comunicar malas noticias: una tarea difícil pero necesaria

CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012
www.ciruped.org
Comunicar malas noticias:
Una tarea difícil pero necesaria
Catalina Payán G.*
Departamento de Psicología, Dolor y Cuidado Paliativo, Hospital Pablo Tobón Uribe
Medellín – Colombia
Pocos momentos médicos ponen a prueba el profesionalismo, la experiencia vital y la capacidad de generar
confianza, como el momento de comunicar un evento inesperado, no planeado o en último término no
deseado. Es por esto que el dar malas noticias maximiza la complejidad de la comunicación médico paciente.
Few medical now test the professionalism, life experience and the ability to build trust, as the time to report
an unexpected event, unplanned or unwanted ultimately. That is why the bad news to maximize the
communication complexity of doctor - patient.
La comunicación de malas noticias es
probablemente una de las tareas más difíciles que
deben enfrentar los profesionales de la salud (1),
debido a que este proceso puede ser motivo de
gran ansiedad e impacto emocional, no solo para
el portador de la mala noticia, sino también para el
receptor, pues estos últimos difícilmente olvidan
dónde, cuándo y cómo les fue comunicada la mala
noticia (2). Por lo anterior, el proceso de entrega
de malas noticias exige del médico estrategias
especificas de entrenamiento, teniendo en cuenta
que las habilidades en dicho terreno no mejoran
con el simple paso del tiempo y la práctica clínica,
sino que requiere de conocimiento y aprendizaje
específico (3).
Es importante comprender que una mala noticia
no sólo se refiere a un diagnóstico asociado con la
muerte; el abanico de posibilidades es mucho más
amplio. Las malas noticias pueden asociarse a
diagnósticos menos severos: por ejemplo,
enfermedades crónicas, incapacidades o pérdidas
funcionales (4), un tratamiento o procedimiento
que es cruento, doloroso o exigente, o incluso
información que para el médico es banal o neutra;
puede ser simplemente que el diagnóstico llegue
en un momento inoportuno para el receptor. Con
lo anterior queda claro que toda mala noticia tiene
un componente objetivo (la “severidad” de la mala
noticia a la que se hace referencia cuando se
informa de una enfermedad) y un componente
subjetivo que depende del propio paciente; es por
esto que las reacciones de las personas ante las
malas noticias están influenciadas en gran medida
por el contexto psico-social en el que viven. No es
de extrañar pues que las malas noticias sean
recibidas de forma diferente por cada paciente (5).
Teniendo en cuenta las diferentes definiciones de
mala noticia existentes en la literatura, y en un
intento
de
fusionarlas,
la
siguiente
conceptualización de una mala noticia es la
utilizada en el presente artículo: “toda
comunicación relacionada con el proceso de
atención médica donde hay sentimientos de
desesperanza, percepción de amenaza al estado
mental o físico de la persona, riesgo de perturbar
el estilo de vida establecido, existiendo objetiva o
subjetivamente pocas posibilidades de afrontar el
reciente suceso”. (6)
La reacción emocional e interpretación que de la
mala noticia hace el paciente, dependerá del
equilibrio emocional que este posea, Las
características culturales y socio-económicas, los
estilos de afrontamiento que el paciente este
acostumbrado a utilizar, la gravedad y estadío de
la enfermedad, el apoyo social percibido, el
concepto de enfermedad, las creencias
espirituales, la edad del paciente, el tipo de
35
Psicóloga, Especialista en Dolor y Cuidado Paliativo, Magister en Psicología
e-mail: catapayan@hotmail.com ; Hospital Pablo Tobón Uribe, Medellín-Colombia.
Recibido: Febrero 2012, Aceptado: Febrero 2012
CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012
relación que tenga con su médico y las
experiencias con enfermedades previas, además de
muchos otros factores personales que estén
presentes en el momento de recibir la mala noticia
(7).
autonomía y fortaleza de las personas que
consultan (11).
Varios estudios demuestran la falta de
competencia en la comunicación de las malas
noticias (12, 13, 14). Cantwell y Ramirez (1997)
reportan que apenas el 67% de los médicos se
considera capaz de una adecuada comunicación
médica y más aún, tan solo el 36% se reconoce en
capacidad de ampliar dicha comunicación hacia el
manejo de aspectos psicológicos. En congruencia
con lo anterior, Ford y cols, (1994) señalan que
algunos médicos se sienten incómodos en el papel
de comunicadores de malas noticias. Como
justificante se alude a la falta de tiempo (62%), la
intención de no avergonzar al paciente (51%), el
reconocerse como inhábiles en dicha materia
(44%) (15). De la misma manera, Baumann Holzle (1996) subraya la habitual sobre-actividad
médica y la inadecuada estructura hospitalaria que
obstaculiza a veces el proceso apropiado de
comunicación de malas noticias.
Algunas investigaciones han demostrado que
cuando las malas noticias se entregan de forma
inadecuada pueden generar en el paciente mayor
sufrimiento psicológico y existencial, debido a la
confusión, incremento en el tiempo de dolor, poca
comprensión de la enfermedad y sensaciones de
resentimiento. Lo anterior llevaría a dificultades
en el proceso de adherencia al tratamiento. Por el
contrario, si el proceso de entrega de malas
noticias se lleva a cabo de forma adecuada
contribuye a mayor comprensión, aceptación y
adaptación del paciente y su familia a la nueva
situación (8).
En definitiva, la forma en que se dan las malas
