondrán varios casos clínicos en lesiones asociadas a deporte frecuentes en la clínica de podología, como esguince de tobillo o fascitis plantar en deportistas, un caso clínico de dolor de talón en niños (Síndrome de Sever) y casos clínicos asociados a biomecánica de la carrera en corredores: tenidinitis aquílea, tendinosis del tibial posterior y una fractura por estrés en corredor de larga distancia. En cada uno de los casos, se detallara el diagnóstico ecográfico, interpretación de resultados, pruebas por imagen, tratamiento llevado a cabo, resultados del tratamiento y seguimiento. HIPOTESIS La utilización de la técnica de ecografía junto con el uso de la Medicina Biorreguladora, será una combinación adecuada para el tratamiento de lesiones deportivas en podología a través de infiltraciones ecoguiadas y apoyo con tratamiento local. RESULTADOS En cada caso clínico se presentó el tratamiento que se llevó a cabo, donde el uso de la ecografía a través de diagnóstico por imagen y de infiltraciones ecoguiadas, junto con el uso de Medicina Biorreguladora y de las técnicas complementarias resolvieron completamente cada una de las lesiones como se comprobó en el seguimiento de cada paciente. DISCUSIÓN El uso de la ecografía en el ámbito de la podología es una herramienta muy interesante ya que permite desarrollar estudios dinámicos, que determinen con exactitud, el diagnóstico de pequeñas lesiones, que puedan pasar desapercibidas, en reposo, de forma que, pequeñas lesiones son ahora fácilmente diagnosticadas. Permite la realización de estudios reiterados que facilitan un control evolutivo en el día a día del deportista lesionado. Al carecer de contraindicaciones, esta técnica, rápida y de bajo coste, permite realizar la exploración comparativa con el lado sano para precisar la extensión y las características del área lesional. Además si se une con un tratamiento seguro y natural como la Medicina Biorreguladora, que está avalada científicamente y frecuentemente usada en Medicina del deporte con una alta eficacia, permite aumentar 90 la confianza en poder tener un buen diagnóstico y tratamiento de la lesión. CONCLUSIONES El uso de infiltraciones ecoguiadas, asegura estar tratando lo más cerca de la lesión, lo que aporta una mayor eficacia, y junto con la Medicina Biorreguladora y las demás técnicas específicas asociadas al tratamiento nos permiten realizar tratamientos individualizados según el grado y tipo de la lesión, con resolución de la patología con la satisfacción del paciente. BIBLIOGRAFÍA • Tony Bouffard, Fernando Jiménez. Ecografía y formación en medicina del deporte. Arch Med Deporte 2014;31(4):236-237 • Fornage B. The case for ultrasound of muscle and tendons. Seminars in musculoskeletal Radiology 2000;4:375-392. • Basas A. Fascitis plantar: prevención y tratamiento. 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En este deporte participan corredores ciegos y deficientes visuales, con parálisis cerebral, amputados o con otras discapacidades físicas, que compiten en tándems, bicicletas convencionales, bicicletas de mano o “hand-bikes” y triciclos. Estas dos últimas sólo disputan las pruebas de carretera (figura 1). 92 Figura 1: Modalidades de ciclismo paralímpico1 En ciclismo, los deportistas se dividen en doce clases, representadas por una letra que identifica el tipo de bicicleta que se utiliza (B, C, H o T) y por un número, en función del grado de discapacidad. Cuanto más bajo es el número, mayor es la afectación funcional: • B: tándems para corredores ciegos y con discapacidad visual. • C1 a C5: bicicletas convencionales para ciclistas con discapacidad física o parálisis cerebral. • H1 a H5: bicicletas de mano para deportistas con paraplejia o amputaciones que no pueden utilizar las piernas para pedalear. • T1 y T2: triciclos para ciclistas cuya discapacidad afecta a su equilibrio. La primera aparición del ciclismo en unos Juegos Paralímpicos para las modalidades en ruta se produjo en Seúl 1988, añadiéndose las disciplinas en pista desde Atlanta 1996. En el caso de los ciclistas afectados de una pierna, la normativa ha ido cambiando, ya ha pasado de llevar el miembro afectado con biela cero, a una total libertad en la 93 elección de la longitud dela biela como podemos ver en las imágenes (figura 2). Figura 2: Adaptaciones longitud biela Por otro lado, la división en categorías en muchas ocasiones se hace difícil la equidad dentro del grupo, ya que dentro del grupo C, las lesiones neurológicas pueden afectar a un miembro o a nivel general, pero teniendo en cuenta que el gesto del pedaleo se desarrolla con las dos piernas, siempre habrá un punto de desventaja para aquellos que tengan la afectación en un miembro (como es el nuestro caso clínico), frente a aquellos que presenten un daño cerebral pero que pueden pedalear con los dos miembros. POLIOMIELITIS La poliomielitis es una enfermedad sistémica