Pileflebitis asociada a diverticulitis de colon no complicada. Roig Bataller A., Saborit Montalt R., Garcia del Caño J., Aguiló Lucia J. Servicio de Cirugía general y del aparato digestivo del Hospital Lluís Alcanyís (Xàtiva) INTRODUCCIÓN La tromboflebitis séptica de la vena porta o pileflebitis puede complicar una infección intraabdominal de cualquier etiología, aumentando la morbilidad y mortalidad de manera significativa. La diverticulitis es un proceso inflamatorio frecuente que puede afectar a tejidos adyacentes y a estructuras vasculares próximas. En raras ocasiones se asocia a trombosis séptica del eje venoso mesentérico-portal. A pesar del desarrollo de nuevos antibióticos y anticoagulantes, la tasa de mortalidad de la pileflebitis en las diferentes series se mantiene alrededor del 35% (1). La medida más importante para conseguir la reducción de estas cifras de mortalidad sería poder establecer un diagnóstico precoz de la enfermedad, localizar el foco infeccioso causante de la trombosis portal e iniciar el tratamiento adecuado. Presentamos el caso de un paciente con pileflebitis secundaria a diverticulitis aguda de colon. CASO CLÍNICO Paciente varón de 35 años de edad, con antecedentes de intervención de criptorquidia en la infancia, hernias lumbares y hernioplastia inguinal derecha en 2006, que acudió a urgencias por síndrome febril y dolor abdominal de 4 días de evolución, acompañado de náuseas sin vómitos ni deposiciones blandas. Había sido tratado como infección urinaria con ciprofloxacino inicialmente y cefuroxima después. A la exploración presentaba temperatura axilar de 37.5ºC, una tensión arterial y frecuencia cardiaca normales. El abdomen era blando y depresible, con dolor en vacio izquierdo, fosa ilíaca izquierda y fosa renal izquierda. No presentaba defensa ni signos de irritación peritoneal. El resto de la exploración física resultó anodina. En el análisis sanguíneo no se apreciaba leucocitosis, pero sí una PCR de 142mg/l, con alteración leve de enzimas hepáticos (hipertransaminasemia). En la radiografía de abdomen se observaron heces en marco cólico, sin otros hallazgos. Se realizó una ecografía abdominal que informó de un engrosamiento de la pared del colon sigmoide con divertículos. Se completó el estudio con una TC helicoidal sin contraste, observándose una diverticulitis aguda leve, sin colecciones adyacentes, con aumento de la densidad de la grasa perisigmoidea medial hacia retroperitoneo, apreciándose también un aumento de la densidad de la grasa para-aórtica con pequeñas adenopatias en su interior, sin poder descartar tromboflebitis séptica ascendente. Se ingresó con fluidoterapia, dieta absoluta, tratamiento antibiótico (cefotaxima 1gr iv/8h + metronidazol iv 500mg/8h), analgesia (metamizol) y Bemiparina sódica profiláctica ( 2500 UI/ 24 horas subcutánea). A las 24h del ingreso, ante la sospecha de tromboflebitis séptica y aunque la evolución clínica del paciente fue favorable, se realizó una nueva TC con contraste que puso de manifiesto una diverticulitis de colon sigmoide con rarefacción de la grasa mesocólica y múltiples, aunque pequeñas, burbujas de aire ectópico. También se observó la existencia de una trombosis de la vena mesentérica inferior, en todo su recorrido hasta la vena esplénica (Figura 1) y, en el área paraaortica izquierda, una vena trombosada que podría corresponder a la vena espermática izquierda. Figura1 Se modificó el tratamiento con la sustitución de la Bemiparina sódica profiláctica (2500 UI/24h) por Dalteparina sódica a dosis terapéuticas (18.000 UI/24h). Se inició tolerancia alimenticia al 4º día del ingreso. A los 5 días un nuevo TC de control constató que no se había producido un empeoramiento del proceso. La evolución clínica del paciente fue favorable, siendo dado de alta al 8º día. Al mes, se realizó una TC de control que confirmó la resolución del proceso trombótico de la vena porta y de la vena espermática izquierda, con mejoría de la diverticulitis. A los 5 meses en la colonoscopia efectuada se observaron divertículos en sigma y pólipos adenomatosos. Tras 6 meses de tratamiento anticoagulante oral se encuentra asintomático. DISCUSIÓN La pileflebitis puede complicar cualquier infección abdominal o pélvica que suceda en la región drenada por el sistema venoso mesentérico-portal. La diverticulitis de colon es la causa más frecuente seguida de la apendicitis, colangitis o la enfermedad inflamatoria intestinal (2). Aún así, es una complicación muy poco frecuente. Algunos casos se asocian a alteraciones de la coagulación como los estados de hipercoagulabilidad, déficit de factores, enfermedades malignas como el carcinoma hepatocelular, síndrome de inmunodeficiencia adquirida, perforación intestinal, pancreatitis necrotizante infectada, infecciones