CONDUCTO ESTRECHO LUMBAR VALORACIÓN CLINICA Y CRITERIOS DE TRATAMIENTO DR. ESTEBAN CALCAGNI El dolor lumbar irradiado a los miembros inferiores, puede ser causado por compresión o tensión de los nervios espinales. El canal medular se va estrechando y así, atrapando a las estructuras neurológicas espinales. Para el valor clínico de una lesión discal, no son únicamente decisivos el tamaño y la extensión de la protuberancia discal, sino el volumen propio del canal vertebral. Cuando el tamaño del mismo es reducido, aún pequeñas compresiones pueden ocasionar sintomatología de importancia. La mayoría de los cambios anatomopatológicos observados y la imagenología, son atribuibles a los cambios degenerativos seniles. Por ende, la estenosis del conducto lumbar, es un proceso progresivo y dinámico. Debido a ello, los síntomas no son iguales de un individuo a otro y varían en el tiempo, dependiendo también, del grado de compresión, el nivel dermatómico afectado, el grado de inflamación radicular etc. Recordando un poco la historia médica de la estenosis del conducto lumbar (CEL), las primeras descripciones de la misma, datan de las realizadas por Portal, relacionando que la dorsalgia y el dolor de la pierna, podrían deberse a la compresión de los nervios por un hueso. En 1900, Sachs y Fraenkel relacionan los signos ciáticos con los ancianos y la compresión de los nervios en el conducto raquídeo, creyendo que se debía a infecciones o tumores, proponiendo la laminectomía como tratamiento. En 1913 Elsberg y Dike se convirtieron en los primeros cirujanos en realizar las técnicas descompresivas. Más tarde. Mixter y Barr destacaron la importancia de la patología del disco, modificando conceptos sobre el dolor ciático. Sin lugar a dudas, Verbiest en la década del cincuenta, fue quien hizo los aportes más importantes acerca del la patología del conducto estrecho, aportando la mayoría de los conceptos clínicos y anatomopatológicos que hoy desarrollamos. Podríamos definir entonces al CEL, como el estrechamiento del conducto, formado por todos los elementos del raquis, recalcando que es proceso progresivo y dinámico, en relación fundamentalmente con el proceso senil. En cuanto a la anatomía del conducto lumbar, el mismo puede tener diferentes configuraciones: redondos, triangulares, trebolados, progresando y cambiando de forma según la evolución de la patología. El tipo de forma trebolar, provoca con mayor facilidad, la compresión de las raíces en los recesos laterales, quedando las mismas por debajo de la proyección de las facetas articulares. Si acerca de las mediciones nos referimos, estas, no son uniformemente aceptadas en la literatura. Pero apoyándonos en lo propuesto por Verbiest en 1976, un diámetro Sagital menor a 10 mm, es una estenosis absoluta, y el diámetro transversal de 10-12 mm, una estenosis relativa. Para sostener estos conceptos, se han propuesto diferentes mediciones: Radiográficas como el índice vertebral (Thompson en 1968), la distancia interpedicular, mediciones por TAC, por Eco (Porter 1985), y biomecánicas (Dahne 1976), pero citando a Kramer, “La anchura y el volumen del conducto lumbar, no tienen dimensiones constantes”. Por lo tanto, el diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado en la imagenología. La Degeneración Discal, es la causa más frecuente del CEL. Con respecto a la historia natural, los individuos asintomáticos, tienen en 20% compresiones centrales del conducto, 30% de protrusiones discales y 85% de cambios degenerativos. En cambio los pacientes sintomáticos, 15% se mejoran en el tiempo, 30% se deterioran en 2 o 3 años y pueden requerir cirugía, y un 45% se mantienen estables en el tiempo de una forma leve. La clasificación Etiológica propuesta por Arnoldi (Clin. Ort: 1976 ), las divide en tres grandes grupos: 1-Congénitas, con sus formas idiopáticas y acondroplásica. 2- Adquirida, degenerativa, post quirúrgica, post traumática, Paget, Forestier, metabólicas, y la 3ª es la Combinada, probablente la más frecuente de las tres. Wiltze en 1984, propone clasificarlas en Central-Lateral y del Foramen, con un enfoque más terapéutico. Hanley y Eskay, relacionan la Estabilidad-Inestabilidad de la misma, y sus tratamientos. En particular, creemos que la Clasificación Morfopatológica descripta por Elcio Landim en 1986, aporta más criterios terapéuticos. Las divide en 3 grandes grupos: A-VERTEBRA, del B-ESPACIO INTERVERTEBRAL y C- COMBINADAS. La estenosis de la Vértebra (A) puede ser a nivel del Cuerpo o del Arco Posterior, en uno o más niveles, y las del espacio, se dividen en estables e Inestables. Clínicamente, el paciente se presenta con lumbalgia en un alto porcentaje 95% (Amundsen y Weber, Spine 1995 lumbar spinal stenosis), fundamentalmente al estar de pie o caminando. La ciatalgia generalmente presente en el 94% (para el mismo grupo) al caminar y 68% sentado. Trastornos sensitivos en un 70% junto con la debilidad de