Asegúrese de incluir una copia de: Remember to include a copy of:

The HEAP Program provides
low-income households with a
one-time per calendar year
credit of up to $307 on:




El Programa HEAP provee un
crédito una vez por año para
familias de bajos ingresos de
hasta $307 en cuentas de:
Income Guidelines
——————————————————————–————————-—————————
Guías de Ingresos
# of Persons in Household
# de Personas en el Hogar
PG&E bills
15 day/48 hour shut-off
notices
Propane accounts
Wood accounts
Who can apply?

Home owners

Renters

Mobile Home Residents
Monthly Income
Ingreso Mensual
1
$2,045
2
$2,674
3
$3,304
4
$3,933

5
$4,562

6
$5,192
7
$5,310
8
$5,428


PG&E
Aviso de desconexión de
15 días o 48 horas
Cuenta de Propano
Cuenta de Leña
Quien puede aplicar?

Dueños

Inquilinos

Residentes de Casas Móviles
(Eligibility is subject to change/Elegibilidad es sujeta a cambio)
Remember to include a copy of:

All pages of your most recent wood, propane or PG&E bill

Income Documents for the last 30 days for all adults in the household
Asegúrese de incluir una copia de:

Todas las páginas de su bil de leña, propano o PG&E mas reciente

Documentos de ingresos de los últimos 30 días para todos los adultos
SEND THIS APPLICATION TO:
ENVIE ESTA APLICACION A:
PO BOX 2707

