Cap256 17/7/06 11:37 Página 1799 Sección 22 ■ Capítulo 256 Ejercicio físico e hipertensión arterial V. Ferrer, F. Santonja La mayoría de los estudios longitudinales en humanos y animales de experimentación que abordan los efectos del ejercicio físico sobre la presión arterial (PA) apoyan la teoría de que el ejercicio practicado de forma regular es beneficioso para la mejora de la forma física y produce una disminución de la presión sanguínea en reposo. Dichos estudios ponen de manifiesto que las cifras de presión arterial son inversamente proporcionales a la forma física del individuo con independencia de la edad, peso corporal y nivel de insulina en el plasma. Ejercicio como tratamiento de la HTA En personas con hipertensión arterial (HTA), después de una sesión de ejercicio físico de 30 a 45 minutos de intensidad moderada, la PA sistólica desciende de 10 a 20 mm de Hg durante 1 a 3 horas de finalizado el esfuerzo, pudiendo prolongarse esta respuesta hasta 9 horas. En la hipertensión esencial, especialmente en la leve y moderada, el ejercicio regular ha demostrado ser una medida terapéutica eficaz. El ejercicio aeróbico desciende, por término medio, las cifras tensionales en reposo unos 3 mm de Hg en los normotensos, 6 mm en la sistólica y 7 en la diastólica en las personas con cifras límite de PA y 10 mm en la sistólica y 8 en la diastólica en los hipertensos graves. En general, el descenso de la PA con el entrenamiento físico es mayor cuanto mayor sea la hipertensión del sujeto. Las personas que tienen una hipertensión severa mejorarán más que las que tienen una HTA moderada, aunque quizá no tanto como para que la presión vuelva a los valores normales, mientras que las personas que tienen una PA normal, disminuirán muy poco su PA en reposo, pero evitarán el aumento de la PA que se observa con la edad en los sedentarios. En el caso de la HTA ligera o moderada (140179/90-109 mm de Hg), los efectos positivos del programa de entrenamiento son similares a los que produce la medicación que se prescribe habitualmente, con la diferencia de que el entrenamiento físico se acompaña de una mejora de otros factores de riesgo, mientras que el tratamiento farmacológico de esta enfermedad puede empeorar otros factores de riesgo. Por esta razón, es preferible que las personas que tienen una HTA ligera o moderada elijan como tratamiento un programa de ejercicio físico en lugar de la medicación, tanto más cuanto que se está dudando sobre la conveniencia del tratamiento farmacológico de la HTA moderada. En el caso de una HTA severa, con cifras > 180/110 mm Hg, se recomienda que tomen la medicación contra la hipertensión y que realicen un programa de entrenamiento físico adaptado a su condición física porque, en estos casos, sólo la actividad física no es suficiente para disminuir la PA hasta valores normales. Cuando se combinan estos dos tratamientos en hipertensos severos, se ha observado una disminución de la mortalidad Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1799 Cap256 17/7/06 11:37 Página 1800 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia y, con el tiempo, una disminución de las dosis de medicación precisada. programa más general de entrenamiento que engloba trabajo aeróbico y de fuerza. Parece ser que los efectos positivos del ejercicio dinámico están mediados por una disminución de la actividad adrenérgica, lo que se pone de manifiesto al reducirse la frecuencia cardiaca (FC), la PA y los niveles de catecolaminas circulantes en condiciones de reposo. Las personas con cifras de PA iguales o superiores a 180 mm Hg deben comenzar a practicar una actividad física sólo después de haber iniciado el tratamiento con antihipertensivos. Intensidad Prescripción de ejercicio en la HTA Si se trata de una actividad física aeróbica, la intensidad se puede controlar de dos maneras: Con cierta frecuencia se observan reacciones hipertensivas al esfuerzo en individuos que presentan cifras normales de PA en reposo. Por el contrario, pacientes con HTA en reposo pueden presentar durante el esfuerzo una curva aplanada de la PA en relación con las cifras que presentan en situación basal. Esta dispersión respecto a la respuesta al ejercicio sugiere la necesidad de realizar una prueba de esfuerzo en todos los casos y adaptar el tipo e intensidad de actividad física a la respuesta obtenida. 