de origen viral2, cuyo mecanismo de transmisión es la vía fecal-oral, que afecta al sistema nervioso central, en concreto a las astas anteriores de la médula espinal provocando con diferente grado de afectación 94 parálisis de la musculatura respiratoria y de los miembros inferiores, dejando secuelas irreversibles.3 Es también conocida como parálisis flácida infantil o enfermedad de Heine-Medin 4, pues se adquiere durante los primeros años de vida Desde el punto de vista podológico, esta enfermedad resulta de interés sobre todo en la edad adulta a consecuencia de las secuelas que deja tras su paso, conocidas como el Síndrome Post-Polio, donde junto con un equipo médico multidisciplinar, el podólogo/a abordará las afecciones del pie mediante el empleo de diferentes recursos ortésicos instaurando un tratamiento conservador con el fin de mejorar la calidad de vida de los pacientes 5 La historia de la poliomielitis comienza hace aproximadamente 3000 años, observándose en un grabado del antiguo Egipto la representación de un sacerdote con atrofia severa en una pierna a consecuencia de la polio. (6,7) Los primeros estudios clínicos están datados en la Inglaterra de 1795, pero no se constató claramente hasta que en 1905 en Suecia, se produjo una epidemia que afectó a más de 1000 personas. El virus penetra en el organismo a través de la orofaringe, implantándose en el tracto digestivo, y replicándose en su mucosa, afectando a todo el tejido linfático que deja tras su paso. En más del 90% de los casos la infección es inaparente, existiendo entre el 1 – 1,6% de los casos compromiso neurológico de la misma 8. Posteriormente, tras infectar a los ganglios linfáticos comienza a diseminarse por vía hematógena a través de los tejidos reticuloendoteliales. A partir de aquí, a través de los nervios periféricos llega al SNC, destruyendo de manera selectiva las neuronas motoras del asta anterior de la médula espinal, provocando parálisis y debilidad de ciertos grupos musculares de manera asimétrica, sin afectación sensitiva. (4, 9-13) Se produce por tanto una disminución o abolición del tono muscular y los reflejos profundos, generándose parálisis flácida aguda de la segunda motoneurona, caracterizada por flacidez, atrofia muscular y arreflexia 8. CASO CLÍNICO En Caso clínico es un paciente de 60 años de edad que padece poliomielitis en la pierna izquierda (figura 3). Entre otras competiciones, ha participado en los juegos 95 paralímpicos de Atlanta 96, Sídney 00, Atenas 04 y Beijing 04, quedando siempre entre los 10 primeros (tabla 1). Hasta el momento no había llevado ningún tipo de compensación en el miembro afectado el cual, presentaba una disimetría de 5 cm (ya cuantificada y compensada en el calzado), con la consecuente afectación en el desarrollo del pedaleo y que se podía apreciar en la deformación de los sillines (figura 4). Se realizó una valoración funcional, encontrando cierta actividad mioeléctrica en el miembro izquierdo, por lo que se procedió a la compensación de la disimetría en la bicicleta, así como la elaboración de soportes plantares específicos para sacar el máximo rendimiento tanto al miembro sano como al afectado de poliomielitis. Para los soportes se tomaron unos moldes en decúbito supino en venda de escayola, respetando tanto la plantarflexión típica del calzado de ciclismo de carretera, como la morfología del pie para luego compensarla en los mismos (figura 5). Dichos soportes se confeccionaron con resina y EVA de distintas densidades. Para la compensación de la disimetría, el ciclismo tiene unas características que le diferencias de otras actividades, ya que el miembro inferior del ciclista se encuentra fijado a nivel superior por el apoyo del isquion en el sillín y a nivel inferior por el pedal de manera que se limitan los posibles mecanismos de compensación del miembro. Actualmente se piensa que en este deporte se debe compensar aproximadamente el 60% de la disimetría. Para la realización del alza de 3 cm, se tomó un molde de la suela para adaptarla a la morfología de la zapatilla, realizándose de polipropileno (figura 6). Para los registros funcionales, se utilizaron dos instrumentos: por un lado unos sensores inerciales que nos indicarían si los movimientos de flexo-extensión de los dos miembros eran iguales y por otro, contábamos con el sistema PowerTap el cual, nos indicaría de la cadencia y del torque desarrollado por el ciclista. Los cambios registrados con el potenciómetro fueron importantes, ya que antes de las compensaciones el sistema no registraba actividad del miembro con poliomielitis y los datos de watios eran muy irregulares, mientras que al colocar tanto el alza como los soportes plantares, el sistema contabilizaba la cadencia de los dos miembros y los registros de watios estuvieron más normalizados (figura 6). CONCLUSIONES En el ciclismo, y más en el paralímpico, el miembro inferior es el elemento principal 96 en el desarrollo del gesto deportivo, lo que conlleva a analizar de manera exhaustiva toda su biomecánica e intentar obtener el máximo rendimiento a través de las compensaciones necesarias. En este sentido, el papel del podólogo es fundamental, ya que la elaboración de soportes plantares específicos nos ayudan a alcanzar dichos objetivos. BIBLIOGRAFÍA • Paralímpicos [Internet]. Available from: http://www.paralimpicos.es/publicacion/10SC_areadep/222SS_deppar.asp • Couto JC. Guerrini A. Capitulo 42: Parálisis cerebral y poliomielitis aguda. En: Silberman F. Varaona O. Ortopedia y Traumatología. 