INFILTRACIONES EN ATENCIÓN PRIMARIA

INFILTRACIONES EN ATENCIÓN
PRIMARIA
Ángel GIMENO CABELLO
Medico de Atención Primaria del Sector de Salud de Zaragoza III. Centro de Salud de Épila.
Servicio Aragonés de Salud.
INTRODUCCIÓN
La técnica de infiltración consiste en la inyección intra o peri articular
de un fármaco: corticoide, anestésico local o ambos, con el fin de romper el
circulo dolor-inmovilidad. Dixon y Graber dicen: la eliminación de la
inflamación evita la lesión del cartílago más de lo que una infiltración puede
producirla teóricamente.
Todos los médicos de Atención Primaria (A.P), están capacitados para
tratar trastornos músculo- esqueléticos mediante técnicas de infiltración.
Una historia precisa, una buena exploración clínica, el conocimiento de la
anatomía funcional y el aprendizaje de cada una de las técnicas de inyección
otorgan la suficiente confianza para el tratamiento de estos trastornos.
GENERALIDADES
¿Son útiles las infiltraciones en A.P.?
Las infiltraciones con corticoides están firmemente establecidas en el
tratamiento de los pacientes con artropatías y lesiones de tejidos blandos.
Faltan estudios controlados aleatorizados para comparar resultados con
placebo o con otros procedimientos terapéuticos. Aun con todo creemos que
estaría justificado su uso por: ser una técnica sencilla y barata; acelera la
recuperación funcional del enfermo al disminuir el dolor y la inflamación; es
cómoda para los pacientes por evitar derivaciones al especialista y
profesionalmente es un acicate por la resolución de problemas desde la A.P.
Infiltraciones en Atención Primaría
¿Qué Patologías son susceptibles de infiltrar en A.P?
Únicamente
frecuentes:
me referiré a las siguientes, por considerarlas las más
A nivel del Hombro:
- Tendinitis Manguito Rotadores.
- Tendinitis Bicipital.
- Bursitis Subacromial.
- Capsulitis Adhesiva.
- Artropatías Acromio-Claviculares.
A nivel de codo:
- Epicondilitis.
- Epitrocleitis.
- Bursitis Olecraneana.
A nivel de Carpo y Mano:
- Gangliones.
- Tenosinovitis de Quervain.
- Síndrome Túnel Carpiano.
- Rizartrosis del pulgar.
A nivel de Rodilla:
- Bursitis Anserina.
- Bursitis Prepatelar.
- Artrosis Femoro-patelar.
A nivel de Pie:
- Fascitis plantar.
- Espolón Calcáneo.
- Neurinoma de Morton.
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A Gimeno
¿Qué Material y Fármacos necesito?
Material Desechable:
Agujas:
- Intramuscular 25 y 40/8 (Verde). 25/9 (Amarilla)
- Intravenosa 25/6 (Azul)
- Subcutánea 16/5 (Naranja)
Jeringas: - De 2ml, 5ml y 10ml.
Guantes y Gasas Estériles.
Fármacos:
Corticoides Depot:
- Acetato de Betametasona o “Celestone-Cronodose”:
1 vial = 2 ml = 12 mg.
- Acetato de Parametasona o “Cortidene Depot”: 1 vial = 2 ml = 40 mg.
- Acetato de Triamcinolona o “Trigón Depot”: 1 vial = 1 ml = 40 mg.
Anestésicos Locales sin Constrictor:-Mepivacaina o “Scandinibsa 2%”1 vial = 2
ml - Lidocaina 2% 2ml/vial.
Povidona Yodada o “Betadine”: para desinfectar la zona a infiltrar.
Cloruro de Etilo o “Cloretilo”: para evitar el dolor del pinchazo.
¿Cuándo no se debo Infiltrar?:
1-Si no tenemos el consentimiento informado del paciente.
2-Cuando no estemos seguros de la técnica a emplear.
3-Si hay dudas ante una posible Artritis Infecciosa.
4-En pacientes tratados con “Sintrom”.
5-Si sospechamos Hemartros en la Articulación.
6-Si existen alergias o contraindicaciones a corticoides o anestésicos.
7-No infiltrar la misma Articulación más de 3-4 veces/año.
8-No infiltrar misma Articulación si no han pasado mínimo 21 días
9-No infiltrar más de 2-3 Articulación por sesión.
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Infiltraciones en Atención Primaría
¿Qué Complicaciones puedo esperar durante y post-infiltración?:
1-Pinzamiento de un vaso. Aspirar antes de inyectar.
2-Si se inyecta en la proximidad de un nervio. Preguntar al paciente si nota
parestesias, si es así retirar la aguja para evitar dañar al nervio.
3-Dolor tras la Infiltración. Advertir al paciente que en las próximas 24
horas tendrá dolor, más incluso que antes. Por ello reposo completo de la
articulación y tomar analgésicos habituales.
