Paula Sá nchez Sobrino a,*, Pablo Ferná ndez Vá zquez Concepció

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Paula Sánchez Sobrinoa,*, Pablo Fernández Vázquezb,
Concepción Páramo Fernándezc y Alberto Rivera Gallegod
a
Servicio de Endocrinologı´a y Nutrición,
Complexo Hospitalario de Pontevedra, Pontevedra, España
b
Servicio de Anatomı´a Patológica, Hospital POVISA,
Vigo, Pontevedra, España
c
Servicio de Endocrinologı´a y Nutrición,
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España
d
Servicio de Medicina Interna,
Complexo Hospitalario Universitario de Vigo, Vigo, España
* Autor para correspondencia.
Correo electrónico: paula_ss_82@hotmail.com (P. Sánchez Sobrino).
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.10.002
Raoultella ornithinolytica en infecciones de las vı́as urinarias.
Estudio clı́nico y microbiológico de una serie de 4 pacientes con
neoplasias
Raoultella ornithinolytica in urinary tract infections. Clinical and
microbiological study of a series of 4 oncologic patients
Sr. Editor:
Raoultella ornithinolytica (R. ornithinolytica) es un bacilo
gramnegativo, anaerobio facultativo, inmóvil y encapsulado, que
pertenece a la familia Enterobacteriaceae. Desde que fue secuenciado por Drancourt et al. en 20011, pertenece a un nuevo género
denominado Raoultella. Este género se compone de 3 especies: R.
ornithinolytica, R. planticola y R. terrigena.
Con respecto a las propiedades bioquı́micas y mecanismos de
patogenicidad, R. ornithinolytica es muy similar al género Klebsiella
spp. y fácilmente identificada de forma errónea por Klebsiella
oxytoca. Es productora de histamina2 y ha sido aislada en vı́sceras
de pescado, termitas, insectos y ambientes acuáticos3.
Actualmente los sistemas comerciales de identificación
mediante pruebas bioquı́micas son capaces de caracterizarla sin
ninguna dificultad4. Las propiedades bioquı́micas más importantes
de esta especie son: indol positivo, citrato positivo, ONPG positivo,
lisina descarboxilasa positiva, actividad ureasa positiva, arginina
dihidrolasa negativa, fenilalanina deaminasa negativa y se
diferencia con respecto a las cepas de Klebsiella spp. por su
actividad ornitina descarboxilasa positiva. En cuanto a la
fermentación de azúcares, el perfil fenotı́pico para su identificación
es más complejo, variable y poco útil.
Casos clı́nicos
Caso 1: varón de 61 años diagnosticado de neoplasia benigna de
vejiga en 2008, que acude a Urgencias por fiebre de > 38 8C, tras una
cistoscopia de control. En el cultivo de orina se aı́sla R. ornithinolytica
con un recuento de > 1.000.000 UFC/ml, resistente a ampicilina
(concentración mı́nima inhibitoria [CMI] 64 mg/ml), amoxicilinaclavulánico (CMI 32/16 mg/ml), cefalotina (CMI 32 mg/ml),
cefazolina (CMI 32 mg/ml), cefuroxima (CMI 32 mg/ml) y cefotaxima (CMI 64 mg/ml). Caso 2: mujer de 64 años de edad,
diagnosticada de neoplasia maligna de útero en 2006. Acude a
Urgencias por fiebre y disuria. En el cultivo de orina se aı́sla R.
ornithinolytica con un recuento > 1.000.000 UFC/ml, con un perfil
fenotı́pico de sensibilidad similar al del primer caso, pero además,
resistente a nitrofurantoı́na (CMI 128 mg/ml) y a ciprofloxacino
(CMI 4 mg/ml). Caso 3: mujer de 71 años de edad diagnosticada
de micosis fungoide y sı́ndrome de Sézary que acude a Urgencias
por fiebre y polaquiuria. En el cultivo de orina se obtiene una
Escherichia coli con un recuento de 100.000-500.000 UFC/ml sensible
a todos los antimicrobianos estudiados y R. ornithinolytica con
un recuento de 100.000-500.000 UFC/ml resistente a ampicilina
x(CMI 64 mg/ml) y trimetoprima-sulfametoxazol (CMI 4/
76 mg/ml). Caso 4: mujer de 66 años diagnosticada de neoplasia
maligna de vejiga en 2008 que consulta a su oncólogo por disuria.
En el cultivo de orina de aı́sla R. ornithinolytica con un recuento
de 100.000-500.000 UFC/ml, con una sensibilidad similar a la del
primer caso, pero además resistente a ciprofloxacino (CMI 4 mg/
ml) e intermedio a amoxicilina-clavulánico (CMI = 16/8 mg/ml)
(tabla 1).
La identificación bacteriana de los cultivos o laminocultivos
Uriline1 (bioMérieux, Marcy l’Étoile, Francia) y el estudio de
sensibilidad se realizaron mediante el sistema automatizado
MicroScan1 (Dade Behring de Siemens, Sacramento, CA, EE.UU.).
Los paneles de microdilución de orina utilizados fueron MicroScan1 Combo Type Urine 52. La interpretación de los resultados de
sensibilidad se ajustó a las normas de la Clinical and Laboratory
Standards Intitutute de 2012, y para la confirmación de especies se
utilizaron métodos bioquı́micos comerciales tipo API 20E1
(bioMérieux, Marcy l’Étoile, Francia) y Apiweb 1.2.1, donde se
objetivaron perfiles fenotı́picos muy similares (código de identificación 534577335).
R. ornithinolytica ha sido poco descrita en infecciones humanas,
de hecho, las infecciones son extremadamente raras. Existen
pocas publicaciones al respecto; la primera descripción microbiológica se hizo en 1989 por Sakazaki et al.5, y desde entonces se
han documentado casos clı́nicos muy dispares, como infecciones
de pie diabético6, bacteriemias7 o cepas productoras de carbapenemasas tipo KPC8.
