Alcances y Limitaciones del Monitoreo Ambulatorio de Presión Arterial

7mo. Congreso Virtual de Cardiología - 7th. Virtual Congress of Cardiology
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Alcances y Limitaciones del Monitoreo
Ambulatorio de Presión Arterial
Edgardo Sandoya
Servicio de Cardiología, Asociación Española.
Montevideo, Uruguay.
I. Introducción
Desde que en 1896 se introdujo el esfigmomanómetro, la determinación de la presión arterial (PA) ha sido una de las
maniobras más empleadas en la práctica clínica. A partir de la medida en el consultorio, diversas investigaciones
epidemiológicas mostraron que a mayores cifras de PA mayor tasa de eventos cardiovasculares, estableciéndose límites a
partir de los cuales se consideró hipertensión arterial (HTA). [1]
En los años 60 registros invasivos de la PA intraarterial en pacientes hospitalizados, mostraron que la misma variaba de
latido a latido, presentando marcadas elevaciones ante la presencia del personal sanitario, fenómeno éste al que se dio en
llamar HTA de saco blanco. [2]
En 1962 se introdujo el monitoreo ambulatorio de PA (MAPA), para lo cual se empleó un voluminoso equipo de 3 kg de peso,
el que tenía un micrófono aplicado sobre la arteria braquial y un manguito que era inflado por el propio paciente, el ulterior
desarrollo de equipos pequeños y confiables facilitó su difusión y su creciente empleo en la práctica clínica y en la
investigación. [3]
Los registros ambulatorios permitieron un mejor conocimiento de las variaciones de la PA a lo largo de las 24 horas del día,
comprobándose que la misma descendía durante el sueño y se elevaba al despertarse. Además de ratificar a nivel
ambulatorio el fenómeno de la HTA de saco blanco, la realización de MAPA de 24 en la población general, permitió objetivar
que existían individuos con PA normal en el consultorio y valores elevados en el MAPA, lo que se llamó HTA oculta o
enmascarada. [4]
Investigaciones prospectivas han permitido establecer que los daños asociados a la HTA, tales como hipertrofia ventricular
izquierda (HVI), proteinuria, hipercreatininemia, placas ateroscleróticas y distensibilidad arterial disminuida, presentan mejor
correlación con los valores de PA de 24 horas que con los de consultorio, lo que se asociaría a que el MAPA refleja de mejor
forma la sobrecarga tensional existente a lo largo del día. [5]
2. Normalidad de la PA en el MAPA
Tanto los estudios epidemiológicos que comprobaron los daños de la HTA como los ensayos clínicos randomizados que
mostraron el beneficio del tratamiento antihipertensivo, utilizaron el valor de la PA obtenido en el consultorio. [6] La
introducción del MAPA llevó a la necesidad de establecer sus valores normales, los que necesariamente serían diferentes a
los empleados para la medida de consultorio. Diversas investigaciones trataron de establecer la relación entre la PA de
consultorio y la del MAPA de 24 horas en poblaciones seleccionadas al azar [7-11]; en nuestro grupo propusimos como punto
de corte el valor que mejor se correlacionaba con el valor de 140/90 mmHg medida por el médico en el consultorio [12]. Si
bien hubo diferentes propuestas de límites de normalidad en el MAPA, todos los autores concordaban en que los valores de
normalidad recién podrían ser definidos al conocerse la relación entre el MAPA inicial y los eventos ocurridos en el
seguimiento.
Con la finalidad de responder a esa interrogante, en 2006 se constituyó la International Database in Relation to
Cardiovascular Outcome (IDACO), la que incluyó estudios realizados en población general seleccionada al azar con MAPA de
24 horas, publicados en revistas arbitradas, los que hubieran realizado relevado los factores de riesgo cardiovascular y
tuviesen registro de los eventos ocurridos en el seguimiento. [13] Este consorcio fue conformado inicialmente por cohortes
reclutadas en Copenhague (Dinamarca, n=2.311), Noorderkempen (Bélgica, n=2.904), Ohasama (Japón, n=1.535), Uppsala
(Suecia=1.143), Montevideo (Uruguay, n=1.859) y Jing Ning (China, n=360), a las que posteriormente se agregarían otras
de Dublín, (Irlanda, n=981), Novosibirsk (Rusia, n=250), Cracovia (Polonia, n=321), Padua (Italia, n=310) y Pilsen
(República Checa, n=174), totalizando a la fecha a 12.148 individuos de 11 países, los que han sido seguidos durante unos
10 años luego del MAPA inicial, totalizando un seguimiento de 130.614 pacientes-año.