4-Si dolor persiste más de 48h sospechar una artritis séptica. Importante
citar el paciente a las 48h para evaluar posibles complicaciones.
5-Lipodistrofia y pérdida de pigmento cutáneo de la piel. Ocurre si
infiltramos muy superficialmente. Y más en personas de color.
6-Rotura Tendinosa. Muy improbable a no ser que infiltremos repetidamente
en la misma zona o el tendón ya esté dañado con anterioridad.
HOMBRO
El dolor de hombro es una afección frecuente, con una prevalencia
puntual en la población general del 3-7%. La prevalencia aumenta con la edad
y es especialmente elevada en determinadas profesiones y actividades
deportivas.
REFERENCIAS ANATÓMICAS
Las principales referencias anatómicas son:
1- Articulación Gleno-Humeral:
La cabeza del Húmero se articula con la fosa glenoidea del omóplato.
Se mantiene unida de forma laxa mediante una voluminosa cápsula de tejido
fibroso, considerablemente reforzada por los tendones del Manguito de los
Rotadores: supraespinoso, infraespinoso, redondo menor (se originan en la
escápula y se insertan en el troquiter) y el subescapular (se inserta en el
troquín).
2- Articulación Acromio-Clavicular:
El extremo lateral de la clavícula se articula en el acromion de la
escápula.
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3- Articulación Esterno-Clavicular:
Clavícula se articula con el esternón.
4- Espina de la Escápula:
Se palpa en la espalda
5- Apófisis Coracoides:
Se palpa parte anterior del hombro.
6- Cabeza de Húmero:
Con el troquiter, el troquín y entre ambos la corredera bicipital.
{figuras 1.a 1.b}
Figura. 1.a.
EXAMEN CLÍNICO
El examen comprenderá un interrogatorio y exploración física.
1-Anamnesis:
1-a. Edad. Ciertas patologías son más frecuentes a determinada edad.
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1-b. Características del dolor. Modo de comienzo: espontáneo o traumático.
Localización e irradiación. Es diurno o nocturno. Grado de impotencia
funcional.
1-c. Antecedentes. Personales y Profesionales.
2-Exploración Física:
Comienza al entrar el paciente en la consulta. Desnudar al paciente de
cintura para arriba. Comparar el hombro doloroso con el sano.
2-a. Inspección. Fundamental ver como se quita la chaqueta. Ver asimetrías,
deformidades, lesiones en la piel etc.
2-a. Palpación. Palpar referencias anatómicas. Buscar signos inflamatorios:
calor, dolor, rubor y edema. Ver si hay crepitación.
2-c. Movilidad: Exploraremos la movilidad activa y pasiva.
2-c-1. Movilidad Activa: Con el paciente de pie se le invita a realizar los
siguientes movimientos, apreciando los grados de movilidad del hombro:
- Abducción 180º. Realizada por el supraespinoso. Si la movilidad es dolorosa
entre los 70º-120º de abducción es el llamado “signo del arco doloroso” y se
corresponde con una Bursitis Subacromial o con lesión tendinosa del
supraespinoso3.
- Aducción 45º
- Rotación externa 45º. Realizada por el infraespinoso y redondo menor.
- Rotación interna 55º. Realizada por el subescapular.
- Flexión o Ante pulsión 180º
- Extensión o Retropulsión 60º. {figura 2.a}
Figura. 1.b.
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Figura. 2.a.
-“Prueba de rascado de Apley”. Es la forma más sencilla de valorar la
movilidad activa del hombro: el paciente debe tocarse la parte superior de la
escápula contralateral (Valoramos limitación a la abducción y rotación
externa). {figura 2.b}
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Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 2.b.
y luego debe tocarse la parte inferior de la misma
interna).{figura 2.c}.
Figura. 2.c.
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(aducción y rotación
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-“Tanto las lesiones tendinosas cómo articulares pueden producir dolor y
limitación de estos movimientos”
2-c-2. Movilidad Pasiva: El explorador sustituye a las estructuras activas y
se realiza sobre todo la abducción, {figura 3} rotación externa {figura 4} y
rotación interna {figura 5}. Si se limitan estos tres movimientos sugiere
patología articular, cualquiera que sea su etiología es el llamado “patrón
capsular”. -“La limitación de estos movimientos indica un proceso articular.
Puede haber dolor sin limitación en las lesiones tendinosas.”
Figura. 3.
Figura. 4.
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Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 5.
2-c-3. Movilidad Contra-Resistencia: El explorador ofrece resistencia,
oponiéndole al movimiento explorado.
- Para la Rotación Externa: ” Prueba de Patte”. Explora el infraespinoso y
redondo menor. Brazo en abducción de 90º y ante pulsión de 30º se pide al
paciente rotación externa contra resistencia del examinador. {figura 6}
Figura. 6.
