ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL TRAUMA TORÁCICO Y

ÍNDICES PRONÓSTICOS EN EL TRAUMA TORÁCICO Y ABDOMINAL
Trauma torácico: Durante el desarrollo del tema sobre la evaluación del
pronóstico de los traumatizados, destacamos que las lesiones aisladas de órganos
no son las más frecuentes y que la gravedad está dada por los sistemas aparatos
u órganos que intervienen en las lesiones, además del tiempo que transcurre entre
la ocurrencia de las mismas, la reanimación y el tratamiento definitivo.
Estos son los elementos a cuantificar en el pronóstico de los lesionados severos.
A manera de norma de trabajo agrupamos al objeto de la revisión el “traumatizado
severo o grave” de las instituciones médicas “Díaz Soto” y
“Carlos J Finlay”, en
salas de atención progresiva al grave que emplearon la Escala de Coma de
Glasgow, el Trauma Score, el Injury Severity Score y el TRISS.
Una forma de clasificar los traumatismos torácicos, es la que lo hace teniendo en
cuenta la magnitud de las lesiones y por ende aporta datos para el diagnóstico,
pronóstico y la posible acción terapéutica.
Clasificación del trauma torácico según la magnitud lesional
Grado
Pared torácica
Pulmón
Pleura y
Miocardio
pericardio
1
Grandes
vasos
Fractura costal
simple
2
Fractura costal
múltiple
3
Fracturas
Contusión o
Hemotórax
costales y/o
laceración
o neumotórax
esternales
4
Tórax batiente
unilateral
Contusión
Contusión
Contusión
grave
grave
cardiaca
Laceración
5
Tórax batiente
Ruptura
con necesidad
bronquial o
de ARM
pulmonar
Taponamiento Concusión Ruptura
cardíaco
ARM: Asistencia respiratoria mecánica en los traumatismos torácicos.
Basado en estos elementos y otros de clasificación del trauma torácico, Rao
Ivaturry, en un estudio de heridas penetrantes torácicas constatadas durante la
toracotomía, es las lesiones las de corazón y de otras estructuras intratorácicas, lo
que le permitió idear y aplicar un método pronóstico para lo que le asignó un factor
de riesgo a cada órgano lesionado
Órgano
Factor de riesgo
Corazón y vasos del tórax
5 puntos
Pulmón y esófago
4 puntos
A cada órgano le otorgó puntuaciones del 1 al 5, en que la mayor graduación
correspondía a la mayor gravedad de la lesión. Luego indicó multiplicar el factor de
riesgo por el grado de lesión que presente el órgano y si existiera más de un
órgano injuriado, sumar los productos de cada órgano.
Ejemplo:
Lesionado con herida del pulmón al cual se le realiza neumorrafía, con ligadura
de vasos intercostales y de la mamaria interna como lesión concomitantes.
Pulmón
Vasos del tórax
Factor de riesgo
Factor de riesgo
Grado de lesión
Grado de lesión
5 x 2 = 20
5 x 2 = 10
Índice de herida penetrante de tórax (IHPT), 8 más 10 = 18 IHPT=18
Para evaluar las lesiones durante la toracotomía, se constata las lesiones
orgánicas y vasculares, como nos referimos en el ejemplo anterior. En esta
situación los órganos lesionados son pulmón (4(3)= 12 puntos) y corazón (5(5)=
puntos) 25.
IHPT = 37. Aunque este índice grafica una lesión grave, las
probabilidades de muerte son altas, dadas en si por la combinación de estas dos
estructuras. (Fig. 10).
Fig. 10 Índice de herida penetrante en tórax.
Prat basándose en los trabajos de Ivaturry, aplicó IHPT a 136 lesionados por
herida penetrante de tórax. Tomó como referencias a lesionados de los hospitales
“Díaz Soto” y “Carlos J Finlay” en el período comprendido de enero de 1985 a
diciembre de 1990, arribando a las siguientes conclusiones:
1. El IHPT sirvió para establecer el pronóstico de supervivencia en estos
lesionados.
2. La supervivencia en los pacientes con IHPT menor de 8 fue del 100 %,
entre 8 y 22, del 82 % y mayor de 22, fallecieron todos.
(Ivaturry en su trabajo había reportado una supervivencia del 75 % para
aquellos lesionados con IHPT menor de 10 y con un índice superior a 50
fallecieron)
3.
Que la mortalidad no se comportó así en su trabajo, pues con valores de
24 puntos la mortalidad estuvo alta (cuatros lesionados del tórax con un
IHPT entre 24 y 30 puntos fallecieron). Señala que un lesionado con índice
de 4 puntos, presentaba un neumotórax y lesión penetrante del esófago la
cual paso inadvertida, y falleció.
4. Un lesionado con IHPT de 40 puntos presentaba lesión de aurícula
izquierda, de la arteria pulmonar y otro con mayor índice con lesión de
aorta, arteria pulmonar izquierda y esófago, ambos dados por la magnitud
de sus lesiones fallecieron.
