Estenosis de canal medular Estenosis de canal medular

·11' Jornadas - 64-65, 1998
Estenosis de canal medular
J- c. GÓMEZ CASTILLA; P. CORTÉS GARCÍA; H. l. FRIEND
Hospital Universitario de Canarias, Tenerife
TIPOS: Aunque solo nos referiremos a la estenosis del canal lumbar, esta puede
también existir en la región cervical y toracica, pudiendo ser consecuencia de
lesiones adquiridas o del desarrollo, o bien de ambas.
CLASIFICACION: La estenosis espinal puede clasificarse segun su localización
anatómica o de la etiología que la produce.
A- Clasificación Anatómica de la Estenosis de Canal:
1- Estenosis Central: Donde el diámetro del canal medular es de < IOmm.
2- Estenosis Lateral: Con una anchura de 4ó 5 mm del receso lateral.
3- Estenosis Foraminal: Que se asocia a la estenosis lateral y se produce al
descender la faceta inferior en la luz del foramen.
4- Estenosis extraforaminal: Muy rara y que ahora se diagnostica por
RMN .
B- Clasificación Etiológica de la Estenosis de canal:
1- Congénita o del desarrollo: Que puede ser idiopática o la que se da en
la Acondroplasia o en la Osteopetrosis.
2- Adquirida:
2.1. Degenerativa:
2.1.1. Central.
2.1.2. Recesos laterales y forámina.
2.1.3. Degenerativa de la espondilolistesis.
2.2. Introgénica:
2.2.1. Post laminectomia.
2.2.2. Post fusión.
2.2.3. Post discectomia.
2.3. Otras Enfermedades:
2.3. 1. Acromegalia.
2.3.2. Pagel.
2.3.3. Fluorosis.
2.3.4. Espondilitis Anquilosante.
2.4. Traumática.
3- Combinada: Cualquier combinación de Congénita del Desarrollo o
Adquirida.
ETIOPATOGENIA
DE LA ESTENOSIS DE CANAL
La estenosis del canal medular está causada por una combinación de
múltiples factores, como son la degeneración del disco intervertebral, la
desasación de las articulaciones posteriores, la inestabilidad y la formación de
osteofitos.
Se produce una disminución de la tensión del ligamento amarillo, con protrusión
del mismo en el canal, seguido de su degeneración y calcificación, que producirá
compresión de las estructuras neurales.
Estas alteraciones del disco, junto con las del ligamento amarillo y la gran
artrosis formarán la estenosis del canal.
El fenómeno compresivo mecánico, no será el único que produzca el déficit
neurológico, sino que en la patología del síndrome doloroso-deficitano intervendrán
factores de compresión venosa y arterial, arterioesclerosis de los pequeños vasos,
"shunts" arteno-venosos alteraciones del líquido cefalorraquídeo y cambios
nutricionales del tejido nervioso.
64
SINTOMATOLOGIA
DE LA ESTENOSIS DE CANAL
Tiene un comienzo insidioso, que se manifiesta por lumbalgias, rigidez de la
columna, agravada por el frío y esfuerzo físico y que mejora con el reposo y calor,
pudiendo producir impotencia sexual en el varón. Estos síntomas van aumentando
tanto en intensidad como en frecuencia y se intensifican con la deambulación,
actividades de la vida diaria y Claudicación Neurogénica.
Esta Claudicación Neurogénica, que es el signo capital de la EC, se manifiesta
por: Dolor en la pierna, parestesias, hormigueo, anestesia, calambres y debilidad
muscular
La Edad de comienzo de la E.C. variara en las Congénitas o en las del
Desarrollo entre los 30 y 40 años, mientras que en las Adquiridas
(Degenerativas), aparecerán entre los 50 y 60 años, con un promedio de 73 años en
las mujeres y antes en los hombres. '
.
La sintomatología se manifiesta fundamentalmente en la región lumbar baja,
nalgas, muslos rodillas, observándose únicamente en las estenosis foraminales o de
los recesos.