- Para la Rotación Interna: “Prueba de Gerber”. Explora el subescapular. Con
la mano del paciente en columna lumbar se le pide la separe hacia atrás
contra-resistencia. {figura 7}
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Figura. 7.
- Para la Abducción: “Test de Jobe”. Explora el supraespinoso. Brazo en
abducción de 90º, codo extendido y dedo pulgar hacia abajo se pide al
paciente eleve el brazo contra-resistencia. {figura 8}
Figura. 8.
- Para la Flexión:”Palm up Test”. Explora el bíceps. Con el codo extendido y el
antebrazo supinado, (mano hacia arriba) se pide flexión del brazo contraresistencia. {figura 9}
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Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 9.
- Maniobra de “Impigement”. Explora Bursa subacromial y supraespinoso. Con
la mano sobre el hombro sano, se pide elevar el codo contra-resistencia.
{figura 10}
Figura. 10.
-“La limitación y el dolor ante estos movimientos resistidos nos indica
patología extrarticular nunca patología articular-capsular.
PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL HOMBRO
Las Patologías más frecuentes que producen dolor de hombro y que son
subsidiarias de infiltración podemos englobarlas en:
A- PATOLOGÍA PERIARTICULAR:
- Síndrome Subacromial o Tendinitis Manguito Rotadores 60%
- Tendinitis Bicipital 4%
- Rotura Manguito Rotadores 10%
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Características de Patología Peri articular:
- Aparece entre los 35-50 años.
- Frecuente el dolor nocturno y al apoyar sobre el lado afecto. La Aducción
del brazo por delante del Tórax produce dolor intenso.
- Movilidad Activa limitada por el dolor
- Movilidad Pasiva no limitada por el dolor
- Movilidad Contra resistencia dolorosa según el tendón afecto
- “Signo del Arco Doloroso” dolor entre los 60º y 110º de Abducción y al
descender el brazo.
- Sí hay rotura del Manguito no se puede mantener el brazo en abducción de
90º
B- PATOGÍA CAPSULO-ARTICULAR:
- Capsulitis Adhesiva u Hombro Congelado 12%
- Artropatías articulación Acromio-Clavicular 7%
- Artritis, condrocalcinosis, artrosis gleno-humeral 7%
Características de Patología Cápsula- Articular:
- Aparece en mujeres entre los 40-70 años.
- Suele haber antecedentes de inmovilización del brazo.
- Hay dolor de hombro que se irradia a brazo y luego rigidez
- Limitados movimientos activos y pasivos.
- Nunca son dolorosos los movimientos contra-resistencia.
- En las Artropatías Acromio-claviculares hay dolor en la parte superior del
hombro. La abducción a partir de los 110º es dolorosa. El encogimiento de
hombros produce dolor.
TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN:
A- Síndrome subacromial y Capsulitis Adhesiva.
1- Material Necesario. -Aguja de 40/8 (Verde).
- Jeringa de 2 ó 5 ml.
- Celestone ó Cortidene: 2ml. Trigón: 1ml
- Anestésico Local: 2ml
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Infiltraciones en Atención Primaría
2- Vías de Acceso.- Podemos acceder por tres vías:
- VÍA ANTERIOR que la evitaremos por su mayor dificultad y posibles
complicaciones.
- VÍA POSTERIOR. La utilizaremos en patología Capsulo-Articular.
-Posición del paciente: Paciente sentado de espaldas al médico, brazo
en rotación interna (mano pegada al abdomen, en reposo sobre las piernas).
-Localización: El médico abarca el hombro del paciente, de manera que
su pulgar señala el vértice óseo del ángulo formado por la espina escapular y
el acromion, mientras que el dedo índice palpa la apófisis coracoides.
-Inserción: La punción se realiza 1 cm por debajo del punto señalado
por el pulgar. La línea imaginaria entre ambos dedos indica la trayectoria de
la aguja. Al atravesar la cápsula se percibe una ligera resistencia. Si topamos
con hueso se retira un poco la aguja y se inyecta. {figura 11}
Figura. 11.
- VÍA LATERAL. La utilizaremos en Patología Periarticular.
-Posición del paciente: Paciente sentado con manos sobre los muslos.
-Localización: El punto de entrada se localiza entre el acromion y la
cabeza del húmero en la cara externa del hombro.
-Inserción: La aguja se inserta a 1cm por debajo del acromion,
horizontal y ligera dirección antero-posterior. Se introduce unos 3cm y se
inyecta en abanico. {figura 12}
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Figura. 12.
B- Tendinitis bicipital
1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja)
- Jeringa de 2 ó 5 ml.
- Corticoide Depot 1ml.
- Anestésico Local 1ml.
2- Vía de Acceso.- Posición del paciente: Paciente tumbado en decúbito
supino y brazo en rotación externa.
-Localización: Con la uña del pulgar se marca el punto más doloroso de la
corredera bicipital, este es el punto de entrada de la aguja.