3º edición. Buenos Aires: Editorial Médica Panamericana; 2010. p. 233-239 • Sancho J. El síndrome postpolio sobreviene a los 40 años. La vanguardia [Serial on line] Barcelona. 13/11/2009. 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Disponible en: http://www.facmed.unam.mx/deptos/microbiologia/virologia/poliomelitis.html Campeonato del Mundo de 1998 (Colorado,EEUU) 98 persecución en pista LC3 - 10º puesto persecución en pista LC3 - 4º puesto Campeonato de Europa 1999 (Bloise, FRA) (5'54"570) contrarreloj individual en carretera LC3 - 5º (28'31"76) persecución en pista LC3 - 7º puesto (5'53"124) Campeonato de Europa 2001 (Zurich-Neuchatel, SUI) contrarreloj individual en carretera LC3 - 8º (27'30"6) fondo en carretera LC3 - 12º puesto kilómetro en pista LC3 - 9º puesto (1'25"081) persecución en pista LC3 - 7º puesto Campeonato del Mundo de 2002 (Altenstadt, ALE) contrarreloj individual en carretera LC3 - ORO (34'24,69) fondo en carretera LC3 - 10º puesto velocidad por equipos - 7º puesto (49"600) contrarreloj individual en carretera LC3 - ORO (21'10''85) Campeonato de Europa 2003 (Praga - Teplice, CZE) fondo en carretera LC3 - 4º (1'42"53) km contrarreloj en pista LC3 - 6º puesto (1'26"217) Campeonato de Europa de Ciclsimo 2005 (ALKMAAR, contrarreloj individual carretera LC3 - PLATA HOLANDA) Campeonato del Mundo de Ciclismo 2006 (Aigle, SUIZA) contrarrelon individual carretera LC3 - 4º puesto persecución `pista - LC3 - 5º puesto persecución en pista LC3 - BRONCE Campeonato del Mundo de Ciclismo 2007 (Burdeos, contrarreloj individual en carretera FRANCIA) LC3 - BRONCE fondo en carretera LC3 - PLATA Campeonato del Mundo Ciclismo en Carretera UCI Fondo en carretera - 4º 2009. (Bogogno, ITALIA). Contrarreloj - 6º 99 Campeonato del Mundo Ciclismo en Pista UCI 2009. (Manchester, GRAN BRETAÑA). Campeonato del Mundo Ciclismo en Carretera UCI 2010 (Baie Comeau, CAN) 1 Km.- 6º. Fondo en carretera - 8º Campeonato del Mundo Ciclismo en Pista UCI 2011 1 km - 7º (Montichiari, ITA) Persecución - 7º Tabla 1: Palmarés del caso clínico 100 101 Figura 3: Miembros inferiores Figura 4: Deformación hacia el dalo izquierdo de los sillinis 102 103 Figura 5: Moldes y soportes plantares 104 Figura 6: Compensación de la disimetría 105 Figura 7: Registro potencia antes (A) y después (B) SINDROME DEL PIRAMIDAL Y SU RELACIÓN CON ALTERACIONES EN EL MIEMBRO INFERIOR Marina Fernández-Villarejo María de los Ángeles Gómez-Benítez INTRODUCCIÓN 106 El músculo piramidal se origina en la cara anterior del sacro entre la segunda y la cuarta vértebra sacra, en el margen superior del foramen ciático mayor, el borde medio de la cápsula articular sacroilíaca y el ligamento sacrotuberoso. Está inervado por L5 y S1. Su función principal es rotador externo con la cadera en extensión y abductor cuando la cadera está flexionada. Cuando hay una insuficiencia o una sobrecarga de este músculo, se produce el síndrome del piramidal, responsable de un porcentaje importante de las lumbalgias y lumbociáticas presentes en nuestros pacientes. El síndrome del piramidal es una patología incluida en los síndromes nervios compresivos, ya que es una neuritis proximal del nervio ciático. El dolor tipo ciática, se debe a un espasmo, una contractura o una fibrosis del músculo piramidal a su paso por el nervio ciático, comprometiendo su espacio. El síndrome piramidal puede darse asociado o no a ciática. RESUMEN/METODOLOGÍA El músculo piramidal presenta como funciones biomecánicas principales: 1. Durante la marcha, es rotador externo, flexor y abductor de cadera. 2. Con cadera flexionada: Por debajo de 60º rota externamente el muslo. 3. Estabilizador de pelvis: estabiliza la cabeza femoral dentro del acetábulo y tensa la articulación sacroilíaca (el piramidal presenta conexiones con los ligamentos sacrotuberosos, el gluteo mayor, y el bíceps femoral) Entre las causas que pueden producir el síndrome del piramidal se encuentran: 1. Traumatismos directos (causando hematomas o roturas de fibras musculares). 2. Sobreestiramiento de fibras musculares (caídas o movimientos de hiperrotación). 3. Sedentarismo (presión directa mantenida sobre la musculatura glutea). 4. Infección o tumoración. 