caso clinico ECCH

HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CASO CLINICO 12/07/10
NOMBRE: CHEC
REGISTRO: 475186
EDAD: 46 años
SEXO: Femenino
OCUPACIÓN: Hogar
INTERROGATORIO: Directo
Antecedentes heredofamiliares:
Madre finada a la edad de 77 años con antecedente de hepatitis C y
portadora de anemia crónica.
Padre vivo de 87 años de edad sano, sin ninguna antecedente. Tiene 4
hermanos sanos. Tiene 3 hijos sanos.
Antecedentes personales no patológicos:
Originario y residente: DF/DF
Estado civil: Casado
Religión: Católica
Vivienda: medio urbano con todos los servicios
Alimentación: Adecuada en cantidad y calidad
Higiénicos: adecuados
Actividad
Física:
Practica
Tenis
y
corre
aproximadamente 4 horas a la semanaGrupo y Rh: Desconoce.
Tabaquismo: Social
Alcoholismo: Social
Toxicomanías: negado
Tatuajes: negado
Transfusiones: negado
Vacunación: Negado
Viajes recientes: Negados
Antecedentes personales patológicos:
Alergias: negado
Traumáticos: Negados
Cirugías: Tiene 3 cesáreas, la última realizada hace 13 años, colocación de implantes mamarios y
abdominoplastía hace 6 años, Rinoseptum plastía a los 24 años de edad.
Médicos: Insuficiencia venosa crónica de larga evolución sin tratamiento médico.
Medicamentos: Ninguno.
Antecedentes Gineco-obstétricos:
Menarca a los 15 años, ritmo 28x5, FUM 8 junio, refiere metrorragias en los últimos tres meses. Ingesta
de anticonceptivos orales durante un año hace 21 años, posteriormente utilizó como método DIU.
G:3, C:3, P:0, A:0.
Padecimiento actual
Inicia su padecimiento actual aproximadamente hace 3 meses con metrorragias e
hiperpolimenorrea, se agrega al cuadro equimosis en puntos de presión como en codo o rodillas,
probablemente secundarios a traumatismos identificados por la paciente, sin embargo, el último
mes, la aparición de estos se ha venido incrementado sin relación a traumatismos identificados; así
como epistaxis leve.
Exploración física:
Paciente femenino de edad igual a la cronológica, sin facies características. Buena coloración de
tegumentos, con mucosas bien hidratadas. SV 120/80, FC 72X´, FR 18x´, T 36.0°.
Glasgow 15 puntos. Funciones mentales y cerebelosas conservadas. Nervios craneales íntegros.
Fuerza muscular 5/5 en tosas las extremidades. Sensibilidad conservada en todas sus modalidades.
Cráneo normocéfalo, sin hundimientos ni exostosis. Pupilas, isocóricas normorreactivas. Narinas
permeables. Cavidad oral con mucosas bien hidratadas, faringe sin hiperemia. Cuello cilíndrico,
tráquea central y desplazable, sin adenomegalias, pulsos carotídeos sin alteraciones ni soplo
carotídeos, no IY, sin masas palpables. Tórax simétrico, campos pulmonares con adecuada entrada
y salida de aire en ambos hemitórax, sin presencia de estertores o ruidos anormales. Ruidos
cardiacos rítmicos adecuados en intensidad y en frecuencia, sin presencia de soplos u otros ruidos
sobreagregados. Abdomen plano, blando y depresible, con peristalsis normoactiva, sin dolor a la
palpación profunda, sin visceromegalias o masas palpables, no datos de irritación peritoneal.
HOSPITAL ANGELES DEL PEDREGAL
CASO CLINICO 12/07/10
Extremidades íntegras, simétricas, eutróficas. Tiene equimosis en miembro torácico derecho, en
muslo de miembro torácico derecho y pierna derecha, Pulsos periféricos homócrotos y sincrónicos
entre sí. Sin deformidades, buen estado neurovascular distal, con llenado capilar menos a 2
segundos.
Laboratorios y Gabinete:
01/07/2010: BH: HB 12.2, Hto 35.9, Plaq 5.0, Leu 3.8, Neutros 65%, Linfo 26%.
T3 tot 124.5, T4 8.2, T4 libre 1.11, TSH 4.37, LH 2.6, FSH 1.8, Prolac 15.64, Proges 2.04.
01/07/2010: Frotis de sangre periférica sin síndrome de fragmentación.
02/07/2010: Rx tórax: Sin cardiomegalia, no hay evidencia de hemorragia pulmonar, sin derrames.
Rx abdomen: Con coproestasis en marco cólico.
DR. Federico L. Rodríguez Weber
R1MI Miguel A. Galindo C.
IP Olivares Morales Arceli