miembros inferiores, y déficit neurológico. Sin duda el síntoma capital es la Claudicación, teniendo características particulares que diferenciaremos de la claudicación de etiología vascular. La claudicación neurológica, está frecuentemente asociada con calambres y lumbalgia. El dolor se describe como una sensación urente de proximal a distal de pie y al caminar que mejora lentamente con la posición sentado o de reposo, a diferencia de la vascular que mejora mucho más rápido y en posición de pie. En la misma hay calambres también, pero el dolor es menor (sensación de tirantez) generalmente solo en pantorrillas y rara vez presentan lumbalgia. La marcha en bicicleta es normal en el CEL y casi imposible de realizar en el vascular. La Neuropatía periférica, es otro de los diagnósticos diferenciales del CEL. Los síntomas son generalmente la sensación urente en los pies, parestesias y dolor típicamente nocturnos y sin relación con las actividades. Investigar la relación con la diabetes, el alcoholismo y la exposición a toxinas. El examen físico suele ser normal. Si la estenosis es muy avanzada, el paciente puede presentar signos neurológicos generalmente asimétricos, a diferencia de la neuropatía que es simétrica. La maniobra de Lasegue es generalmente negativa, presenta actitud antálgica y los pulsos son positivos excepto ante la presencia de un problema dual. Las parestesias pueden ser irregulares en el CEL, a diferencia de la neuropatía, en la que s presentan como en guante o media. De ser posible, es de utilidad realizar la prueba de la bicicleta para diferenciar un vascular de una lesión radicular. Los exámenes complementarios, incluyen las radiografías en posición de frente, perfil, oblicuas, Fergusson y dinámicas. Estas últimas pueden realizarse en máxima flexión y extensión y o con carga y descarga. La TAC, la mielografía y el COT aportan sus cualidades, pero sin dudas es la RMI el estudio más importante para la visualización del conducto y su relación con todas las estructuras comprometidas en ésta patología. El tratamiento de la Estenosis del conducto lumbar, debe incluir siempre el tratamiento conservador. Si bien menos del 20% de los pacientes con síntomas de CEL necesitarán tratamiento médico, todos ellos se beneficiarán con una explicación detallada de su cuadro. Deben comprender cuales son las actividades que perjudicarán su cuadro clínico, y cuales maniobras aliviarán sus síntomas. La indicación de reposo, el peso adecuado y la disminución de las actividades con carga, son parte importante de la mejoría. Según Jonson (Clin. Orthopae. 1992), un 40% de estos pacientes progresará en sus síntomas, pero un 60% se aliviarán. El tratamiento con inmovilización (corsé), fisioterapia y medicación, contribuirán con el mismo. Los medicamentos incluyen los Aines, analgésicos, miorrelajantes, corticoides y eventualmente recursos como los bloqueos radiculares selectivos bajo TAC con metilprednisolona, son de suma utilidad según el caso. En los pacientes que evolucionan favorablemente, se recomiendan las terapias físicas de elongación y ejercicios posturales. Ante el fracaso del tratamiento conservador, el déficit neurológico progresivo, el dolor refractario a la medicación y fundamentalmente a la pérdida de calidad de vida, se recomienda el tratamiento quirúrgico. Aquí, y retomando la clasificación Morfopatológica de Landim, se propone el siguiente esquema terapéutico: 1- Estenosis de la Vértebra a nivel del Cuerpo (A1) Vía Anterior somatectomía y artrodesis (ejemplo fractura explosión). 2- Estenosis de la Vértebra a nivel del Arco Post.(A2), descompresión con o sin artrodesis. 3- Estenosis del Espacio (B1) Estables, recalibrado del canal sin artrodesis. 4- Estenosis del espacio (B2) Inestables, Liberación y Artrodesis. La Estenosis combinada, la suma de las indicaciones anteriores. PREGUNTAS 1- El síntoma capital de la estenosis de conducto es: a- Lumbalgia b- Ciatalgia c- Lumbociatalgia d- Claudicación Neurológica. correcta e- Trastorno sensitivo. 2- Signo patognomónico de la clínica de estenosis es: a- Lasegue Positivo. b- Lasegue Negativo. c- Reflejos Anormales patelares y aquileanos. d- Ninguno de ellos. Correcta e- Déficit neurológico radicular. 3- De las técnicas propuestas como medición del diámetro del conducto, para determinar si estamos o no frente a un cuadro de estenosis, la más aceptada es: a- El índice vertebral (Thompson en 1968). b- Biomecánicas (Dahne 1976). c- Método por Eco (Porter 1985). d- Verbiest. e- Ninguno. Correcta 4- Según la clasificación Morfopatológica de Landim, las Estenosis estables, corresponden al tipo de la clasificación : a- Tipo A1 de la Vértebra b- Tipo A2 de la Vértebra c- Tipo C Mixta. d- Tipo B1 Del Espacio. Correcta e- Tipo B2 Del Espacio. 5- El porcentaje de mejoría o buena evolución de los pacientes con Estenosis de Conducto, con el tratamiento conservador es: A- 10 %. B- 20%. C- 40%. D- 50%. E- 60%. Correcta