107 5. Disfunción del psoas (desequilibrios musculares) 6. Problemas neurológicos (alteración de las raíces nerviosas que inervan el piriforme). 7. Alteraciones biomecánicas torsionales: anteversión femoral. 8. Alteraciones en la biomecánica del pie: HIPERPRONACIÓN -individuos con un segundo metatarsiano largo, asociados a primeros insuficientes tienden a pronar el pie, rotando internamente toda la extremidad inferior durante la fase de despegue. Esto lleva a una contractura reactiva de los rotadores externos de cadera, que produce la patología dolorosa. -Antepié varo, se produce una pronación de la articulación subastragalina como mecanismo compensatorio del antepié varo, lo que a su vez desarrolla una rotación interna de cadera, en la fase de despegue, contrayendo repetidamente el piramidal durante la fase de balanceo. Componentes del síndrome del piramidal: -Puntos gatillo miofasciales, secundarios a la sobrecarga, al acortamiento, a los traumatismos y a la posición. -Atrapamiento neurovascular: puede atrapar estructuras neurovasculares que pasan por el foramen ciático mayor. -Signos y síntomas: Los síntomas del síndrome del piramidal se acentúan a la flexión y rotación interna de cadera, y a la manipulación sacroilíaca, son por tanto maniobras muy útiles para orientar el diagnóstico. Además de la palpación localizada dolorosa. Hay muchos signos que orientan el diagnóstico, como el signo de bonet, signo de Freiberg, signo de Pace, signo de Beatty, maniobra de Lasegue. Para el diagnóstico, lo más importante es la historia clínica y la exploración física mediante maniobras específicas como son la maniobra de freiberg, la maniobra de FAIR, el signo de Pace, el signo de Beatty, el signo de BOnet, el signo de lasegue, la maniobra de HCLK. Además de la exploración, que será el principal diagnóstico, el diagnóstico puede completarse con una electromiografía, un TAC o una resonancia magnética 108 Es importante establecer un diagnóstico diferencial con irritaciones sacroilíacas, lesiones discales, síndrome facetario, radiculopatía, espondilolísis, espondilolistesis, lesión de músculos isquiotibiales, traumatismo en regiones lumbosacra y glútea, bursitis, así como lesiones pos sobreuso. Los tratamientos de elección son los estiramientos musculares, las terapias físicas, los tratamientos ortopodológicos y en caso de no resolución, infiltraciones y cirugía. TRATAMIENTO ORTOPODOLÓGICO DEL PIE DE CHARCOT Alejandro Daniel García-Silva María Reina-Bueno El Pie de Charcot es una patología producida por la Neuropatía de Charcot la cual es una complicación más desconocida de la Diabetes Mellitus. Se puede definir como una patología progresiva, destructiva y no infecciosa que cursa con luxaciones/ subluxaciones articulares y destrucción del tejido óseo, principalmente en el tobillo y pie. Las manifestaciones clínicas y tratamiento se organizan atendiendo a la clasificación propuesta por N. Eichenholtz. Fase aguda: Fase 0 o Prodrómica la cual se caracteriza por eritema, edema, aumento de temperatura superiores al miembro contralateral y cierta laxitud ligamentosa sin alteración articular y ósea de interés. Fase I o de fragmentación que dura entre tres y cuatro meses donde se observan signos de osteolisis, osteopenia, formación de restos periarticulares, fragmentación de hueso subcondral y erosión con subluxación/luxación articular. Fase II o de Coalescencia con la durabilidad que oscila entre los ocho y doce meses donde predomina el proceso reparador. Se produce una absorción de residuos 109 periarticulares, cicatrización débil de las fracturas y disminución de la vascularización. Fase crónica: Fase III o de reconstrucción los síntomas clínicos desaparecen, se observa una reparación, remodelado, fusión, aumento de la densidad ósea y osificación exuberante. Las articulaciones se vuelven más estables dando como resultado una deformidad fija visible manifestada con prominencias óseas en la cara dorsal y plantar del pie. Hay que mencionar que dentro de la clínica siempre hay una buena vascularización y la sensibilidad se encuentra abolida. El diagnóstico es una parte fundamental a la hora de implantar el tratamiento de manera eficaz y así evitar la progresión de la enfermedad. Para realizar el diagnóstico hay que saber diferenciarlo de otras patologías como la celulitis, osteomielitis y gota principalmente ya que comparten las manifestaciones clínicas de la Fase Prodrómica. El tratamiento se clasificará de la siguiente manera: Fase aguda: Etapa Prodrómica: Diagnóstico precoz y educación a los pacientes sobre el cuidado del pie diabético. Etapa I: Tratamiento inmovilizador mediante férulas de Walker, férulas de yeso de contacto total con la finalidad de romper el ciclo de la inflamación y evitar la progresión de la patología. Etapa II: Tratamiento inmovilizador con la finalidad de evitar la desalineación articular y ósea. Fase crónica: Etapa III: Tratamiento inmovilizador, ortesis plantares y calzado personalizado para conseguir redistribuir las cargas y proteger las alteraciones estructurales óseas para evitar la aparición de úlceras. 