Autorització per a l`accés i verificació telemàtica de dades per part

Autorització per a l'accés i verificació telemàtica de dades per part del Consell
Insular de Menorca
La persona que signa autoritza al Consell Insular de Menorca a sol·licitar a les Administracions Públiques
que correspongui, per al procediment següent:
______________________________________________________________________________________
Identificació del procediment i el tràmit
(Exemples: sol·licitud d'ajuts ..., resposta al requeriment,...)
les dades relatives a:
TIPUS D'INFORMACIÓ:
Dades d'identitat (consulta o verificació)
Dades de residència (consulta o verificació)
Estar al corrent de pagament amb la Seguretat Social
Estar al corrent de les obligacions tributàries amb l'Agència Espanyola de l'Administració Tributària
(AEAT)
Nivell de renda
Impost d'activitats econòmiques (IAE)
Certificat de situació actual de desocupació
Títols universitaris
Títols no universitaris (formació reglada)
Inexistència d'antecedents per delictes sexuals
Altres: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona declarant:
Nom i llinatges o raó social: ________________________________________________________________
DNI/NIF: __________________
Persona autoritzada:
En el cas de persones jurídiques o una entitat de l'article 35.4 de la Llei General Tributària, detallar les
dades de la persona autoritzada:
Nom i llinatges: ___________________________________________________________________
DNI: _____________________
Actua en qualitat de: ______________________________________________________________
_______________________, _______ de/d' ____________________ de 20_____.
Signatura
Nota: Aquesta autorització es pot revocar en qualsevol moment per escrit.
SAC020 - Model consentiment - Rev. 3 (07/07/2016)
Autorización para el acceso y verificación telemática de datos por parte del Consell
Insular de Menorca
La persona que firma autoriza al Consell Insular de Menorca a solicitar a las Administraciones Públicas que
correspondan, para el siguiente procedimiento:
______________________________________________________________________________________
Identificación del procedimiento y trámite
(Ejemplos: solicitud de ayuda ..., respuesta al requerimiento...)
los datos relativos a:
TIPO DE INFORMACIÓN:
Datos de identidad (consulta o verificación)
Datos de residencia (consulta o verificación)
Estar al corriente de pago con la Seguridad Social
Estar al corriente de las obligaciones tributarias con la Agencia Española de la Administración Tributaria
(AEAT)
Nivel de renta
Impuesto de actividades económicas (IAE)
Certificado de situación actual de desocupación
Títulos universitarios
Títulos no universitarios (formación reglada)
Inexistencia de antecedentes por delitos sexuales
Otros: ______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________
Persona declarante:
Nombre y apellidos o razón social: ______________________________________________________
DNI/NIF: __________________
Persona autorizada:
En el caso de personas jurídicas o una entidad del artículo 35.4 de la Ley General Tributaria, detallar los
datos de la persona autorizada:
Nombre y apellidos: ___________________________________________________________________
DNI: _____________________
Actúa en calidad de: ______________________________________________________________
_______________________, _______ de ____________________ de 20_____.
Firma
Nota: Esta autorización se puede revocar en cualquier momento por escrito.
SAC020 - Model consentiment - Rev. 3 (07/07/2016)