noticias influye significativamente en la
percepción que tiene el paciente de su
enfermedad, en la relación médico-paciente a
largo plazo y en la satisfacción de ambos (paciente
y médico) (9). Lo que ha sido demostrado por
algunos autores que plantean que los pacientes
muestran más sentimientos de angustia ante los
médicos que les dieron las malas noticias de
forma, a su entender, inapropiada (2,10).
En un estudio cualitativo realizado por Sonia
Dosanjh y cols (2001), se encontró que las
principales barreras por parte de los médicos para
dar malas noticias son: los juicios de valor
relacionados con la malas noticias previos al
encuentro con el paciente, los sentimientos de
ineficacia e impotencia causados por la
imposibilidad de curar, el miedo a no estar
preparados para manejar las reacciones del
paciente, a ser percibidos por estos o sus familias
como personas poco empáticas, a cometer errores
durante el encuentro o ser mal entendidos.
Además, se identifican barreras relacionadas con
la vergüenza ante la solicitud de ayuda a otros
profesionales y limitaciones en el tiempo de
consulta para realizar una adecuada comunicación
de la mala noticia (16).
El experimentar emociones intensas cuando se da
o se reciben malas noticias es muy común. Ptscek
y Eberhardt (1996) proponen un modelo para
explicar el estrés asociado a las malas noticias,
percibido tanto por médicos como por pacientes.
Dicho modelo describe el estrés anticipatorio del
médico antes de dar la mala noticia, y sugiere que
esta sensación logra su mayor pico durante el
encuentro clínico, mientras que en el paciente el
punto más alto de estrés generalmente se alcanza
un tiempo después de que el encuentro ha
finalizado (9).
Por su parte, Stephanie J. Lee y cols (2002)
plantean que los médicos no siempre son buenos
en detectar el malestar del paciente cuando este
recibe una mala noticia; esto se debe a que el
estrés de los encuentros puede interferir con la
habilidad de los médicos para enfocarse en las
necesidades del paciente. Además identifica el
miedo del médico a destruir la esperanza de los
pacientes cuando se da una mala noticia, como
una de las principales barreras en el proceso de
comunicación (11).
Varios autores plantean que el dar una mala
noticia es una tarea no placentera para los
médicos, debido a que estos no desean quitarle la
esperanza al paciente; igualmente muchos de ellos
temen a las reacciones que pueda presentar el
paciente y su familia o a que en este proceso
hayan dificultades para resolver determinadas
respuestas emocionales (1). Muchos médicos
asumen actitudes paternalistas por no causar daño
a sus pacientes, a pesar de que ha sido
comprobada la importancia de no subestimar la
La falta de formación por parte de los
profesionales del área de la salud ha sido puesta
36
CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012
en evidencia en varios estudios (17). Pocos
médicos a lo largo del proceso de formación
profesional reciben la orientación adecuada en
habilidades comunicativas enfocadas a facilitar los
momentos en los cuales deben dar malas noticias
a sus pacientes. Este entrenamiento inadecuado
contribuye en gran medida a la aparición de
síndrome de
“burnout” (quemamiento o
agotamiento profesional) y a una alta morbilidad
psicológica en los profesionales de la salud (8).
preparación en habilidades comunicativas
necesarias para disminuir el sufrimiento y el
agotamiento tanto en portadores como en
receptores, es mucho más compleja que la simple
memorización de pasos secuenciales. Pues ha
quedado establecido que las herramientas y
estrategias indicadas, no se adquieren con la
simple repetición de acciones erradas.
Baile et al, en el año 2000, desarrollaron un
protocolo de 6 pasos como guía para dar malas
noticias al que denominaron SPIKES (actualmente
el más utilizado y referenciado); dicho protocolo
está basado en uno anterior llamado CLASS, al
que se le añadieron más estrategias enfocadas a
los aspectos emocionales que deben ser tenidos en
cuenta en el proceso de comunicación de malas
noticias por parte de los médicos a sus pacientes
(18).
Con base en todo lo expuesto anteriormente,
donde se demuestra la complejidad del proceso de
comunicación de una mala noticia, queda claro
que no sólo es difícil para el paciente recibir la
información; sino también para el médico asumir
el papel de portador de la misma.
Es natural que cuando se hable de malas noticias
surjan varias preguntas, como: ¿cuándo se debe o
no comunicar?, ¿cómo comunicar?, ¿Qué hacer
ante las diferentes reacciones de los pacientes?,
entre otras. Ante la dificultad que ha representado
dar respuestas concretas, surgió la necesidad de
construir una serie de guías y protocolos que
facilitan el proceso de comunicación, dando
mayor control a los equipos de salud sobre la
situación.
Hace algún tiempo se realizó una traducción al
castellano del SPIKES, en España se ha dado a
conocer con el nombre de EPICEE (19). Las
siglas de este nuevo protocolo corresponden a los
6 pasos en que se conceptualiza y se desglosa el
proceso de dar las malas noticias: “E” de entorno,
“P” de percepción del paciente, “I” de invitación,
“C” de comunicar, “E” de empatía y “E” de
estrategia.
Es importante tener claridad en que la existencia
de varias guías clínicas facilita la comprensión del
proceso de entrega de malas noticias por parte de
los médicos a sus pacientes. Sin embargo la
A continuación se describirá paso a paso, uno de
los protocolos actualmente más utilizados en el
proceso de comunicación de malas noticias:
SPIKES - EPICEE (5):