Watsonville, CA 95077
You may be
eligible for a
credit of up to
$307 on your
wood, propane or
PG&E account!
¡Usted podría
recibir un crédito
de hasta $307 en
su cuenta de
leña, propano
o PG&E!
Central Coast Energy Services is a not-for-profit organization
that provides various programs to eligible, low-income households
Central Coast Energy Services es una organización no-lucrativa
la cual provee programas para familias de bajos ingresos elegibles
Call today for more information!
¡Llame hoy para más información!
Our program is offered FREE of cost for lowincome homeowners and renters, including those
who occupy mobile homes in Monterey, Santa
Cruz, & San Benito Counties
Nuestro programa es ofrecido GRATIS a dueños e
inquilinos de bajos-ingresos, incluyendo los que
ocupan casas móviles en los condados de
Monterey, Santa Cruz, y San Benito
This program is funded in whole or in part by the American Recovery and Reinvestment Act of 2009
in cooperation with the California Department of Community Services and Development.
CENTRAL COAST ENERGY SERVICES
Mail To: PO BOX 2707  Watsonville, CA 95077
1-888-728-3637
Serving Monterey and Santa Cruz Counties
HE
HEAP 2012 LIHEAP/DOE INTAKE FORM (Rev.1/2012)
First Name:
Nombre:
Middle Initial:
Inicial:
2012
FT
WP
DN
Intake
Date:
Last Name:
Apellido:
Address · Domicilio:
Unit # · # de Unidad:
City · Ciudad:
Mailing County · Condado:
State · Estado:
Zip Code · Código Postal:
Unit # · # de Unidad:
Service Address · Domicilio en que recibe su servicio de energía (No PO BOX):
[ ] Same as above/Mismo de arriba
Service City/Ciudad en que recibe servicio: Service County · Condado:
Applicant’s Date of Birth:
Fecha de Nacimiento:
Phone Numbers/Números de Teléfono:
Day time/de Día (
)
Home /de Casa (
)
Social Security # / # de Seguro Social
Total number of persons living in
the household / Número total de
personas que viven en el hogar:
Income/ Ingresos
Household Information
Enter total gross monthly income for all persons
living in the household (You must send copies of all
income records for all adult household members)
Escriba el total de ingreso bruto mensual para todos
en su hogar (Debe enviar comprobantes de todos
los ingresos para todos los adultos en su hogar)
How many people in your household are:
How many adults are working in
the household: / Cuantos adultos
en el hogar trabajan:
Información del Hogar
Cuantas personas en su hogar son:
60 years old or older
Mayor de 60 años
Service State:
CA
Service ZIP Code · Código Postal:
Best time to reach you? / Mejor tiempo para llamarle?
 Morning
 Mañana
 Afternoon
 Tarde
 Evening
 Noche
Energy Bill Information
Please check only one of the following:
Información dé Cuenta de Energía
Por favor marque solamente uno de los siguientes:
 Check here if you are requesting assistance with your PG&E bill
Marque aquí si está aplicando para ayuda con su cuenta de PG&E.
Account #/# de Cuenta:
Name on bill/Nombre en bill:
 Check here if you are requesting assistance with propane costs
Disabled
Incapacitado
Marque aquí si está aplicando para asistencia con su cuenta de
propano.
Name of Propane Co./Nombre de Compañía:
Account #/# de Cuenta:
Name on bill/Nombre en bill:
How many months does a delivery of propane last:
Cuantos meses le dura una entrega de propano:
Wages/Sueldos
$
2 years old or under
Menores de 2 años
Pensions/Pensiones
$
3 years old to 5 years old
De 3 años a 5 años
Cal Works
$
SSI/SSP
$
6 years old to 18 years old
De 6 años a 18 años
SSA
$
19 years old to 59 years old
De 19 años a 59 años
 Check here if utilities are sub-metered
GA/GR
$
Native American
Americanos Nativos
 Check here if utilities are included in the rent
Marque aquí si está aplicando para asistencia con su cuenta de leña.
How many months does a delivery of wood last:
Cuantos meses le dura una entrega de leña:
Marque aquí si el servicio de energía es sub-medido
Child Support/
Mantenimiento de Ninos
$
Other/Otros
$
Limited English speaking
Personas con Inglés Limitado
$
Seasonal/Migrant Farm Worker
Campesinos Temporales
TOTAL
 Check here if you are requesting assistance with wood costs
Marque aquí si el pago de energía es incluido en su renta.
AGENCY USE
ONLY:
ENERGY COST
ENERGY BURDEN
%
The information on this application will be used to determine and verify my eligibility for assistance. My signature gives consent for this information to be shared with other offices of the state, federal governments, their
designated subcontractors, my utility company (ies), and for my utility company (ies) to share information with other offices of the state and federal governments. I attest that the documentation submitted with this
application is complete for the gross monthly earnings of all household members. I understand that if my application for LIHEAP benefits or services is denied, or if I receive untimely response or unsatisfactory
performance, I may initiate a written appeal with the local service provider and my appeal shall be reviewed no later than 15 days after the appeal is received. If I am not satisfied with the local service provider’s decision I
may then appeal to the Department of Community Services and Development pursuant to Title 22, California Code of Regulations section 100805. If applicable, I hereby authorize installation of weatherization measures to
my residence at no cost to me. I declare, under penalty of perjury, that the information on this application is true, correct, and that the funds received will be used solely for the purpose of paying my energy cost. I
understand that my household can receive assistance only once per program year. / La información en esta solicitud será usada para determinar y verificar mi elegibilidad para recibir asistencia. Con mi firma doy
autorización para que esta información sea compartida con otras oficinas del Gobiernos Estatal, Federal, subcontratistas designados por ellos, con la(s) compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía y para que la(s)
compañía(s) que me ofrece(n) servicio(s) de energía comparta(n) información con otras oficinas de los Gobiernos Estatal y Federal. Atestiguo que la documentación sometida con esta aplicación es completa para los
ingresos mensuales en bruto de todos los miembros en la vivienda. Comprendo que si mi aplicación para beneficios o servicios de LIHEAP es negada, o si recibo una respuesta retrasada o desempeño poco satisfactorio, yo
puedo iniciar una apelación por escrito con el proveedor de servicios local y mi apelación será revisada en no más de 15 días después de que la apelación sea recibida. Si no estoy satisfecho con la decisión del proveedor de
servicio local, entonces yo puedo apelar al Department of Community Services and Development conforme al Titular 22, Código de California de sección de Regulaciones 100805. En caso de ser elegible, doy permiso para
la instalación de material aislante en mi residencia sin costo alguno para mí. Declaro, bajo pena de perjurio, que la información contenida en esta solicitud es correcta y verdadera y que los fondos recibidos serán usados
únicamente con el objetivo de pagar mis gastos de consumo de energía. Comprendo que mi hogar puede recibir asistencia con el gasto de energía solamente una vez por año.
________________________________________
Applicant’s Signature · Firma de Solicitante
_______________
Date · Fecha
________________________________________________
Witness’ Signature (if signed with X)/Firma de Testigo (si firmo con una X)
PRIVACY STATEMENT/OTHER INFORMATION: AGENCY NAME: Community Services and Development (CSD). UNIT RESPOSIBLE FOR MAINTENANCE: Home Energy Assistance Program.
AUTHORITY: Government Code Section 16367.6 (a) names CSD as the agency responsible for managing HEAP. PURPOSE: The information you provide will be used to decide if you are eligible for a LIHEAP
payment and/or the Reduced Rate Program. GIVING INFORMATION: This program is voluntary. If you choose to apply for assistance, you must give all required information. OTHER INFORMATION: CSD uses
statistical definitions from the annual update of the Department of Health and Human Services’ State Median Income, Federal Income Poverty Guidelines, to determine program eligibility. During application processing,
CSD’s designated subcontractor may need to ask you for more information to decide your eligibility for either or both programs. ACCESS: CSD’s designated subcontractor will keep your completed application and other
information, if used, to determine your eligibility. You have the right to access all records holding information about you. CSD does not discriminate in the provision of services on the basis of race, color, national origin,
disability, age or sex.
DECLARCION DE CONFIDENCIALIDAD/INFORMACION ADICIONAL: NOMBRE DE LA AGENCIA: Servicio y Desarrollo de la Comunidad (CSD). UNIDAD RESPONSABLE DEL
MANTENIMIENTO: Programa de Asistencia para la Energía del Hogar (HEAP).AUTORIDAD: El código gubernamental, sección 16367.6 (a) designa a CSD como la agencia responsable de la administración del
Programa de Ayuda para el Pago de la Energía del Hogar (HEAP). OBJETIVO: La información que proporcione se usará para determinar si usted reúne los requisitos para recibir el pago de LIHEAP, y/o el Programa de
Tarifas Reducidas. PROPORCIONANDO LA INFORMACION: La participación en este programa es voluntaria. Si decide solicitar esta asistencia, debe proporcionar toda la información requerida. INFORMACÍON
ADICIONAL: CSD utiliza definiciones estadísticas de la actualización anual de las Pautas de Ingresos Federales de Pobreza de el Departamento de Salud y Servicios Humanos para determinar la aceptación de una persona
en los programas. Durante el trámite de su solicitud, es posible que el subcontratista designado por CSD necesite pedirle información adicional para determinar si se le puede aceptar estos y otros programas. ACCESO: El
subcontratista designado por CSD se quedará con la solicitud debidamente llenada, así como con otra información, que fue utilizada, para determinar su aceptación. Usted tiene el derecho de acceso a todos los expedientes
que contengan información sobre usted. CSD no discrimina en los servicios que ofrece debido a raza, color, nacionalidad, incapacidad, edad o sexo.