A partir del metaanálisis de los datos individuales del MAPA inicial y de la incidencia de eventos cardiovasculares ocurrida en
el seguimiento, y realizando ajustando ajuste por cohorte, PA convencional y por los factores de riesgo cardiovascular
presentes, se han propuesto valores de normalidad para los diferentes períodos del día los que se presentan en la tabla 1
[14].
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Período
Límite de normalidad
24 horas
<130/80 mmHg
Diurno
<140/85 mmHg
Nocturno
<120/70 mmHg
Tabla 1. Valores de normalidad en el MAPA
Del mismo modo se concluyó que los valores del MAPA correspondientes a la PA óptima de consultorio serían <115/75
mmHg para las 24 horas, <120/80 mmHg para el día y <100/65 mmHg para la noche.
3. Patrones de la PA en el MAPA
A partir de los puntos de corte definidos, es posible clasificar a los individuos en cuatro categorías: normotensos,
hipertensos de saco blanco, hipertensos enmascarados e hipertensos. En la tabla 2 se presenta la proporción de individuos
con cada una de estas condiciones en la cohorte de IDACO.
Categoría
Prevalencia
Normotensión
49,8%
HTA de saco blanco
10,2%
HTA enmascarada
14,0%
HTA
26,0%
Tabla 2. Prevalencia de
patrones de PA en el MAPA
los
diferentes
En la misma puede apreciarse que solamente la mitad del total de los individuos (edad media 54,6 años, sexo femenino
47,0%) tiene cifras tensionales normales. Asimismo se observa que la HTA enmascarada es una entidad relativamente
frecuente, dado que afecta al 14% de la población.
HTA de saco blanco
Si bien la PA elevada en la consulta con valores normales en el resto del día obedece a una reacción de alerta
desencadenada por la presencia del personal sanitario, se ha observado que la HTA de saco blanco se asocia a una mayor
masa ventricular izquierda y que su presencia estaría asociada a mayor incidencia de eventos con relación a los
normotensos. En un seguimiento de la población de IDACO durante un promedio de 10,6 años, se observó una incidencia
ligeramente superior de eventos cardiovasculares entre quienes presentaban HTA de saco blanco que entre los normotensos
(figura 1). [15] Sin embargo luego de realizar el ajuste del riesgo de eventos por cohorte, sexo, edad, índice de masa
corporal, colesterol sérico, tabaquismo, consumo de alcohol, historia de enfermedad cardiovascular, diabetes y empleo de
antihipertensivos no se observó diferencia significativa de los mismos con la normotensión (figura 2) hazard ratio (HR)
1,22; IC 95% 0,97-1,50. Al comparar el riesgo a 6, 9 y 12 años los HR fueron 1,08 (p=0,79), 1,20 (p=0,29) y 1,30
(p=0,043), lo que podría indicar que los riesgos de este tipo de HTA podrán manifestarse luego de períodos más
prolongados.
Por el contrario, el riesgo de quienes presentan HTA de saco blanco que fue menor al compararlo con el de la HTA, tanto a lo
largo de todo el período (HR 0,68; p=0,003) como en todos los intervalos analizados: 3 años HR 0,64 (p=0,011), 6 años HR
0,65 (p=0,013) y 12 años HR 0,73 (p=0,014).
Hipertensión enmascarada
Este comportamiento de la PA, con cifras normales en el consultorio y valores elevados en el MAPA de 24 horas se dio en
14,0% de los casos. En la figura 1 se aprecia la incidencia de eventos observada entre estos individuos, observándose que
la misma es más elevada que la de los normotensos y de quienes presentaban HTA de saco blanco. El riesgo de eventos
cardiovasculares determinado por esta entidad fue significativamente más elevado que el de la normotensión, HR 1,62; IC
95% 1,27-1,95.
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Figura 1. Incidencia de eventos de acuerdo a la categoría de PA
estandarizada por edad y distribución por sexo; p para la tendencia a
través de los grupos
HTA
La presencia de HTA se asoció a un incremento del riesgo de eventos cardiovasculares HR 1,80; IC 95% 1,54-2,09 en
relación a la normotensión. Es de destacar que no existió diferencia significativa entre el riesgo determinado por la HTA y el
asociado a la HTA enmascarada, por lo que es muy importante detectar y tratar a los pacientes que presentan esta última
condición.