Sobre los criterios de clasificación planteados por Ivaturry, paralelamente se han
realizados otros que incluyen lesiones orgánicas aisladas, por lo mostraremos un
ejemplo grafico y práctico sobre lesiones cardiacas de causa traumática:
Las comprendidas en los grados I y II, son consideradas lesiones graves y su
mortalidad oscila entre el 20 al 40%. El grado III y IV, su mortalidad puede exceder
el 50% y los que sobreviven pueden presentar secuelas compatibles con
tratamiento especializado por cardiólogos y cirujanos cardiovasculares. Los grupos
V y VI, generalmente llegan sin vida a los servicios de urgencia de los hospitales o
a los Centros de Trauma.
Índice de Herida Penetrante Abdominal.
Nuestra experiencia, tanto en condiciones de contingencia (guerra, desastres
naturales o los provocados por el hombre), como bajo condiciones del trabajo
médico, en el manejo de los traumatismos abdominales (heridas penetrantes o por
traumas cerrados) y en lo particular a las lesiones de vísceras huecas: intestino
delgado, colon, estómago, causas de sepsis intrabdominal (peritonitis), pero sin
dejar de darle importancia a lesiones de vísceras sólidas o macizas, las cuales en
la mayoría de las veces llevan a la muerte por exanguinación.
Todo lo antes señalado nos ha permitido tomar como índice de gravedad y
pronóstico:
1. El agente causal.
2. Número de lesiones asociadas.
3. Tiempo de traumatismo.
4. Grado de contaminación fecal de la cavidad abdominal.
5. Sangrado y el estado de shock.
Otros expertos en el manejo de los lesionados por trauma y por ende en la
valoración pronostica de los traumatismos complejos o severos con lesión de
órganos abdominales, incluyen como factores de riesgo:
•
Edad del lesionado, señalando que los pacientes con edades
mayores de 60 - 65 años, tienen un riesgo mayor y que son más
lábiles al grado de descompensación hemodinámica.
•
Transfusiones sanguíneas: refleja gravedad de las lesiones y se ha
encontrado correlación entre la cantidad de unidades de sangre
administradas y las posteriores complicaciones sépticas.
•
En lesionados que han recibido más de cuatro unidades de sangre
la incidencia de infección aumenta. A medida que baja la tendencia a
las transfusiones y se procura reemplazarlas por hemoderivados o
soluciones expansoras, este factor de infección se reduce.
La ruptura del estómago es excepcional en el trauma cerrado. Aparece con mayor
frecuencia en las heridas penetrantes. Son infrecuentes las lesiones extensas del
estómago. Generalmente son lesiones de buen pronóstico y su gravedad estará
dada cuando se asocia a otras lesiones de la cavidad abdominal o del resto de la
economía.
La lesión de duodeno es poco frecuente y se produce por lo general en el trauma
cerrado por mecanismos de asa cerrada En las heridas abdominales la lesión
duodenal se asocia con: páncreas, vena cava, estómago, colon y riñón. Diferentes
estadísticas señalan que la mortalidad fluctúa entre el 10 y el 20%., siendo la
causa más frecuente de mortalidad temprana el shock hemorrágico.
Las lesiones del yeyuno ileon pueden producirse tanto por traumatismo cerrado
como por heridas, con una frecuencia del 30 al 45 % cuando el agente causal son
las armas de fuego o corto punzante, en el trauma cerrado oscila su incidencia
entre 6 - 8 ó 10 %. Son lesiones de un mejor pronóstico si el diagnóstico y la
conducta quirúrgica se realizan precozmente.
Las lesiones del colon son consideradas graves y están dadas por el gran
contenido séptico que puede verter en la cavidad abdominal. En la práctica médica
presentan una frecuencia de hasta el 12 al 15 %, cuando el agente
causal son las armas de fuego de alta y baja velocidad. El arma punzo cortante,
con una mortalidad que puede oscilar entre el 10 al 25%. Criterio bien difundido de
que diagnóstico precoz mejora el pronóstico de vida y por ende la morbimortalidad
en el trauma del abdomen con componente de lesión colonica.
Moore y colaboradores en 1981 describen el índice de herida penetrante.
Penetrating Abdominal Trauma Index (PATI), con el objetivo de evaluar lesiones
penetrantes intraabdominales e identificar riesgo de infección y se traduce el PATI
como la suma de valores obtenidos, combinando la puntuación correspondiente a
cada órgano lesionado de la cavidad abdominal, lo cual se define durante la
intervención quirúrgica (laparotomía).
A cada órgano se le atribuye una cifra basada en la gravedad de la lesión y se
multiplica por coeficiente que señala la probabilidad de complicaciones a
consecuencia de dicha lesión.
Los valores de cada órgano se suman para obtener el valor PATI total.
Observándose un aumento brusco de morbimortalidad en lesionados cuyo PATI
es superior a 25. Uno de los defectos de este índice pronóstico es que no incluye
el impacto fisiológico de las lesiones de otras regiones corporales. Fig. 11
Fig. 11 Índice de herida penetrante abdominal (PATI)