1) Controlando la FC. Para el Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM), el rango de pulsaciones que mejoran más las cifras de PA en una persona hipertensa es el que se encuentra entre el 45 y el 75% de la FC máxima. Esta frecuencia puede determinarse de forma directa al realizar una prueba de esfuerzo máxima (en bicicleta o en tapiz rodante), o bien se puede estimar de modo indirecto restando a 220 la edad del paciente. Tipo de actividad 2) Controlando la respiración. Si una persona sedentaria, sin experiencia deportiva, jadea cuando está haciendo ejercicio físico, quiere decir que esa intensidad es excesiva para ella. Es recomendable cualquier tipo de actividad aeróbica que haga trabajar muchos grupos musculares (caminar, correr, nadar o montar en bicicleta). Desde hace unos pocos años, se han publicado buenos resultados en el tratamiento de la hipertensión al entrenar en circuitos de pesas, siendo superponibles las mejoras obtenidas a los conseguidas con el ejercicio aeróbico. No obstante, ciertos autores siguen sin apoyar definitivamente la efectividad de este tipo de ejercicio, aduciendo que la posible reducción de los valores de PA es menor que la que se puede conseguir con un entrenamiento de tipo aeróbico. En la actualidad, el entrenamiento de fuerza se recomienda como un complemento de un 1800 Si se trata de un ejercicio de pesas, se debe respetar el principio de trabajar con cargas moderadas, que supone trabajar con cargas equivalentes al 50-69% de la fuerza máxima para ese ejercicio. Se sabe que todo ejercicio de pesas con una carga que no permita hacer un mínimo de 12 repeticiones supone un esfuerzo superior al 70% de la fuerza máxima con ese ejercicio. El entrenamiento con pesas debe programarse con cargas que permitan realizar entre 12 y 15 repeticiones sin llegar al agotamiento, pudiendo hacer todavía unas tres repeticiones más. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia Cap256 17/7/06 11:37 Página 1801 Capítulo 256: Ejercicio físico e hipertensión arterial Duración Variará según el tipo de actividad y el entrenamiento previo. Para la mayoría de los hipertensos, se recomienda que la duración de una sesión de ejercicio físico sea: • Actividad aeróbica en personas sedentarias y sin experiencia deportiva. Lo recomendable es que empiecen por caminar a buen paso, en sesiones cortas de unos 20 minutos de duración, para ir aumentando progresivamente hasta los 60 minutos. • Actividad de fuerza. La duración de la sesión dependerá, sobre todo, del número de ejercicios a realizar y de las series y repeticiones con cada ejercicio. El tiempo estipulado para una sesión de entrenamiento se puede repetir en varias sesiones diarias más cortas, siempre que sean de al menos 10 minutos cada una. De esta manera se observa una mayor adherencia al ejercicio y hay menos personas que lo abandonan. Frecuencia Una persona hipertensa debería hacer ejercicio al menos 3 días por semana, aunque lo recomendable sería que lo realizara a diario ya que el ejercicio parece ser más efectivo para disminuir las cifras de PA. Ejercicio como prevención primaria de la HTA Aunque las personas que son activas físicamente tienen menos riesgo de desarrollar HTA (aproximadamente de un 20 a un 50% menos) que las que son sedentarias, no pueden obtenerse conclusiones definitivas acerca del posible efecto beneficioso del ejercicio físico para la prevención primaria de la HTA. Sin embargo, diferentes estudios longitudinales han puesto de manifiesto que el riesgo relativo de padecer HTA es mayor en aquellos individuos sedentarios respecto a aquellos que realizan ejercicio aeróbico de una manera regular. Incluso se ha observado cómo en niños en edad escolar, las cifras de PA son más bajas en los que practican ejercicio físico moderado-intenso. Para la American Heart Association (AHA), una actividad física de intensidad moderada, como caminar a buen paso, es beneficiosa cuando se practica durante al menos 30 minutos la mayor parte de los días. Si la actividad se prolonga durante más tiempo e