Figura 2. Hazard ratio ajustado para eventos cardiovasculares para
cada una de las categorías de PA en el MAPA. † p<0,05
4. PA Nocturna y Diurna
Comportamiento nocturno de la PA
Durante la noche ocurre un descenso fisiológico de la PA, el que es superior al 10% del valor medio del día. A los individuos
con este patrón normal se les denomina dippers, en tanto que a aquellos que tienen un descenso nocturno de menor
magnitud, se les denomina non dippers. Por otro lado existe un grupo de personas con PA nocturna más elevada que la
diurna, denominados risers. Estos, al igual que los non dippers, tienen riesgo aumentado de eventos cardiovasculares con
respecto a quienes presentan un comportamiento fisiológico. En la comparación de las diferentes cohortes regionales de
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IDACO (tabla 3) se observa que en nuestra área existe mayor prevalencia de individuos con comportamiento anormal de la
PA nocturna que la observada entre los europeos (p<0,05) al tiempo que existe mayor porcentaje de non dippers que entre
los asiáticos (p<0,05).
Regiones
Dippers
Non dippers
Raisers
Europa
Asia
Sudamérica
76%
66%
62%
20%
26%
30%
4%
8%
8%
Tabla 3. Comportamiento nocturno de la PA en IDACO
Con la finalidad de profundizar en el significado pronóstico de la PA nocturna, entre 7.458 participantes de IDACO se
comprobó que los valores nocturnos predijeron la mortalidad de forma independiente de la PA diurna (HR 1,18; p<0,01).
[16] Pero la PA diurna, además de la mortalidad total, predijo la mortalidad cardiovascular y la incidencia de eventos
cardiovasculares. La relación entre la PA diurna y PA nocturna predijo la mortalidad (p<0,05), pero no la combinación de
eventos fatales combinados con los no fatales. Los participantes con relación sistólica noche/día >1 eran de mayor edad y
tenían mayor riesgo de muerte en comparación con quienes tenían una relación normal (0,80 a 0,89), pero murieron a
mayor edad, por lo que la mayor mortalidad en pacientes con mayor relación noche/día probablemente indica una
causalidad reversa. A partir de estos hallazgos se reafirma la necesidad de medir la PA ambulatoria durante todo el día.
Ascenso matinal
En las primeras horas de la mañana existe una mayor incidencia de IAM y de otros eventos cardiovasculares que en el resto
del día. Se ha postulado que el ascenso matinal exagerado de la PA estaría asociado a esa mayor incidencia, pero los
estudios al respecto no han mostrado resultados consistentes, probablemente por bajo número de eventos, carencia de
poder estadístico y/o por la definición de ascenso matinal empleada. Para evaluar la contribución de este fenómeno a la
estratificación del riesgo cardiovascular se analizó a 5.645 individuos de 8 países seguidos durante 11,4 años. En el decil
superior de ascenso hubo mayor mortalidad, riesgo relativo (RR) 1,32; IC 95% 1,09-1,59; p=0,004) y de eventos
cardiovasculares RR 1,30 (IC 95% 1,06-1,60, p=0,01), siendo consistente este hallazgo tanto para PA sistólica como para la
diastólica. Un ascenso matinal de la PA sistólica por encima del percentil 90 (≥37,0 mmHg) predice de manera
independiente la muerte y los eventos cardiovasculares, mientras que un aumento matinal ≤20 mmHg probablemente no se
asocie a mayor riesgo de los mismos. [17]
Si bien hasta la fecha ningún ensayo clínico randomizado demostró que un tratamiento antihipertensivo que modere el
ascenso brusco matinal reduce los eventos cardiovasculares de forma independiente del efecto debido a la reducción en el
promedio de las 24 horas, parece razonable tratar atenuarlo cuando está incrementado en hipertensos con riesgo
cardiovascular elevado.