Utilizar un lugar privado, en el que solo estén presentes el paciente, la familia
(si el primero lo desea) y los miembros del equipo asistencial necesarios.

Pregunte al paciente con anterioridad si quiere que alguien de su familia o
cercano lo acompañe.

Lo mejor es que el médico este sentado y que establezca buen contacto ocular
E
ENTORNO
y físico adecuados con el paciente (darle la mano, agarrarle el brazo o apoyar la mano
en el hombro)

Tener tiempo suficiente para poder responder preguntas.

Controlar de antemano posibles interrupciones.

Demostrar interés y respeto

Conocer que sabe el paciente sobre su enfermedad antes de proceder a dar la
mala noticia con preguntas como: “Hasta el momento ¿Qué le han dicho que tiene?”,
“¿Recuerda para que le hicimos esta prueba?”
P

Esto permite: corregir información errónea e identificar el nivel de
PERCEPCIÓN
comprensión, con el fin de personalizar la información.
DEL PACIENTE

Estar atento a: grado de comprensión de su situación médica (respetar la
negación), características culturales, contenidos emocionales de las palabras (tanto a
nivel verbal como no verbal)
I

Averiguar hasta donde quiere saber el paciente, con preguntas como: “¿es
37
CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012
INVITACIÓN
C
COMUNICAR
E
EMPATÍA
E
ESTRATEGIA
usted el tipo de persona a la que le gusta conocer todos los detalles o quiere que
hablemos solo del tratamiento?”, Si la enfermedad fuese más grave de lo esperado en
un principio, ¿cómo le gustaría que manejásemos la información? / ¿Qué le interesaría
que le dijéramos?.

No todo el mundo quiere conocer con detalle lo que le pasa cuando espera un
diagnóstico malo.

Pedir permiso para dar la mala noticia.

Dar información de forma que la puedan entender (evitar jerga médica).

Dar información en pequeños trozos para facilitar su procesamiento por el
paciente.

Chequear frecuentemente grado de comprensión con preguntas como: “¿me
entiende?”, “¿quiere que le aclare alguna cosa en particular?”.

Usar diagramas y dibujos.

Evitar franqueza brusca y optimismo engañoso.

Dar un periodo de supervivencia no tiene utilidad.

Permitir las interrupciones.

La empatía más que una fase es una actitud: explorar las emociones de
paciente y entender estas emociones y trasmitírselo al paciente con frases como:
“entiendo que se sienta así por lo que le estoy diciendo”.

Permitir los silencios y el llanto.

Pasos para abordar emociones que afloran:
1.
Identificar la emoción: “que sentimientos le provoca esta noticia?”
2.
Etiquetar la emoción: “así que le asusta...”
3.
Comprensión-normalizar: “es normal tener ese tipo de sentimientos…”
4.
Respeto: “debe ser duro para usted…”
5.
Indagar mas: “hay algo mas que le preocupe?”
6.
Apoyo: “veamos que podemos hacer…”

Resumir lo que se ha hablado.