pelvianas, etc. El proceso infeccioso se extiende a través de ramas mesentéricas periféricas alterando el endotelio vascular y provocando la aparición de trombosis. De ahí, el trombo infectado tiende a diseminarse afectando finalmente a la vena porta y sus ramas intrahepáticas. Si el proceso supurativo se extiende, se forman abscesos, más frecuentes en lóbulo hepático derecho por la peculiar vascularización hepática(6). Los gérmenes más frecuentemente implicados son bacilos facultativos gram negativos (el más frecuente E. coli(5)) y estreptococos aerobios, aunque también anaerobios obligados como Bacteroides Fragilis(5-6). La pileflebitis puede tener un inicio y una evolución clínica diversa. Puede presentarse en un paciente con una sintomatología discreta, como el del caso clínico, hasta encontrarse formas graves que pueden llegar al shock séptico con insuficiencia hepática. La fiebre y el dolor abdominal son los signos más frecuentes, que se presentan en el 75-100% de los casos (1,2). Debe sospecharse ante la presencia de ictericia, alteraciones de la coagulación y aumento de los enzimas hepáticos como la fosfata alcalina y las transaminasas. El diagnóstico de la pileflebitis requiere la demostración de trombosis venosa o la existencia de gas en el eje mesentérico-portal, generalmente acompañada de bacteriemia en un paciente febril. Dado que es una entidad poco frecuente, con signos y síntomas inespecíficos, el diagnóstico con frecuencia se retrasa empeorando así el pronóstico de la enfermedad, siendo el diagnóstico precoz de vital importancia. Las técnicas más empleadas actualmente son la ecografía, la TC y el eco-doppler. En la ecografía la imagen más frecuente es la presencia de material ecogénico en el interior de la luz portal y de la vena mesentérica, que permitirá el control evolutivo de la enfermedad, especialmente para detectar la recanalización del territorio portal o el desarrollo de cavernomatosis y/o de hipertensión portal. La presencia de aire intraluminal suele corresponder a un estadio avanzado de la pileflebitis y es signo de mal pronóstico. La TC puede mostrar la trombosis o, menos frecuentemente, gas portal y ayudar a definir el foco infeccioso abdominal así como detectar el desarrollo de abscesos hepáticos secundarios (1). La resonancia magnética nuclear no se ha empleado de forma rutinaria en esta patología y no parece aportar más información. Respecto al tratamiento, se recomienda el uso precoz de antibióticos que cubran estreptococos, anaerobios y gram negativos. El tratamiento debe prolongarse entre 4 a 6 semanas (1).Otro pilar fundamental en el tratamiento es la administración de heparinas de bajo peso molecular, que deben sustituirse posteriormente por anticoagulantes orales, al resolverse la causa infecciosa. Muchos autores sostienen que son el tratamiento esencial para detener la progresión de la trombosis. No hay acuerdo en la duración de tratamiento, pero en la mayoría de publicaciones se recomienda que se prolongue entre 4 y 6 meses (2). La cirugía o el intervencionismo solo serán necesarios en casos de abscesos hepáticos o en complicaciones de la diverticulitis (perforación, sangrado), por isquemia mesentérica o cuando fracasa el tratamiento conservador (2). Si se realiza un diagnóstico precoz, se administra un tratamiento adecuado y no es necesaria la cirugía del foco primario, el pronóstico es favorable en la mayoría de los casos. Se consideran factores de mal pronóstico la edad mayor de 70 años, los abcesos hepáticos y la elevación de los enzimas hepáticos. Bibliografía 1. S Casallo blanco, A. I. Muñoz Ruiz, F. Marcos Sánchez, L. De Matias Salces, J. Blanco gonzález, C. Castañeda Bergamín. Pileflebitis secundaria a diverticulitis. Anales de Medicina Interna, vol 23, 12; 593-595. 2006. 2. C. Nobili, F. Uggeri, F. Romano, L. Degrate, R. Caprotti, P. Perego, C. Franciosi, F. Uggeri. Pylephlebitis and mesenterio trhombophebitis in sigmoid diverticulitis: medical aproach, delayed surgery. Digestiv and liver disease 38(2007) 1088-1090. 3. Miquelangelo J. Perez-Cruet, MD; Ernest Grable, MD; Mark s. Drapkin, MD; David M. Jablons, MD; Guillermo Cano, MD. Pylephlebitis Associated with diverticulitis. Southern medical journal, vol 86, nº5 4. Jennifer D. Rea, Jason P. Jundt, Richard L. Jamison. Pylephlebitis: Keep it in your differential diagnosis. The American Journal of Surgery (2010) vol. 200,nº6, December. 5. Balthazar EJ, Gollapudi P. Septic thrombophlebitis of the mesenteric and portal veins: CT imaging. J Comput Assist Tomogr 2000; 24: 755-760. 6. E. Arteche, S. Ostiz, L. Miranda, P. Caballero, G. Jiménez López de Oñate Tromboflebitis séptica de la vena porta (pileflebitis): diagnóstico y manejo a propósito de tres casos. Anales del sistema sanitario de Navarra vol 28, nº3