Hipertensión nocturna aislada
Se ha establecido que la presencia de HTA nocturna aislada se asocia con daño de órgano blanco, pero no ha sido
determinado si la misma se asocia a aumento de eventos cardiovasculares. Para tratar de responder a esa pregunta se
analizó lo ocurrido entre 577 participantes de 8.711 (6,6%) con HTA nocturna aislada (PA diurna <135/85 mmHg y PA
nocturna ≥120/70 mmHg) y que no estaban tratados. La HTA nocturna aislada tuvo mayor incidencia en Sudamérica (9,4%)
que en Asia (7,2%) y en Europa (5,7%), p<0,05). Al cabo de 10,7 años de seguimiento la HTA nocturna aislada se asoció a
un aumento de mortalidad (HR 1,29; p=0,045) y de eventos cardiovasculares (HR 1,38; p=0,037) en comparación con los
individuos normotensos. [18]
5. Otros elementos
Variabilidad de la PA
Se ha postulado que el aumento de la variabilidad de la PA durante las 24 horas impondría mayor sobrecarga al sistema
cardiovascular, lo que se asociaría a mayor riesgo de eventos cardiovasculares, pero los datos al respecto no han sido
consistentes. Con la finalidad de contribuir al esclarecimiento de ello se analizó la variabilidad de la PA y su relación con los
eventos posteriores entre 8.938 individuos de 11 poblaciones. Al cabo de 11,3 años de seguimiento hubo 1.242 muertes
(487 de causa cardiovascular), 421 eventos coronarios y 457 accidentes cerebrovasculares (ACV). El análisis multivariado
mostró que la variabilidad en la PA de las 24 horas agregó menos de 1% a la capacidad de predicción de un evento
cardiovascular. Los análisis de sensibilidad en base a etnicidad, sexo, edad, antecedente de enfermedad cardiovascular,
tratamiento antihipertensivo, número de mediciones y relación noche/día de la PA no modificaron ese hallazgo. De acuerdo a
estos resultados, surgidos de una cohorte de población general con suficiente potencia estadística, la variabilidad de la PA
determinada por MAPA no contribuiría a la estratificación de riesgo más allá que lo que lo hace el valor de las 24 horas. [19]
Variabilidad de la frecuencia cardíaca
Estudios realizados en hipertensos y en la población general sugieren que la frecuencia cardíaca (FC) medida en reposo o
mediante MAPA de 24 horas podría ser un predictor de mortalidad. Sin embargo, como destaca un documento de consenso
de 2006, la evidencia al respecto sigue siendo incompleta y carente de consistencia. Para contribuir a aclarar este aspecto se
analizaron los datos de FC en el MAPA de 6.928 sujetos que no recibían tratamiento con ß-bloqueantes, a los que se siguió
durante 9,6 años. Cuando existió una FC de 24 horas más elevada, hubo mayor mortalidad total, HR 1,15; IC 95% 1,061,25, lo que fue mediado por una mayor mortalidad de causa no cardiovascular, pero no de causa cardiovascular. La FC
elevada de 24 horas tampoco fue predictiva al combinar mortalidad cardiovascular y eventos no fatales. Por el contrario el
incremento de la frecuencia cardíaca nocturna en 10 latidos por minuto (un desvió estándar) se asoció a un 14% de
aumento de riesgo de muerte cardiovascular. La relación noche/día de la frecuencia cardíaca contribuye al riesgo de eventos
coronarios (HR 1,15; IC 95% 1,06-1,24), aunque puede ocurrir que los individuos con peor estado de salud y escasa
movilidad tengan menor PA y FC en el día, por lo que en realidad se trataría de un fenómeno de causalidad reversa. [20]
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Riesgo en la mujer
En IDACO las mujeres tuvieron menor riesgo cardiovascular que los hombres, pero la PA de 24 horas, particularmente la
nocturna, mostró una relación más marcada con los eventos cardiovasculares que la observada entre los hombres. Esto
hace que la reducción de 1 desvío estándar de la PA sistólica en las mujeres se asocie con mayor reducción de eventos
cardiovasculares (35,9% vs 24,2%) y de muerte (32,1% vs 12,3%) que en los hombres.
Figura 3. Cambios en la incidencia de mortalidad y de eventos
cardiovasculares asociado a la reducción de un desvío estándar (DE) la en
PA sistólica de 24 horas (A) y nocturna (B) en mujeres (círculos) y
hombres (cuadrados)
Por ello es necesario conocer la PA de 24 horas en las mujeres, puesto que si bien ellas tienen menor riesgo que los
hombres, el conocimiento de sus valores sistólicos nocturnos y de 24 horas permitirían definir mejor su riesgo, lo que
mediante el tratamiento adecuado permitiría mejorar el pronóstico de muchas de ellas. [21]
PA elevada en el embarazo
Hasta un 30% de las embarazadas con cifras elevadas de PA presentan una HTA de saco blanco, por lo que el MAPA permite
dilucidar si se trata de esta condición lo que evita administrar fármacos o internaciones. [22] Se ha visto que las cifras
elevadas de PA muchas veces llevan a la cesárea, lo que podría ser evitado si se demuestra que a lo largo de las 24 horas la
PA tiene un promedio normal. [23]
HTA y diabetes
Ante la duda de si la diabetes y la HTA son factores de riesgo aditivos o se potencian uno a otro se analizó la PA de 24 horas
de 8.484 individuos de 10 países, entre los que existen un 6,9% de diabéticos. Mediante análisis multivariado se evaluó el
valor aditivo versus el valor sinérgico de PA y la diabetes en relación a un evento cardiovascular combinado. Al cabo de 10,6
años de seguimiento, 1.066 individuos tuvieron un evento, observándose que tanto la diabetes como la PA de 24 horas
fueron predictores independientes de eventos cardiovasculares, no existiendo relación sinérgica entre ambos (p=0,09). [24]
6. Ventajas y desventajas del MAPA
Como todo método diagnóstico, el MAPA posee ventajas para el manejo clínico de los pacientes, al tiempo presenta algunas
desventajas.