110 En este póster vamos a mostrar gráficamente las alternativas de los diferentes tratamientos ortopodológicos en las distintas etapas. LA ELECCIÓN CORRECTA DE LA BOTA DE FÚTBOL José Mª Domínguez-Olmedo José Alberto Pozo-Mendoza María Reina-Bueno INTRODUCCIÓN Este póster trata sobre las consideraciones a tener en cuenta a la hora de elegir calzado deportivo en relación con el fútbol, en la modalidad fútbol 11 o fútbol 7, hemos obviado el fútbol sala ya que nos hemos querido centrar en el terreno de juego y que la gente tome conciencia de las diferencias que existen entre el césped natural, artificial y de la tierra y de la humedad de los mismos, ya que muchos piensan que solo por tener tacos es sano jugar en cualquier terreno. Características indispensables • Comodidad: Utilizar un material blando en el corte de la bota, con el fin de aumentar la sensibilidad a la hora de controlar el balón. • Absorción de impactos: Disponer de una mediasuela con esta característica para evitar lesiones, también existen plantillas que hacen esta función e incluso hay botas que encapsulan la grasa plantar del talón para favorecer este efecto. • Flexibilidad: Si se utiliza una suela demasiado rígida podemos sufrir lesiones por sobrecarga entre otras. • Adherencia: Aquí incluiremos los tacos, que variarán en función del terreno de juego. A mayor número de tacos tendremos menos adherencia y menor riesgo de lesión por torsión. Existen tacos cilíndricos, alargados, de aluminio y de goma. • Refuerzos rígidos posteriores para evitar movimientos excesivos de pronación 111 o supinación. • Protección: De puntera, acordonamiento lateral y plano para facilitar el golpeo de balón. Lengüeta larga que recubra el empeine para la protección del pie en el golpeo de balón. • Ligereza: Para facilitar el movimiento del pie. • Hormado de tipo mixto: Alineando retropié y mediopié y con el empeine recto para evitar perder fuerza en el golpeo de balón. Terreno duro (tierra y césped artificial) • Botas multitaco: Tacos repartidos por toda la suela, de plástico o redondos, de poco relieve, ya que el objetivo de agarre no existe. • Un material de corte grueso para evitar el excesivo desgaste de la bota. Terrenos blandos y húmedos (Barro, césped natural) • Botas de tacos alargados, se recomiendan que sean unos seis, ya que la evidencia muestra que botas de 12 ó 13 producen más lesión por tener menor adherencia y tener más puntos de presión. Los tacos serán de mayor dureza cuanto más resbaladizo sea el terreno, desde la goma hasta el aluminio, si el césped está alto se recomiendan tacos altos para mejorar el agarre. • Corte de piel fina y flexible ya que no se produce un desgaste tan mayor y de un material hidrofugado. EXCEPCIÓN En niños con edad escolar se recomienda el uso de multitaco por suponer mayor superficie de apoyo, dar mayor estabilidad al pie, disminuir las lesiones por sobrecarga, mejorar el dominio del balón, menos puntos de sobrepresión (las botas microtacos también serían útiles, que son tacos más pequeños) y más economía entre otras ventajas. 112 ENVEJECIMIENTO POSTURAL: RIESGO DE CAÍDAS Inmaculada Pérez-Domínguez Salomón Benhamú-Benhamú Bernabé López-Hurtado Raquel García-de la Peña INTRODUCCIÓN Las alteraciones del equilibrio son frecuentes entre la población anciana, causando riesgo de caídas y lesiones relacionadas. Cada año se caen el 20-30 % de los ancianos que viven independientemente. En el 2 % de los casos se produce una lesión importante y en el 5% una fractura. Los trastornos de la marcha contribuyen considerablemente al riesgo de caídas y a las lesiones relacionadas. La lesión accidental es la 6ª causa de muerte en personas mayores de 65 años, siendo las caídas la principal causa de lesión en este grupo de edad. Muchas personas mayores limitan voluntariamente su actividad debido a su preocupación sobre su capacidad motora y el miedo a caerse Debido a esto, para muchas personas mayores que viven solas, el trastorno de la marcha es un factor que determina la decisión de ingresar en una residencia. Frecuentemente la pérdida de la capacidad deambulatoria es el inicio de un progresivo deterioro del estado de salud y funcional. Debemos tener presente que las personas que se caen presentan mayores trastornos estáticos raquídeos, así como una disminución de la precisión del sistema de equilibrio e inestabilidad. La superficie de oscilaciones posturales estaría aumentada. Lo más habitual es que la inestabilidad sea multifactorial. Uno de estos factores puede ser el sistema musculoesquelético, que se hace menos rápido en su respuesta a las instrucciones musculares para limitar el balanceo corporal. La disminución de la fuerza es otra variable. Por otro lado, la planificación motora