-Inserción: La aguja se dirige con un ángulo de 30º en la dirección del tendón
y en sentido proximal. La infiltración no ofrecerá resistencia. Si se apreciara,
retiraremos un poco la aguja, cederá la resistencia y es aquí donde
inyectaremos. Fundamental, no infiltrar en el tendón para evitar su ruptura.
{figura 13}
C.- Artropatías Acromio-claviculares.
1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (naranja)
- Jeringa de 2 ml.
- Corticoide Depot 0,5 ml.
- Anestésico local 0,5 ml.
2- Vía de Acceso.- Paciente sentado manos apoyadas sobre el muslo. Se palpa
la interlínea articular y se introduce la aguja por la parte superior o anterior
en dirección al centro de la articulación y aquí se infiltra. {figura 14}
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Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 13.
Figura. 14.
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CODO
REFERENCIAS ANATÓMICAS
El Codo presenta tres relieves óseos:
1- Epicóndilo. Prominencia ósea del Húmero, se localiza en la parte externa
del codo y en el se insertan el músculo Extensor Común de los dedos y los
Supinadores.
2- Epitroclea. Se localiza en la parte interna del Húmero y se insertan los
músculos Flexores de la muñeca y el Pronador Redondo.
3- Olécranon. Extremo distal del Cúbito, entre Epicóndilo y Epitroclea y se
inserta el Tríceps Braquial.
4-Bursa Olecraneana. Está en el vértice del Olécranon. {figura 15}
Figura. 15.
La movilidad básica del Codo comprende: - Flexión: 150º la ejecuta los
músculos Bíceps y Braquial Anterior. – Extensión: 0º. – Pronación: 90º
realizada por los pronadores Redondo y Cuadrado. – Supinación: 90º por los
Supinadores.
PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL CODO
Las patologías más frecuentes que producen dolor y subsidiarias de
infiltración son:
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Infiltraciones en Atención Primaría
A- EPICONDILITIS. O CODO DE TENISTA
- Se produce por inflamación de los tendones que se insertan en el Epicóndilo.
Es la causa más frecuente del codo doloroso. Se produce habitualmente por
sobre utilización de la mano y dedos en trabajadores manuales y amas de
casa.
- Dolor intenso a la presión directa sobre Epicóndilo. Dolor a la extensión
resistida de la muñeca y del 3º dedo. La supinación resistida también es
dolorosa.
- Existen varios test de Stress: Dolor al elevar una taza de café. Dolor al
atornillar. Dolor al estrechar la mano de otra persona etc.
B- EPITROCLEITIS O CODO DE GOLF.
- Es el codo del portador de maletas. Se produce por inflamación tendinosa
del Flexor Común de los dedos. No es un dolor tan selectivo como en la
Epicondilitis.
- Aparece dolor a la presión sobre Epitroclea y a las maniobras contraresistencia cómo flexión de la muñeca, flexión de los dedos y a la pronación.
C- BURSITIS OLECRANEANA.
- Suele aparecer por golpe directo o por caída sobre parte posterior del
codo. Aparece dolor al apoyar o flexionar el codo.
- A la exploración veremos tumefacción visible, dolor selectivo a la presión en
punta del Olécranon. Dolor no se desencadena con movimientos activos o
resistidos.
- Fundamental no confundir bursitis microcristalinas con las infecciosas.
TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN
A- Epicondilitis.
1- Material Necesario.- Aguja de 16/5 (Naranja)
- Jeringa de 2 ó 5 ml.
- Celestone o Cortidene 0,5- 1ml. Trigon 0,5 ml.
- Anestésicos locales 0,5- 1 ml.
2- Vía de Acceso.-Posición del paciente: Paciente sentado, codo en flexión
de 90º, brazo apoyado sobre la mesa y mano en extensión contra resistencia.
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-Localización: Buscar el punto de máximo dolor mientras el paciente extiende
la mano contra resistencia. Se marcará el punto de inyección.
-Inserción: Se introduce la aguja en dirección proximal hasta tocar periostio,
retirándola ligeramente e infiltrando en abanico. La inyección debe
practicarse con una presión considerable por esto nos aseguraremos que la
aguja esté firmemente unida a la jeringa. {figura 16}
Figura. 16.
B- Epitrocleitis.
1- Material Necesario.- Igual que en la Epicondilitis.
2- Vía de Acceso.- Posición del paciente: Sentado de espaldas al médico con
el antebrazo detrás de la espalda y el dorso de la mano sobre el glúteo.
-Localización: Buscar el punto de máximo dolor en la Epitroclea, solicitando al
paciente que flexione la mano contra resistencia.
-Inserción: La aguja se insertará en dirección proximal hasta tocar periostio,
retirar ligeramente e infiltra en abanico. El dedo pulgar de la otra mano se
colocará en el canal epitrocleo-olecraneano protegiendo al nervio Cubital.