Ventajas
z Permite un mayor número de medidas de la PA y por lo tanto mejor definición del riesgo.
z Es posible la medición de la PA durante el sueño, lo que es relevante dada la implicancia pronóstica que tienen esos
valores.
z Se minimiza el efecto estresante del personal de salud.
z Se eliminan los errores de la medida debidos al observador: tendencia al redondeo, mala técnica de medida, olvido
de las cifras.
z Obtención de la frecuencia cardíaca simultáneamente con la PA.
z Correlación de las cifras de PA con las diferentes actividades desarrolladas a lo largo de las 24 horas.
Desventajas
z Mayor costo que la medida de consultorio.
z Intolerancia y molestias vinculadas al procedimiento. En nuestro estudio, al 24% de los pacientes no le resultó
molesto llevar el equipo, a 70% le molestó poco y a 6% le molestó mucho.
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z Interferencia con la actividad diaria, que en algunas circunstancias hace casi imposible su empleo.
z No puede realizarse en pacientes con fibrilación auricular o con ritmo cardíaco irregular.
z La actividad física puede interferir con la medida.
7. Indicaciones del MAPA
Podemos agrupar a las indicaciones de este estudio en aquellas que tienen finalidad diagnóstica y las que tienen finalidad
terapéutica.
Diagnósticas
En base a lo revisado previamente, se debería indicar este estudio ante:
z Sospecha de HTA de saco blanco, cuando se observa excesiva variabilidad de la PA en la misma consulta o entre
consultas.
z Sospecha de HTA enmascarada en individuos con PA normal en el consultorio y con HVI en el ECG o el
ecocardiograma.
z HTA en sexo femenino, dado que la relación entre eventos cardiovasculares y la PA nocturna es mucho más marcada
entre las mujeres.
z Síntomas sugestivos de hipotensión tanto en hipertensos como en no hipertensos.
z Ante la sospecha de disfunción autonómica.
z En la evaluación de las cifras borderline del embarazo.
Terapéuticas
El MAPA es muy útil en las diferentes situaciones:
z Para evaluar si la dificultad en el control de la PA es real o aparente.
z Pacientes con regímenes antihipertensivos complejos.
z Para valorar si el tratamiento es adecuado, permitiendo adecuar
antihipertensivos para atenuar el ascenso matinal.
los horarios de administración de los
8. Conclusiones
Múltiples medidas de la PA reflejan mejor la verdadera PA del individuo que la toma casual, por lo que el MAPA mejora la
precisión y reproducibilidad de la su medición de a la vez que elimina los sesgos que introduce el observador. La
investigación realizada mediante el MAPA de 24 horas ha permitido mejorar el conocimiento del comportamiento de la PA a
lo largo del día, así como establecer patrones asociados a mayor riesgo de eventos cardiovasculares, tales como la HTA
enmascarada y el ascenso matinal exagerado. El MAPA contribuye a definir el riesgo cardiovascular de los pacientes,
particularmente en aquellos con cifras borderline de PA. Por todo ello el MAPA debería ser utilizado de forma más extendida
de lo que se lo hace actualmente en el manejo de los pacientes con PA elevada.
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E, Kawecka-Jaszcz K, Staessen JA. Are blood pressure and diabetes additive or synergistic risk factors? Outcome in 8494 subjects
randomly recruited from 10 populations. Hypertens Res 2011;34:714-21.
Curriculum del Dr. Edgardo Sandoya
- Profesor de Medicina Basada en Evidencia, Universidad Católica del Uruguay, Departamento de Postgrados.
- Profesor de Medicina Basada en Evidencia, Centro Latinoamericano de Economía Humana (CLAEH), Maestría de Políticas y
Gestión de Salud.
- Cardiólogo, Servicio de Cardiología, Asociación Española.
- Ex Presidente, Sociedad Uruguaya de Cardiología.
Publicación: Octubre 2011
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