es menos exacta. Esto 113 puede ser debido a ligeros errores en la exactitud de la información proporcionada por propioceptores, órganos vestibulares u ojos. Además, pueden existir errores en la valoración central de la información sensorial o del cálculo de las respuestas motoras apropiadas. No obstante, aunque el deterioro del equilibrio puede estar directamente relacionado con la edad, la falta de equilibrio clínicamente significativo suele ser una consecuencia de trastornos neurosensoriales añadidos. Las informaciones propioceptivas y exteroceptivas plantares juegan un papel muy importante en los ancianos siendo las informaciones vestibulares y visuales poco o nada utilizadas. Desde el punto de vista podológico y la nocicepción podal, el 80% de la población después de los 65 años sufre o sufrirá en algún momento problemas podológicos y no se atreverá a apoyar un antepié doloroso; como consecuencia se disminuirá el brazo de palanca anterior y se utilizarán los músculos del compartimento anterior, con lo cual se favorecerán las caídas. En los sujetos jóvenes, los movimientos máximos de inclinación antero posterior son mayores que en ancianos normales. La extensión de la 1ª articulación metatarsofalángica para una marcha fisiológica es de 60º, normalmente también disminuida en ancianos. Se estima una disminución de la fuerza muscular del 2% por año (sarcopenia senil). Igualmente se contempla un retroceso del centro de masas en función del envejecimiento; cuando la fuerza muscular disminuye el centro de masas debe retroceder. OBJETIVOS Pretendemos analizar las causas y factores predisponentes de las caídas. El objetivo terapéutico, mediante plantillas adaptadas, es el de mantener o restablecer las estrategias de tobillo. 114 METODOLOGÍA Realizamos una descripción de diferentes tests funcionales, mediante textos explicativos e imágenes ilustrativas. RESULTADOS Se exponen los siguientes tests: • TEST DE APOYO UNIPODAL CRONOMETRADO. La elección del pie se deja al sujeto. No poder mantener la posición unipodal 5 segundos con los ojos abiertos multiplica por 2 el riesgo de caída en 3 años. • FUNCTIONAL REACH TEST: Paciente, de pie con un hombro cerca del muro, extiende el brazo con el puño cerrado a lo largo del muro. Inclinándose hacia adelante lo más lejos posible sin mover los pies y quedándose estable. El puño del paciente debe poder efectuar como mínimo un desplazamiento de unos 15 cm. Una distancia inferior indicaría un riesgo significativo de caída. • TIMED UP AND GO. Test validado. El desarrollo del test está simplificado; el paciente se levanta de la silla camina 3 metros, se gira, se vuelve y se sienta en la silla. Este test permite determinar la movilidad de los pacientes según 3 grupos: • Totalmente independientes: sujetos que realizan el test en menos de 20 segundos. • Dependiente para la vida cotidiana: realizan el test en 30 segundos o más. • Aptitudes inciertas de movilidad: realizan el test en más de 20 segundos y menos de 30 segundos. • DOBLE TAREA: El sujeto debe ser capaz de hablar mientras camina. 115 • TEST DE ANTEPULSIÓN PASIVA: El cuerpo del paciente se somete a un empuje progresivo hacia adelante, observando el efecto de dicho empuje sobre la reacción de equilibrio. • TEST DE ANTERIORIZACION ACTIVA: Se le pide al paciente que se anteriorice solo, observando igualmente la estrategia de anteriorización. En ambos casos observaremos si el paciente equilibra con una estrategia de tobillo, de cadera o intermedia (ligero avance y luego un retroceso de la cadera debido a una anteversión de la misma). La estrategia de cadera puede aparecer desde los 52 años y la de tobillo puede estar siempre presente más allá de los 84 años; las estrategias intermedias se suelen encontrar en edades intermedias. Lo normal es que haya un paso progresivo de estrategia de tobillo a cadera. CONCLUSIONES A partir de los 50 años se suele obtener una edad postural linealmente independiente de la edad. Gracias a las nuevas políticas de salud y los avances tecnológicos, ha habido un aumento de la esperanza de vida y con ello de forma significativa ha crecido la población madura y longeva. El pie, como captor principal de la postura, es susceptible de envejecimiento postural y en su vigilancia el podólogo es su principal ayuda. BIBLIOGRAFÍA • Alexander NB. Gait disorders in older adults. J Am Geriatr Soc 1996; 44: 434 51. • Apuntes de Posturología de la Escuela superior de Phillipe Villeneuve. • Baker SP, Harvey AH. Fall injuries in the elderly. 