incluye períodos de más intensidad, los beneficios también serán mayores. También puede ser útil realizar dos períodos de 15 minutos o tres de 10 minutos, como mínimo, en un mismo día, porque producen el mismo efecto beneficioso. Farmacoterapia en el hipertenso que realiza ejercicio La administración de fármacos antihipertensivos en aquellos pacientes que no responden a las modificaciones en los hábitos de vida constituye el segundo escalón en el tratamiento de la HTA. La utilización de un fármaco no supone la eliminación de las medidas no farmacológicas, sino que deben seguir teniéndose muy en cuenta a la hora del enfoque global del tratamiento antihipertensivo, constituyendo el ejercicio físico aeróbico a una intensidad moderada una recomendación fundamental. Hay que buscar la dosis de medicación antihipertensiva que controle la presión sanguínea sin comprometer la capacidad funcional durante el ejercicio. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (ECA), actualmente utilizados como agentes de primera línea, son una elección excelente en los pacientes hipertensos que realizan ejercicio. Los efectos secundarios de la medicación son mínimos, no parecen interferir con la capacidad Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia 1801 Cap256 17/7/06 11:37 Página 1802 Sección 22: Procedimientos de traumatología, ortopedia, rehabilitación y medicina del deporte en medicina de familia máxima de ejercicio, ni ocasionan un aumento de la sensación de fatiga durante el mismo. Varios estudios han demostrado una eficacia significativa en el tratamiento de la HTA mediante inhibidores de la ECA sin disminuir el consumo máximo de oxígeno o la FC máxima. Los fármacos bloqueadores de los canales del calcio también mantienen su efecto antihipertensivo sin comprometer la tolerancia al ejercicio. Al igual que los inhibidores de la ECA, son una excelente elección en los adultos hipertensos que realizan ejercicio. Aunque algunos antagonistas del calcio, como el verapamilo, disminuyen la contractilidad del miocardio como componente de su acción antihipertensiva, su uso no parece provocar una disminución en la capacidad funcional, como ocurre con los bloqueadores beta. Los diuréticos pueden no ser la elección ideal para el deportista hipertenso. La hipopotasemia existente entre el 10 y 30% de los pacientes que toman diuréticos puede exacerbarse con los esfuerzos, cuando se liberan grandes cantidades de catecolaminas. La deshidratación, presente al inicio del empleo de los diuréticos, también puede empeorar con el entrenamiento de la resistencia. Todos los beta bloqueantes y, especialmente, los no selectivos, pueden reducir la tolerancia al ejercicio. Los estudios comparativos han demostrado que los agentes selectivos beta1 disminuyen el rendimiento del ejercicio menos que los agentes no selectivos. Como resultado de estos datos se reco- 1802 mienda que los adultos que realizan ejercicio y que tengan hipertensión eviten la utilización de beta-bloqueantes no selectivos debido a que, durante el ejercicio, pueden aumentar el potasio sérico y dificultar la disipación del calor. No obstante, aunque los efectos secundarios se producen más frecuentemente con beta-bloqueantes que con otros agentes, es importante advertir que su uso (especialmente los beta-bloqueantes selectivos) no está contraindicado en el adulto que realiza ejercicio. Recomendaciones para hipertensos que quieran hacer ejercicio físico • No hacer ejercicio físico si la PA de reposo sistólica es mayor de 200 mm de Hg y/o la diastólica, mayor de 115 mm de Hg. • Evitar hacer ejercicio físico hasta que la respuesta hipertensiva al ejercicio no esté controlada por la medicación. • La intensidad del ejercicio con la que se consigue la mejor respuesta de las cifras de PA se sitúa en un rango del 45 al 75% de la FC máxima. • Los hipertensos que hayan sufrido un infarto agudo de miocardio deben evitar realizar ejercicio físico intenso (por encima del 70% de la FC máxima de esa persona) a fin de evitar posibles complicaciones. En estos casos, es mejor trabajar en un rango de pulsaciones comprendido entre el 55 y el 69% de la FC máxima. Cirugía menor y procedimientos en medicina de familia