Las infecciones por este microorganismo en pacientes oncológicos son poco habituales, pero las alteraciones en la inmunidad
celular o humoral asociadas a comorbilidad pueden dan lugar a
colonización e infección, debido a su carácter oportunista.
La implicación y los mecanismos de virulencia de R. ornithinolytica en infecciones del tracto urinario no son muy distintas a los
de otras enterobacterias, salvo excepciones; la principal diferencia
radica en que produce gran cantidad de histamina, y la ingestión
de grandes cantidades de pescado infectado por esta bacteria
puede desencadenar rash cutáneo.
Todos los pacientes fueron tratados ambulatoriamente con
fosfomicina por vı́a oral y todos presentaron mejorı́a clı́nica al final
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Tabla 1
Datos clı́nicos y microbiológicos de los 4 pacientes
Edad
Sexo
Servicio
Tipo
tumoral
Cifra
deneutrófilos
Antibióticos
previos
al cuadro
descrito
Tipo de
muestra
Tratamiento
pautado
Sensibilidad
informada
Fecha de
aislamiento
Erradicación
microbiológica
RIP
Tipo tumoral
1
2
61
67
M
H
Urgencias
Cirugı́a
Sólido
Sólido
> 500/mm3
> 500/mm3
No
No
Orina
Orina
Fosfomicina
Fosfomicina
S
S
9-1-2012
8-29-2012
Sı́
Sı́
No
No
3
80
H
Cirugı́a
Sólido
> 500/mm3
No
Orina
Fosfomicina
S
9-10-2012
Sı́
No
Sólido
3
No
Orina
Fosfomicina
S
9-12-2012
Sı́
No
Neoplasia vesical
Neoplasia maligna
de útero
Micosis fungoide +
Sı́ndrome de Sézary
Neoplasia vesical
4
1
2
3
4
81
H
Poli,
Oncologı́a
> 500/mm
AMP
AMX
CAZ
CFR
CFZ
CRM
CFT
CPE
FOS
GM
IMI
P/T
SXT
CP
NXn
Fd
R
R
R
R
R
S
S
I
S
S
S
S
R
S
S
R
R
S
S
R
R
R
S
S
R
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
S
R
S
S
R
S
R
S
S
R
S
R
S
S
AMP: ampicilina; AMX: amoxicilina-clavulánico; CAZ: ceftazidima; CFR: cefalotina; CFT: cefotaxima; CFZ: cefazolina; CP: ciprofloxacino; CPE: cefepime; CRM: cefuroxima;
Fd: nitrofurantoı́na; FOS: fosfomicina; GM: gentamicina; H: hombre; IMI:imipenem; M: mujer; NXn: norfloxacino; P/T: piperacilina-tazobactam; R: resistente; S: sensible;
SXT: trimetoprima-sulfametoxazol.
del tratamiento. A la semana de haber terminado los antibióticos
pautados, los urocultivos de control fueron negativos. Tras la
revisión epidemiológica de los casos, no se encontraron puntos en
común.
Existen propuestas de filogenia molecular basadas en el gen
ribosomal 16S (ADNr 16S) y el gen codificante de la subunidad de la
ARN polimerasa (rpoB) que tienen como objetivo establecer las
relaciones evolutivas entre los géneros Klebsiella y Raoultella9; por
esta misma circunstancia, y de acuerdo con los resultados de
taxonomı́a y propiedades bioquı́micas reportadas, es importante
conocer que los métodos actuales de identificación microbiológica
nos permiten diferenciar ambos géneros con facilidad, incluyendo
las especies R. ornithinolytica y Klebsiella oxytoca.
En una publicación muy reciente10, y como curiosidad, se
demostró que esta bacteria produce un complejo de glucoproteı́nas
con actividad antifúngica frente a Candida albicans. Esta peculiaridad es interesante para el estudio de nuevas moléculas
terapéuticas con propiedades antifúngicas y principalmente en
el paciente oncológico inmunodeprimido. De entre las razones
para su estudio destacan la existencia de multitud de
procesos infecciosos desencadenados por elementos fúngicos en
estos pacientes y la posibilidad de desarrollo de candidiasis
invasiva en situaciones graves.
Con respecto a la sensibilidad frente a antibióticos, y aunque no
se realizaron técnicas genéticas de identificación de mecanismos
de resistencia, presenta un perfil fenotı́pico de sensibilidad
caracterı́stico, como es la resistencia a las aminopenicilinas
(ampicilina), donde están implicados los genes bla.
En resumen, desde nuestro punto de vista clı́nico y microbiológico no podemos establecer que exista una evidente relación
entre este microorganismo y las neoplasias citadas, ni podemos
definir un patrón de sensibilidad habitual, salvo en el caso de la
ampicilina. Aunque debemos admitir que la detección de este tipo
de microorganismo mediante sistemas de lectura semiautomatizados es interesante, ası́ como el conocimiento de la coexistencia
de R. ornithinolytica en infecciones del tracto urinario y, cómo no,
en el paciente oncológico.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2012.11.021
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Tomás Garcı́a-Lozanoa,*, Francisco José Pascual Pláb
y Eduardo Aznar Orovala
a
Servicio de Análisis Clı´nicos y Microbiologı´a,
Fundación Instituto Valenciano de Oncologı´a (FIVO), Valencia, España
b
Servicio de Urgencias Médicas,
Fundación Instituto Valenciano de Oncologı´a (FIVO), Valencia, España
*Autor para correspondencia.
Correo electrónico: tglmicro@gmail.com (T. Garcı́a-Lozano).