HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL CASO CLÍNICO Paciente femenino de 63 años de edad, abogada, casada. Antecedentes heredofamiliares: Madre: viva, 92 años, con antecedentes de EPOC. Padre: finado a los 84 años, por cáncer de colon Hermanos: 2, una finada por accidente, una sana. Hijos: 6. Sin enfermedades Antecedentes personales no patológicos: Originario y residente: México DF Estado civil: casada Religión: ninguna Vivienda: propia, con todos los servicios intra y extradomiciliarios Alimentación: adecuada en calidad y cantidad Higiénicos: adecuados Actividad física: sedentaria Grupo y Rh: A+ Tabaquismo: positivo 10p/años Alcoholismo: negado Toxicomanías: negado Tatuajes: negado Vacunación: esquema básico completo Lateralidad: diestra Viajes recientes: negados Antecedentes personales patológicos: Transfusiones: positivo 1 PG hace 5 años por Hemorragia uterina. Alergias: a Penicilina manifestado com Urticaria. Cirugías: apendicectomía, amigdalectomia en la infancia. Colecistectomia hace 20 años. Médicos: Esteatosis hepática diagnosticada hace 11 meses. Enfermedad por reflujo gastroesofágico y Gastritis. Diabetes mellitus de larga evolución Medicamentos: Metformina 500mg diarios. Ranidina 150mg 1-0-1 y metoclopramida 10mg 1-1-1. Insulina NPH SC 40 UI - 0 – 18 UI. Antecedentes Gineco-obstétricos Menarca a los 13 años. G 6 P 5 A1 C0, Un hijo muerto durante el parto. Padecimiento actual: Inició su padecimiento 8 meses a su ingreso cursando con evacuaciones diarreicas, acompañadas con abundante moco, no fétidas, de 6 a 8 en frecuencia, acompañadas de tenesmo y dolor abdominal tipo colico, recibió manejo con antibiótico no especificado por 7 días, sin presentar mejoría. Se le realizó amiba en fresco la cual fue negativa, Coprológico con presencia de sangre y leucocitos, ausencia de parásitos y bacterias, por lo que se le indicó ciprofloxacino, con respuesta parcial. Posteriormente recae con evacuaciones diarreicas liquidas, acompañadas de sangre, agregándose hiporexia. Acude por presentar dolor abdominal tipo cólico, intensidad 8/10, que aumenta a la palpación media, en todo el marco colico, no datos de irritación peritoneal, acompañado de náuseas y vómito en múltiples ocasiones, refiere pérdida de peso de 10 kg. Al tacto rectal: esfínter anal normotónico, heces escasas en ámpula, no se palpan hemorroides, sangrado fresco en guante moderado. Por lo cual se le realizó TAC de abdomen detectando engrosamiento de la pared de colon de 1cm, esteatosis hepática. Posteriormente en Colonoscopia: mucosa eritemasa, aspecto hemorrágico, úlceras puntíformes, con presencia de pseudopolipos en recto y sigmoides. En el examen microscópico: se aprecian cortes de mucosa colonica con inflamación crónica linfoplasmocitica difusa, asociada a formación de agregados linfoides y de fenómeno de pericriptitis con formación de un absceso críptico. Los hallazgos son compatibles con EIII tipo Colitis Ulcerosa (proctitis) en ausencia clínica de agente etiológico. Exploración física: SV: TA 100/60 mmHg, FC 90 lpm, FR 18 rpm, Temp 36.7°C, SO2 94% aa Paciente de edad biológica mayor a la cronológica, sin facies características, posición libremente escogida. Consciente, alerta, orientado en persona, tiempo y espacio. Palidez de piel, con mucosas mal hidratadas. Cráneo y cuello Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas y normorreflécticas. Narinas permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico, tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones, no IY, sin masas palpables. Cardiopulmonar Tórax normolíneo, simétrico, campos pulmonares con disminución de murmullo vesicular basal bilateral, mate a la percusión en región infraescapular bilateral. Ruidos cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos o chasquido. Abdomen: Abdomen blando y depresible, con peristalsis aumentada, con ligero dolor a la palpación media y profunda en abdomen inferior, no datos de irritación peritoneal, sin visceromegalias. Extremidades Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar de1 segundo. Con movilidad conservada. Neurológico Glasgow 15 puntos. Nervios craneales íntegros, Fuerza 5/5 en todas las extremidades. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades. Laboratorios y Gabinete: Hb 9.6, Hto 28.5, plaq 221, Leu 12.6, 82/11, TP 12.2, TPT 34, INR 1.0. GLU 123 BUN 14.4 U 30.9 CR 0.79 AU 8.3 PT 5.3 ALB 2.7 GLOB 2.5 Ca 8.3 P 3.22 Na 133 K 2.9 Cl 110 CO2T 24.3 BT 0.31 BD 0.13 BI 0.18 FA 68 TGP 17.8, TGO 18.6, DHL 182, COL 97, p ANCA positive. Toxina Clostridium difficile positivo Colonoscopía: mucosa con aspecto hemorrágico, edematosa y ulcerada, de tipo universal, con presencia de pseudopolipos, ileoscopia normal. En el examen microscópico: se aprecian cortes de mucosa colonica con inflamación crónica linfoplasmocitica difusa, asociada a formación de agregados linfoides y de fenómeno de pericriptitis con formación de un absceso críptico. Los hallazgos son compatibles con EIII tipo Colitis Ulcerosa (proctitis) en ausencia clínica de agente etiológico. DIAGNOSTICOS: Esteatosis hepática Diarrea crónica Infección por Clostridium difficile Sangrado de Tubo digestivo bajo Pancolitis Colitis ulcerativa crónica severa Anemia microcitica hipocromica Desequilibrio hidro-electrólitico Deshidratación Hipokalemia Hiponatremia Hiperuricemia PROFESOR TITULAR DEL CURSO: DR. ENRIQUE DIAZ GREENE PROFESOR ADJUNTO: DR. FEDERICO RODRIGUEZ WEBER PRESENTA: MóNICA VARGAS SALINAS