De forma característica se agrava con la extensión de la columna, bipedestación
prolongada o al dormir en pronación, mejorando por el contrario al flexionar la
columna y en la postura simiesca
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE LA E.C.: Deberá hacerse con la claudicación
neurogénica, claudicación vascular, espondilosis lumbar y neuropa.tías periféricas,
existiendo en estas últimas arreflexia simétrica bilateral con déficit sensitivo y mas
tarde motor, anestesia en guante o en calcetín ausencia de reflejos aquíleos, de
sensibilidad vibratona y parestesias
EXÁMEN FíSICO: La exploración neurológica suele ser normal con signo de
Lasegue negativo y limitación a la extensión de la columna, aunque esta
exploración física siempre es confusa, poco significativa y anodina.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: Será de utilidad la radiografía simple o con
contraste, aunque cada vez se usa menos por las complicaciones que puedan
acarrear, TAC, RMN y las pruebas neurofisiológicas.
FACTORES PRONOSTICOS TERAPÉUTICOS: Sera desfavorable la larga
duración de los síntomas, el déficit motor, las alteraciones sexuales, los trastornos
de esfinteres, la cirugía previa y la estenosis a varios niveles. Otros factores
pronósticos desfavorables son la edad obesidad osteoporosis, trabajos pesados
diabetes mellitus, tabaquismo y enfermedades asociadas.
TRATAMIENTO MÉDICO DE LA E.C.: La fisioterapia, electroterapia. Aines e
infiltraciones epidurales, pueden tener efectos beneficiosos en los casos leves y con
poca sintomatologial.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA E.C.: La cirugía es el tratamiento
verdaderamente efectivo de la estenosis espinal y consistirá en diferentes técnicas,
no exentas de complicaciones como veremos y que variaran desde la Foraminoantrectomía, a la resección en bloque, recalibraje del canal medular, laminectomía o
la laminectomía yartrodesis.
Las complicaciones de la cirugía de la E.C, pueden ir desde las que se producen en el
acto quirúrgico como: Hemorragias masivas, brechas dura les o lesiones de las raíces,
a las Post operatorias inmediatas como; hematomas, infecciones, nuevos síntomas
neurológicos. "Síndrome de la cola de caballo" o hasta paraplejias. Igualmente pueden
aparecer, como consecuencia de la cirugía, complicaciones Post -operatorias tardías;
nuevos síndromes neurológicos, que no existían antes, mielomeningocele, paraplejía
tardías, trastornos sexuales de la erección en el varón e infecciones.
XII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
CONCEPTO: Es la estrechez absoluta o relativa del canal medular, del foramen o
de los recesos laterales o bien la combinación de los tres, que produce compresión
de los elementos neurales que contienen. Junto al problema anatómico, siempre
deberá existir una sintomatología clínica .
Estenosis de canal medular
Resultados clínicos del tratamiento quirúrgico
de la sintomatología, 5 lesiones de dura, 2 infección profunda, y 2 hematoma que
comprimía el saco dural obligando a la reintervención en 7 de los casos.
Material y Métodos
Durante el periodo de 1984-1991 fueron intervenidos en nuestro hospital 40
pacientes con el diagnóstico de estenosis del canal lumbar. La distribución por sexo
correspondía a 13 hombres (33%). y 27 mujeres (66%) con una edad media de 55 a
siendo el más joven de 29 a. y el más adulto de 78 a. El seguimiento mínimo
realizado fue de 2 años. Diez pacientes habían sufrido algún tipo de intervención
anterior; siete, una sola operación; tres, dos intervenciones; y un paciente más de
dos. Treinta pacientes trabajaban antes de la intervención; ocho se encontraba en
incapacidad laboral transitoria; y el resto en periodo de jubilación, bien por haber
cumplido la edad o por haber recibido la incapacidad absoluta.
Nosotros hemos realizado una clasificación morfológica siguiendo los valores de
referencia de Verbiest, y una clasificación etiológica según la causa que la producía.
Según la topografía hemos encontrado que la EC central absoluta la presentaban 31
pacientes, mientras que la EC lateral o foraminalla presentaba 25 pacientes.
Atendiendo al factor causal la EC degenerativa la presentaban 12 pacientes,
siendo frecuentes las listesis degenerativas y la combinación EC degenerativa con
hernia discal. El nivel más afectado fue L4-L5 en 24 pacientes seguido de L5-S1 en 9
pacientes. En el estudio preoperatorio la afectación era en la mayoría de los casos
de un solo nivel (24 pacientes) siendo el resto en dos o más espacios.