Cuando la aguja esté en situ, preguntar al paciente si percibe parestesias en
el dedo meñique y cara cubital del dedo anular; si es así retirar la aguja.
{figura 17}
C- Bursitis Olecraneana
1-Material Necesario.- Aguja de 40/8 (Verde).
- Jeringa de 10ml para evacuación y 5ml para
inyectar.
- Celestone y Cortidene 2ml. Trigón 1ml.
- Anestésicos locales 1ml.
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Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 17.
2- Vía Acceso.-Posición del paciente: Paciente sentado con el brazo
flexionado, formando un ángulo de 90º con el antebrazo, y descansando en el
borde de la mesa.
-Localización: Lugar de máxima fluctuación.
-Inserción: Se drena la mayor cantidad posible de líquido, rompiendo posibles
tabicaciones interiores con la aguja o con presión digital de la Bursa.
Posteriormente, se procede a cambiar la jeringa de drenaje por otra
precargada con el corticoide depot. Sin extraer la aguja, inyectar el
contenido en el interior de la bolsa. Para finalizar se pone vendaje compresivo
durante 24-48 horas. {figura 18}
Figura. 18.
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A Gimeno
CARPO Y MANO
REFERENCIAS ANATÓMICAS: Nos referimos a:{figuras 19a.b}
1- Estiloides Radial y Cubital. A ambos extremos de la muñeca.
2- Carpo. Con sus dos hileras de huesecillos:
-2-1. Hilera proximal. Se articula con Cúbito y Radio y de fuera a dentro la
forman: Escafoides, Semilunar, Piramidal y Pisiforme.
- 2-1. Hilera distal. Se articula con la base de los Metacarpianos y de fuera a
dentro: Trapecio, Trapezoide, Grande y Ganchoso.
En la cara dorsal del carpo se localiza la Tabaquera Anatómica, delimitada
por los tendones del Abductor Largo del Pulgar y Extensor corto del Pulgar en su
cara radial y el tendón del Extensor Largo del Pulgar en su cara interna14. A la
palpación se toca el Escafoides.
Figura. 19.a.
En la cara palmar se localiza:- El Túnel Carpiano, limitado por los huesos
del carpo y el Ligamento Anular Anterior, por el discurren los Tendones Flexores
de los dedos, el Palmar Mayor y el Nervio Mediano.
3- Metacarpo. Lo forman los cinco metacarpianos, forman el dorso y la palma de
la mano.
4- Dedos. Con tres falanges en cada dedo, excepto en el pulgar que hay dos.
323
Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 19.b.
PATOLOGÍAS DOLOROSAS DEL CARPO Y MANO.
Las patologías causantes de dolor y subsidiarias de infiltración.
A-SINDROME TÚNEL CARPIANO.- Es la Neuropatía por atrapamiento más
frecuente, casi siempre bilateral. Se produce por la compresión del Nervio
Mediano en su recorrido a través del Túnel Carpiano. Aparece más en mujeres de
40-50 años, más en menopaúsicas y obesas. La etiología es idiopática.
Clínica. – Dolor paroxístico y de predominio nocturno. Aumenta con movimientos
repetidos de flexo-extensión de la muñeca y disminuye al mover las manos. El
dolor puede irradiarse a hombro y antebrazo y se acompaña de Parestesias en la
cara palmar, que abarcan el territorio de distribución del nervio Mediano es decir
1º-2º-3º y cara radial del 4º dedo.
Exploración. – Se trata de reproducir el dolor y parestesias en la zona de
distribución del nervio Mediano, mediante diferentes maniobras:
- Signo de Flick: Es muy sensible y específico. Es positivo cuando al agitar el
paciente su mano los síntomas se atenúan.
- Signo de Phalen: Suele ser positivo en el 80% de los casos. La hiperflexión de
ambas muñecas, durante 1-2 minutos produce parestesias en la zona inervada por
el N. Mediano. {figura 20}
B- TENOSINOVITIS DE QUERVAIN.- Es una inflamación de los tendones del
Abductor Largo del pulgar y Extensor Corto del pulgar. Estos tendones se unen al
atravesar la apófisis Estiloides Radial en una vaina sinovial común que forma el
borde anterior de la Tabaquera Anatómica. Más frecuente en mujeres de 40-50
324
A Gimeno
años que realizan trabajos manuales con movimientos repetitivos de pinza entre
pulgar e índice.
Figura. 20.
Clínica.- Dolor en el dorso del pulgar, en la zona de la Tabaquera Anatómica y
suele irradiarse al antebrazo. Empeora con los movimientos del pulgar y al hacer la
pinza.
Exploración.- Se reproduce el dolor con las maniobras siguientes:
- Maniobra de Finkelstein: Es Positiva cuando al incluir el pulgar bajo los otros
dedos y hacer desviación cubital de la muñeca se desencadena dolor intenso.
{figura 21}
Figura. 21.
- La Abducción y Extensión resistida del pulgar produce dolor.