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Están clasificados en 3 tipos basados en su forma y localización en relación al hueso navicular: 118 El tipo 1 es un hueso sesamoideo de unos 2-6 mm situado en la parte posterior del tendón del tibial posterior. Se caracteriza radiológicamente por ser un osículo bien definido de forma redondeada u ova y fusionado al cuerpo del escafoides. Su prevalencia es aproximadamente del 30% de todos los escafoides accesorios. Descrito primero por Geist, el tipo II es más largo (8-12mm), es una osificación triangular adyacente a la tuberosidad escafoidea y conectada mediante un tejido fibrocartilaginoso. Este tipo se ha llamado os tibiale externum. Fusionado con el cuerpo del escafoides en el 50% de los casos. Es necesario realizar un diagnóstico diferencial de esta entidad con la fractura por avulsión de la tuberosidad del escafoides. Este tipo normalmente es bilateral, lo que ayuda a realizar un diagnóstico diferencial. Aproximadamente entre el 50-60% de todos los casos de escafoides accesorio tipo II. Puede ser sintomático o causar dolor medial. El tipo III es un cuerno medial aumentado del propio cuerpo del escafoides. Se considera como una variante fusionada del tipo II mediante un puente óseo. CLÍNICA Normalmente es asintomático y se detecta accidentalmente, en una pequeña parte de los pacientes este hueso accesorio puede causar dolor medial en el pie, siendo este dolor más común en mujeres entre 18 y 38 años. La mayoría de los naviculares accesorios se mantienen asintomáticos, sin embargo, síndromes dolorosos, cambios degenerativos, fracturas simuladas y restricciones del rango de movimiento han sido descritos en pacientes con escafoides accesorio debido a sobreuso o trauma. DIAGNÓSTICO La identificación de un escafoides accesorio en un pie con dolor en el arco medial consiste en la clínica y el examen con pruebas complementarias como pueden ser radiografías, resonancia magnética, tomografía axial computerizada, gammagrafía 119 ósea y ecografía. Las proyecciones radiográficas más importantes para su identificación son anteroposterior, lateral y oblicuas mediales. Sin embargo, la identificación radiográfica por si sola es insuficiente para atribuir la sintomatología al escafoides accesorio. Se ha demostrado que la radiografía en 45º de eversión oblicua del pie es la proyección más importante para identificar el escafoides accesorio. La ecografía permite la comparación con el lado asintomático y la localización del dolor. La gammagrafía ósea puede tener valor sobre todo cuando la osificación es incierta. La Tomografía Axial Computerizada revela fácilmente la irregularidad en al cortical en los casos de Tipo II junto con la fragmentación del navicular accesorio. La gammagrafía ósea se ha usado para identificar la causa del navicular accesorio sintomático. Sin embargo, a la hora de discernir entre un escafoides accesorio sintomático esta técnica no sería válida. Para solventar este problema se utiliza la resonancia magnética. La resonancia magnética tiene un alto valor diagnóstico para detectar la existencia de un escafoides accesorio sintomático, demostrando edema en médula ósea y tejidos, así como anormalidades en la inserción del tendón, pudiendo establecerse el diagnóstico de escafoides accesorio sintomático. Es muy importante realizar un diagnóstico diferencial con diversas entidades como pueden ser la Enfermedad de Kohler I, Müller Weis, osteonecrosis, fractura de estrés y la tendinitis del tibial posterior entre otros. TRATAMIENTO El tratamiento de elección en escafoides accesorios sintomáticos es el conservador. Comienza con la identificación de su tipo, patología concomitante y la patomecánica 120 acompañante. El tratamiento conservador es principalmente ortopodológico. Se puede realizar mediante modificaciones de calzado, ortesis que compensen el valgo de retropié y eliminen presiones en la zona dolorosa mediante descarga y acolchamiento. Estas medidas no quirúrgicas pueden proporcionar alivio y eliminar la necesidad de intervención quirúrgica. El objetivo de las ortesis plantares es el realineamiento de las estructuras óseas y blandas, que reducen las fuerzas del tibial posterior controlando el valgo evitando que exista más incidencia del calzado sobre la prominencia y suplir la función del tendón del tibial posterior. La ortesis debe evitar que se genere más presión en la prominencia. En cuanto a los cuidados agudos se incluirían la modificación o cese de la actividad, AINES locales o mediante infiltraciones, ultrasonidos, modificaciones del calzado y neutralización de las deficiencias estructurales a través de ortesis plantares. Si este tipo de tratamiento resulta inefectivo puede considerarse inmovilización mediante un yeso de bota bajo o una bota de inmovilización por un periodo de tiempo de seis a ocho semanas. El tratamiento para el escafoides accesorio normalmente comienza mediante tratamiento no quirúrgico. Sin embargo, en jóvenes atletas afectados, la reparación quirúrgica es una de las mejores opciones para un retorno rápido a la actividad. En caso de que la terapia conservadora deje de proporcionar alivio en un periodo de cuatro a seis meses, la intervención quirúrgica debe ser considerada. Sin embargo, en jóvenes atletas afectados, la reparación quirúrgica es una de las mejores opciones para un retorno rápido a la actividad. 