Respecto a la clínica el síntoma más frecuente fue el dolor en forma de ciatalgia
presente en todos los pacientes o lumbalgia de diferente intensidad. La claudicación
neurógena presente en todos los casos con diferente intensidad, y alteraciones
sensitivas en 27 pacientes En la mayor parte de los casos el dolor fue bilateral y
plurirradicular. El intervalo libre fue de 4 años con un intervalo de 2 meses a8 años.
En el diagnóstico se han realizado diferentes tipos de pruebas siendo la TAC,
mielografía, y últimamente la RNM las más utilizadas, confirmando el diagnóstico
clínico, aunque fue la mielo- TAC la prueba considerada mas valiosa en la
exploración preoperatoria puesto que objetiva la relación de conflictividad espacial
siendo útil a la hora de elección de los niveles de descompresión.
Referente a la cirugía nosotros la indicamos en los pacientes con síndrome de
cola de caballo, en los agravamientos neurológicos progresivos, y cuando la
claudicación neurológica interfería con la calidad de vida, y no la indicamos cuando
la sintomatología es moderada con predominio de la lumbalgia o en el paciente de
alto riesgo quirúrgico en el que un programa de Rehabilitación, ortesis, tratamiento
con AINES, y clínica del dolor (infiltraciones y bloqueos epidurales) son suficientes.
Nosotros en la mayoría de los pacientes hicimos laminectomía descompresiva,
laminoartrectomia artrodesándose en el 55%, instrumentándose en el 35%.
Si comparamos la frecuencia del nivel con los niveles descomprimidos el 37.5%
era de un solo nivel, 50% dos niveles 12.5% más de 2 niveles. Respecto a las
complicaciones hemos tenido 16 pacientes que se distribuyen 7 con agravamiento
Resultados
Para valorar los resultados clínicos hemos utilizado el protocolo de Weinstein
obteniéndose los siguientes resultados globales donde la ciatalgia y la claudicación
neurógena consiguen la mejor puntuación siendo las alteraciones sensitivo-motoras
y de esfínter los peores resultados conseguidos.
Si lo analizamos por separado el dolor preoperatorio era de tipo moderado (25
pacientes) necesitando analgesia regularmente con limitación de la actividad
funcional pasando a dolor residual o nocturno en el 40 % de los casos y leve en el
35% de los casos. En cuanto a la sedestación la mayoría pasa de menos de 1 hora
(70%) a más de 1 hora (65%), referente a la bipedestación se pasa del 65% menos de
I hora, al 67.5% más de I hora. La deambulación se pasa de menos de 100 metros en
el 72.5% de los casos al 67.5% más de 100 metros. Respecto a la reincorporación
laboral de los que previamente trabajan el 37% de los casos se ha reincorporado
presentando un tiempo medio de baja de 10 meses.
Conclusión
En conclusión la artrosis facetaria es la lesión causal más frecuente como causa
del síndrome de estenosis, la claudicación y la ciatalgia los parámetros clínicos que
mejor resultado tienen siendo la alteraciones motoras sensitivas y de esfínter las
peores resultados. De todas las técnicas utilizadas la laminoartrectomia con
artrodesis instrumentada da los mejores resultados nosotros instrumentamos todas
las listesis degenerativas para prevenir la progresión y en las descompresiones
amplias. En nuestra revisión la descompresión de más de 2 niveles aumenta los
malos resultados, peor resultado en la cirugía de revisión donde la presencia de
fibrosis peridural se relaciona con un mal pronóstico aunque este parámetro es
también un hallazgo en personas asintomáticas a las que se ha pedido un TAC de
control, por último el mejor resultado se encuentra en la EC constitucional.
Bibliografía
GETTY CJM: Lumbar Spinal Stenosis: The clinical spectrurn and the result of
operation J.B.J.S. 1980): 62B: 481 -485.
LlPSON S: Clinical diagnosis of spinal stenosis. Semin Spine Surg. 1989; 1: 143-144.
HERRERA RODRIGUES A.: Estenosis de Canal. Formación continuada en
Traumatología. Vol. 1- W 4-Año 1997.
SCHAFER M.: Instructional Course Lectures. Vo1.43. 1994.
XII JORNADAS CANARIAS DE TRAUMATOLOGIA y CIRUGIA ORTOPEDICA
65
© Del documento,los autores. Digitalización realizada por ULPGC. Biblioteca Universitaria,2011.
de la estenosis del canal lumbar.