325
Infiltraciones en Atención Primaría
C- RIZARTROSIS.- También llamada Pulgar de las Lavanderas. Es la artrosis de
la Articulación Trapecio- Metacarpiana, afecta a la base del Pulgar. Suela
aparecer en mujeres que realizan tareas manuales de forma continuada.
Clínica.- Dolor tipo mecánico en la base del pulgar con la movilización activa y
pasiva y sobre todo con los movimientos de máximo grado de extensión y flexión,
como coser, girar la llave, abrir frascos etc. Mejora con reposo de la Articulación.
Exploración.- Puede verse deformidad articular por subluxación del primer
metacarpiano. Aparece dolor a la presión en la cara anterior de la articulación
Trapecio-Metacarpiana y al empujar hacia atrás el pulgar en abducción. Puede
percibirse crepitación.
D- GANGLIÓN.-Es una tumoración quística que aparece en el dorso de la muñeca.
Llena de un líquido sinovial muy viscoso cuyo origen está en una vaina tendinosa.
Suele ser indolora. Se mueve al contraer y relajar los tendones. Se puede
volver a reproducir por eso la solución definitiva es Quirúrgica.
TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN:
A- Síndrome Túnel Carpiano.
1- Material Necesario
- Aguja de 16/5 (Naranja).
- Jeringa de 2 ml.
- Celestone o Cortidene 1-2ml y Trigón 0,5-1ml.
- Anestésico 0,5- 1ml.(Algunos autores dicen no emplearlo por problema de
pinchar el Nervio Mediano y que el paciente no lo note, con el consiguiente riesgo
de lesión nerviosa. )
2- Vía de Acceso
- Posición del paciente: Paciente sentado. Brazo sobre la mesa y mano en
semiflexión dorsal con la palma hacia arriba.
- Localización: A- Tendón del Músculo Palmar Mayor (más externo y evidente) y el
Tendón del Palmar Menor, ambos en el centro de la cara palmar de la muñeca.
Resaltan mejor haciendo una flexión palmar de la muñeca a la vez que un
movimiento de pinza entre el 1º y 5º dedo. {figura 22 }
326
A Gimeno
Figura. 22.
B- Las dos líneas de cutáneas de flexión de la muñeca.
- Inserción: Se introduce la aguja entre las dos líneas cutáneas, más cerca del
pliegue distal y por el lado cubital del tendón Palmar Mayor. La aguja se dirige
oblicuamente con un ángulo de 45-60º hacia la palma y se introduce 1cm
aproximadamente.
Una vez insertada la aguja y antes de infiltrar, se retira la jeringa de la
aguja y se le pide al paciente que flexione y extienda los dedos, si la aguja se
mueve se deberá retirar ligeramente, al igual que si el paciente refiere
parestesias en el territorio del N. Mediano.
Por efecto volumen, tras la infiltración puede notarse un entumecimiento
pasajero de los dedos, se recupera espontáneamente y no indica lesión nerviosa.
{figura 23}
B- Tenosinovitis de Quervain.
1.- Material Necesario. Igual que el anterior.
2.- Vía de Acceso
- Posición del Paciente: Sentado, con la muñeca en prono supinación media,
apoyado sobre una mesa y enfrente del médico.
327
Infiltraciones en Atención Primaría
- Localización: El tendón en cuestión en la Tabaquera Anatómica, realizando
Abducción y Extensión contra resistencia del pulgar. Se palpará el punto de
máximo dolor.
- Inserción: Se introduce la aguja casi paralela a la piel, por la cara radial del
tendón, se avanza en dirección al antebrazo en busca del punto más doloroso,
hasta encontrar resistencia. Se retirará ligeramente la aguja, mientras se
mantiene la presión sobre el émbolo, hasta que desaparezca la resistencia. En este
momento la aguja está en la vaina tendinosa y podemos inyectar.
Figura. 23.
Una vez insertada la aguja, quitamos la jeringa y pedimos al paciente que
mueva el pulgar, si la aguja está en el tendón se desplazará con los movimientos
del pulgar y en este caso se retirará un poco la aguja.
Al insertar la aguja tener cuidado de no pinchar la Arteria Radial que está
dentro de la Tabaquera Anatómica. {figura 24}
C- Rizartrosis.
1- Material Necesario. Igual que el anterior.
2- Vía de Acceso.
- Posición del paciente: Sentado, mano sobre la mesa y muñeca en prono
supinación media, traccionando el pulgar.
328
A Gimeno
- Localización: La interlínea Trapecio-Metacarpiana y en ella el punto máximo de
dolor. En el vértice distal de la Tabaquera Anatómica.
Figura. 24.
- Inserción: La aguja se insertará perpendicular a la articulación. Se favorece con
la máxima flexión o con la tracción del 1º dedo. {figura 25}
Figura. 25.
D- Ganglión.