121 ENFERMEDAD DE CHARCOT-MARIE-TOOTH: A PROPÓSITO DE UN CASO Inmaculada Rodríguez-Moreno María Reina-Bueno La enfermedad de Charcot-Marie-Tooth (en adelante CMT), se trata de una neuropatía periférica hereditaria motora y sensorial, además, es considerado el trastorno hereditario más común del sistema nervioso periférico con una prevalencia en España de 28,2 casos por 100.000 habitantes. La importancia de esta enfermedad en el sector de la Podología radica en que la mayor parte de su sintomatología se encuentra reflejada en extremidades inferiores y principalmente en el pie, siendo el signo cardinal de dicha patología la deformidad del pie en cavo varo. Es por ello por lo que se considera necesario conocer cómo se comportan estos pacientes a nivel podológico, puesto que son mayoritariamente susceptibles de tratamiento ortopodológico. Presentamos un caso clínico de un paciente varón de 58 años de edad, que acude a la Unidad de Ortopodología del Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla en abril de 2016. El motivo de consulta es la inestabilidad de tobillo que el paciente sentía. Como antecedentes personales presentaba enfermedad de Charcot-Marie-Tooth, diagnosticada por su médico y esguinces de tobillo de repetición de modo bilateral. Al ser un paciente que presentaba una patología neurológica de base, además de la exploración biomecánica se procede a realizar un estudio neurológico y radiológico del mismo. Finalmente se observa la existencia de un pie cavo varo, con un antepié supinado, primer radio dorsal flexionado, una ausencia de capacidad de pronación en el pie, además de una garra estructurada en todos los dedos, incluyendo el primero. Todo ello 122 acompañado de una debilidad de los músculos músculos tibial anterior y peroneo lateral corto y musculatura intrínseca del pie, junto con una retracción del tríceps sural. Por otro lado, la exploración neurológica resulto negativa, y el estudio radiográfico confirmó el diagnostico de pie cavo. Todo ello se refleja en una marcha marcha inestable, invertida y en aducción, que genera hiperpresiones a nivel de la apófisis estiloides ambos 5º metatarsianos, que además produce una hiperextensión de los dedos en la fase de vuelo, en un intento de los músculos exteriores de ganar una mayor flexión dorsal de tobillo. Una vez finalizado el estudio del paciente, se procede a la toma de moldes del mismo en espuma fenólica para la confección de unos soportes plantares, con el objetivo de proporcionar una mayor estabilidad en la marcha. TRATAMIENTO ORTOPROTÉSICO DE UNA AMPUTACIÓN DE PRIMER DEDO EN UN PACIENTE DIABÉTICO Inmaculada Rodríguez-Moreno María Reina-Bueno La diabetes es una de las afecciones más frecuentes en la sociedad actual debido a su alta prevalencia, se estima que aproximadamente el 15%. de los diabéticos tendrá algún problema en los pies lo largo de su vida. Estos problemas pueden tener graves consecuencias para la calidad de vida de estos pacientes. Tal y como hace referencia la definición de la OMS, sobre el pie diabético, la infección es una de las complicaciones más comunes que encontramos en esta población, llegando a ser diez veces más frecuentes que en pacientes no diabéticos, de 123 aquí la posibilidad de que una úlcera no tratada a tiempo puede generar rápidamente una osteomielitis, que finalmente termine generando la amputación a nivel del pie. Presentamos un caso clínico de una paciente de 63 años de edad que acude al Área Clínica de Podología de la Universidad de Sevilla en abril del 2015 por presentar una úlceraneuroisquémica en el pulpejo del primer dedo. En la exploración del paciente destacar la presencia de probe to bone positivo, vasculopatía y neuropatía diabética. Tras la primera consulta son múltiples las muestras de exudado maloliente para cultivo microbiológico las que se extraen, procediendo a prescribir un tratamiento antibiótico oral. Además, para el control de la osteomielitis se procede a realizar un seguimiento radiográfico del pie. Todo ello acompañado de diversas curas locales semanales con apósitos variados para intentar mejorar el estado de la lesión. Finalmente se procede a la resección quirúrgica de la zona de la lesión, amputándose el primer dedo en su totalidad debido al estado de evolución de la osteomielitis, seguido de curas periódicas del lecho de amputación, el cual a su vez tuvo una evolución tórpida. Tras varios meses de curas locales en el lecho de la amputación se produjo el cierre de la herida, por lo que se procedió a la compensación biomecánica del pie. Para ello se confeccionaron unos soportes plantares los cuales por un lado servían de relleno a la zona amputada, además de proporcionar protección a la zona de lesión y una compensación biomecánica del pie en su totalidad. 124