Comprobar que es lo que ha comprendido.

Formular un plan de trabajo y de seguimiento.

Asegurar que el médico o personal del equipo asistencial esta disponible para
manejar síntomas, responder preguntas y abordar otras necesidades que pueda tener el
paciente o la familia.
Aunque los contenidos de estas guías y protocolos
son de gran importancia, pues brindan bases claras
y concretas de cómo llevar a cabo el proceso de
dar malas noticias de una forma menos traumática
tanto para el paciente como para el médico; se
debe tener en cuenta que el seguimiento de las
guías de manera literal no garantiza que el proceso
de comunicación sea adecuado, pues es necesario
adaptarlas a las características particulares, no
solo de la situación, sino también del médico y del
paciente. Además se hace necesario que el médico
desarrolle habilidades comunicativas que le
permitan afrontar y manejar de forma asertiva las
circunstancias reales, a las que debe enfrentarse
cotidianamente con sus pacientes.
1.
2.
3.
4.
5.
Bibliografía:
38
Alberto E. Alves de Lima. ¿Cómo
comunicar malas noticias a nuestros
pacientes y no morir en el intento?.
Revista argentina de cardiología. Vol 71
Nº 3 mayo-junio 2003.
Fallowfield L. Giving sad and bad news.
Lancet 1993; 341: 476 – 478
Simpson M, Buckman R, Stewart M,
Maguire P, Lipkin M, Novack D, Till J.
doctor patient communication: the
Toronto Consensus statement. BMJ
1991; 303:1305 - 1307.
Vandekieft, G.K. breaking bad news. Am
Fam Pysician 2001; 64(12: 1975-8
Wilson Astudillo A., Antonio Casado da
Rocha y Carmen Mendinueta A.
(editores), Alivio de las situaciones
difíciles y del sufrimiento en la
terminalidad, San Sebastián, SOVPAL,
CIRUPED, Vol 2, No 1, Marzo de 2012
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
2005. cap. La comunicación de las malas
noticias. Dr. Juan José Rodríguez
Salvador.
Payán E, Montoya D, Vargas J, Vélez M,
Castaño A, Krikorian A. Barriers and
facilitating communication skills for
breaking bad news: from the specialists’
practice perspective. Colombia Médica
2009; 40 (2): 158 – 166
Gómez sancho M. medicina paliativa en
ameriaca latina. Ed. Arán. 1999.
Lesley Fallowfield, Valerie Jenkins.
Communicating sad, bad, and difficult
news in medicine. The Lancet Vol 363
January 24, 2004
Ptacek JT, Eberhardt TL. Breaking bad
news: a review of the literatura. JAMA.
1996; 276(6):496 - 502.
Maguire P. Breaking bad news. Eur J
Surg Oncol 1998; 24: 188-91.
Stephanie J. Lee, Anthony L. Back,
Susan D. Block, Susan K. Stewart.
Enhancing physician-patient
communication. American society of
hematology. 2002; 464-483
Eggly S, Alfonso N, Rojas G, Baker M,
Cardozo L, Robertson RS. An
assessment of residents’ competence in
the delivery of bad news to patients.
Acad Med 1997; 72(5): 397-399
Reynolds M. No news is bad news:
patients’ views about communication in
14.
15.
16.
17.
18.
19.
39
hospital. Br Med J 1978; 1(6128): 16731676
Oelz O. Truth disclosure in physicians’
dialogue: compassionate lie or merciless
statistics? Schweiz Rundsch Med Prax
1996; 85(14): 440-444
Cantwell BM, Ramirez AJ. Doctor
patient communication: study junior
house officers. Medical Education 1997;
31: 17-21
Sonia Dosanjh, Judy Barnes, Mohit
Bhandari. Barriers to breaking bad news
among medical and surgical residents.
Medical Education 2001; 35: 197-205
Muller P. The SPIKES approach can
make this difficult task easier.
Postgraduate Medicine 2002;112:1-7. 6
Baile W.F, Buckman R, Lenzi R., et al.
SPIKES—A six-step protocol for
delivering bad news: application to the
patient with cancer. Oncologist 2000;
(4): 302-11.
Buckman, R, Korsch B., Baile W. Curso
a distancia de habilidades de
comunicación en la práctica clínica.
Manual de estudio. Madrid: fundación de
Ciencias de la Salud, 2000.