1- Material Necesario
- Agujas: 25/9 (Amarilla) y 16/5 (Naranja)
- Jeringas de 2 y 5 ml.
- Celestone o Cortidene 1ml y Trigón 0,5ml.
329
Infiltraciones en Atención Primaría
- Anestésico 1ml.
2- Vía de Acceso
- Posición del paciente: Sentado, con mano apoyada en la mesa, realizando
pronación y discreta flexión.
- Localización: Toda la circunferencia del quiste.
- Inserción: Primero infiltramos con anestésico alrededor del Ganglión.
Seguidamente se punciona el quiste con aguja 25/9 (amarilla) y se aspira con la
jeringa; a la vez que se comprime el quiste con los dedos de la otra mano. A
continuación sin retirar la aguja cambiamos de jeringa por una de 2ml cargada con
el corticoide e inyectamos en el interior. {figura 26}
Figura. 26.
RODILLA
REFERENCIAS ANATÓMICAS:
Nos referiremos a {figuras 27a.b}
1- Huesos:
-1-1. Cóndilos Femorales: Interno y Externo.
-1-2. Platillos Tibiales. Se articulan con los cóndilos y forman la articulación
Femoro-Tibial.
330
A Gimeno
-1-3. Rótula. En su parte superior se inserta el tendón del cuadriceps y en su
parte inferior el ligamento rotuliano. La cara posterior se articula con la tróclea
del fémur y formará la articulación Femoro-Rotuliana.
Figura. 27.a.
Figura. 27.b.
2- Meniscos:
Son estructuras cartilaginosas que se interponen entre los cóndilos
femorales y los platillos tibiales.
331
Infiltraciones en Atención Primaría
3- Ligamentos:
3-1 Colateral Interno. Se opone al valgo y a la rotación externa de la pierna.
3-2 Colateral Externo. Se opone al varo y a la rotación interna de la pierna.
3-3 Cruzado Anterior
3-4 Cruzado posterior. Ambos controlan los movimientos en sentido anteroposterior.
4- Bolsas Serosas:
Nos referimos únicamente a la bolsa Pre-rotuliana que se encuentra delante
de la rótula y a la bolsa Anserina que se encuentra en la parte interna de la rodilla.
5- Músculos:
- Cara Interna: Semitendinoso, Sartorio y Recto Interno, forman el tendón de la
Pata de Ganso y el Semimembranoso. Realizan la Flexión y Rotación Interna de la
pierna
- Cara Externa: Bíceps Crural. Realiza la Flexión y Rotación Externa
- Cara Anterior: Cuadriceps. Realiza la Extensión de la pierna.
PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN.
Nos referiremos a.
A- ARTROSIS FEMORO-ROTULIANA.
Son pacientes con años de evolución de su artrosis, sabemos que la artrosis
evoluciona por brotes. Presentan dolor de tipo mecánico, localizado en los bordes
de la rótula. Dolor cede con el reposo.
A la exploración hay limitación a los movimientos de Flexión. Puede haber
tumefacción y derrame articular.
B- BURSITIS PRE-ROTULIANA (PREPATELAR).
También denominada rodilla de “beata” o de “fregona”. La inflamación de la
Bursa se debe a micro traumatismos repetidos sobre la cara anterior de la rodilla.
A la exploración dolor, rojez, calor y tumefacción bien circunscrita en cara
anterior de rodilla. Movilidad de la rodilla está conservada.
332
A Gimeno
C- BURSITIS ANSERINA Y/O TENDINITIS PATA DE GANSO.
Suele aparecer en ancianas obesas con gonartrosis y genu valgo (piernas en
X).
A la exploración dolor a la presión en cara interna de la rodilla, 4-5cm por
debajo de la línea articular. La flexión y rotación interna de la rodilla produce
dolor en la zona de inserción del tendón. El dolor aumenta al caminar y subir
escaleras.
TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN:
A- Artrosis Femoro-Rotuliana.
{figura 28}
Figura. 28.
1-Material Necesario
- Aguja 25/6 (Azul)
- Jeringa 2ml- 5ml.
- Cortidene o Celestone 1-2 ml y Trigón 0,5-1ml
- Anestésico 1ml.
2- Vía de Acceso
- Posición del Paciente: Decúbito Supino y pierna extendida.
- Localización: Bordes de la rótula y punto de máximo dolor.
333
Infiltraciones en Atención Primaría
- Inserción: Se inserta la aguja lateralmente por el borde interno o externo de la
rótula, perpendicular hasta tocar hueso, retirar ligeramente e infiltrar en abanico
B- Bursitis Prepatelar.
{figura 29}
Figura. 29.
1- Material Necesario.- Igual que el anterior.
2- Vía de Acceso
- Posición del Paciente: Decúbito Supino y rodilla en extensión.
- Localización: Cara anterior de rótula y tendón rotuliano.
- Inserción: Con la aguja oblicua casi paralela a la piel insertamos en la parte
externa de la bursitis, por fuera del tendón del cuadriceps. Si sospechamos
infección extraer el líquido pero no inyectar corticoide.
C Bursitis Anserina.
{figura 30}
1- Material Necesario.- Igual que el anterior.
2- Vía de Acceso
- Posición del Paciente: Decúbito supino y rodilla en flexión 60º.
- Localización: Punto máximo dolor en parte interna de rodilla.
- Inserción: Aguja oblicua por cara lateral interna hasta hueso, retirar
3mm e infiltrar en abanico.
334
2-
A Gimeno
Figura. 30.
PIE
REFERENCIAS ANATÓMICAS: Nos referimos a: {figuras 31a.b}
Figura. 31.a.
1- Huesos. El esqueleto óseo está formado por 26 huesos.
1.1- Tarso: Astrágalo, Calcáneo, Cuboides, Escafoides y 1ª-2ª-3ª Cuña.
1.2- Metatarso: 5 Metatarsianos.
1.3- Falanges: 14 en total.
335
Infiltraciones en Atención Primaría
Figura. 31.b.
2- Ligamentos. Lateral Interno o Deltoideo y Lateral Externo con sus tres
fascículos: Peroneoastragalino anterior y posterior y Peroneocalcáneo.
3-Fascia Plantar. Va de Calcáneo a las primeras falanges de los 5 dedos.
PATOLOGÍAS SUSCEPTIBLES DE INFILTRACIÓN:
A- FASCITIS PLANTAR. Suele aparecer en mujeres obesas y personas que
permanecen mucho tiempo de pie. Es la causa más frecuente de talalgia.
- Hay dolor en el talón, sobre todo al iniciar la marcha. Empeora al caminar de
puntillas.
- A la presión, dolor en el talón. La hiperextensión de los dedos es dolorosa.
B- ESPOLÓN CALCÁNEO. Es una exostosis ósea del tubérculo medial del
calcáneo. Los espolones son indoloros de por si, el hallazgo radiológico no
significa patología. El dolor puede deberse a una periostitis o bursitis
subcalcánea con irritación de las fibras nerviosas vecinas.
- Hay dolor a nivel del talón al apoyar el pie en el suelo y a la palpación
profunda. El paciente cojea porque camina apoyando el metatarso para evitar
cargar peso en el talón.
C- NEURINOMA DE MORTON. Es una neuropatía por atrapamiento del
nervio que discurre entre el 3º y 4º metatarsiano. Generalmente es
336
A Gimeno
unilateral, más en mujeres entre los 20-50 años que utilizan calzado
puntiagudo y tacón alto.
- Hay dolor lancinante, en relación con la marcha, entre 3º y 4º dedo. Se
acompaña de parestesias y disestesias obligando a la paciente a detenerse y
descalzarse.
- A la exploración, hay un punto doloroso entre 3º y 4º metatarsiano cuando
presionamos en la planta del pie a ese nivel. Así mismo se desencadena dolor
cuando abarcamos todos los metatarsianos con una mano y comprimimos
lateralmente.
TÉCNICAS DE INFILTRACIÓN:
A- Fascitis Plantar y Espolón Calcáneo.
1- Material Necesario
- Aguja 25/6 (Azul).
- Jeringa 2 ó 5 ml.
- Cortidene o Celestone 1 ó 2ml y Trigón 0,5 ó 1ml.
- Anestésico 1ml.
2- Vía de Acceso.- Posición del Paciente: En la camilla en decúbito prono,
dejando colgar los pies. La mano del médico fijará el pie. {figura 32}
Figura. 32.
- Localización: Punto de máximo dolor en el talón.
337
Infiltraciones en Atención Primaría
- Inserción: La aguja perpendicular al talón, tocar periostio, retirar ligeramente e
infiltrar en abanico muy lentamente. Recordar que es una técnica muy dolorosa,
puede estar indicada analgesia previa con una ampolla de Metamizol IM.
B- Neurinoma de Morton.
1- Material Necesario
- Aguja 16/5 (Naranja).
- Jeringa 2ml.
- Cortidene o Celestone 1ml y Trigón 0,5ml.
- Anestésico 0,5ml.
2- Vía de Acceso
- Posición del paciente: Decúbito supino, rodilla flexionada y pie en apoyo plantar
sobre la camilla.
- Localización: Punto más doloroso entre 3º y 4º metatarsiano.
- Inserción: La aguja perpendicular a la piel 1-2cm, hasta encontrar el punto de
parestesia (calambrazo), retirar ligeramente e infiltrar. {figura 33}
Figura. 33.
Agradecimientos. En primer lugar les doy las gracias a mis hijos Jaime y Susana
sin los cuales no habría podido realizar este trabajo. Y también a mis compañeros
del CAP de Épila, Salvador Villarroya y Aurora Carnicero.
338
A Gimeno
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