Hematuria - amf

A partir de un síntoma
Hematuria
Leopoldo García Méndez
Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España.
Karla Magdalena Martínez Estrada
Mèdico residente de 2.o año de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España.
Tamara Cadabal Rodríguez
Médico residente de 1.er año de Medicina Familiar y Comunitaria.
CS Matamá. Vigo. Pontevedra. España.
Puntos clave
 La hematuria se define como la aparición de sangre
en orina y se considera patológica la presencia de
más de tres glóbulos rojos por campo en el análisis
microscópico del sedimento urinario.
 La existencia de sangre en orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario.
 Cuando la hematuria se confirma con el análisis microscópico y es de origen desconocido, la morfología
de los hematíes puede ayudar a identificar una posible causa.
 La anamnesis y la exploración física pueden ser claves para tratar de identificar la causa, pero la mayoría de las veces se necesitarán análisis de sangre y
orina y pruebas de imagen.
Definición
Se define hematuria como la aparición de sangre en
la orina. Existe discrepancia sobre el número de hematíes
a partir de los cuales consideramos la existencia de hematuria, pero la mayoría de los autores la describen como la
presencia de más de tres glóbulos rojos por campo en el
análisis microscópico del sedimento urinario.
La presencia de sangre en la orina puede hacer que ésta
adopte una tonalidad sanguinolenta (hematuria grosera),
que la orina sea de color rojo (hematuria macroscópica), o
de color normal (hematuria microscópica). La sangre procedente de la menstruación, el ejercicio previo intenso o la
fiebre pueden dar lugar a diagnósticos erróneos de hematuria, por lo que, para confirmar el diagnóstico, son necesarias dos determinaciones del sedimento urinario; las
muestras corresponderán a la mitad de la micción.
Prevalencia e importancia de la hematuria
La prevalencia de la hematuria está entre el 0,18 y el 16%
de la población general, aunque en adultos puede alcanzar
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el 33%. Su detección debe llevar a descartar la existencia
de un proceso patológico renal o de las vías urinarias.
La importancia de la hematuria no depende de su intensidad, sino de la causa que la motiva1, salvo trastornos
hemodinánicos que pongan en riesgo la vida del paciente.
La hematuria puede ir unida a otras alteraciones como proteinuria, otras veces aparecerá como una hematuria aislada
sin la presencia de otros síntomas de alteración urinaria.
Muchas enfermedades renales cursan de forma asintomática y la realización de un análisis de orina puede detectar
una enfermedad del aparato urinario; es una prueba no invasiva y de gran rentabilidad en la evaluación de la enfermedad renal. En la población inmigrante internacional,
refugiada o adoptada, la hematuria puede dar la clave del
padecimiento de algún tipo de enfermedad importada, por
lo que el test de hematuria suele hacerse sistemáticamente en estas personas, atendiendo siempre a las recomendaciones de la medicina basada en la evidencia (Stauffer)2.
Otros autores no recomiendan la realización de análisis de
orina de forma habitual en la población general.
El signo macrohematuria tiene un valor predictivo positivo (VPP) para neoplasia del 22% en hombres mayores de
60 años (en mujeres de la misma edad es del 8%). Para
la población de entre 40 y 59 años, el VPP para cáncer es
del 4% en hombres y del 6% en mujeres3.
Tipos de hematuria
1.  Según el momento de aparición:
• Inicial: el sangrado se observa al principio del chorro
miccional y después se aclara la orina espontáneamente. Sugiere origen uretral o prostático.
• Terminal: si se recoge al final de la micción, a veces
incluso como un goteo sanguinolento justo después
de acabar la micción, sugiere origen cercano al cuello
vesical.
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Hematuria
• Total: si la hematuria se presenta a lo largo de toda
la micción se denomina total; puede proceder del riñón, del tracto superior o de la vejiga.
2.  Según la cantidad de hematíes por campo:
• Microscópica: la emisión de hematíes por campo es
inferior a 100 y la orina no cambia de color.
• Macroscópica: a partir de 100 hematíes por campo,
la sangre se hace visible en la orina. 1 ml de sangre en
1 litro de orina hace que ésta adopte un color rojizo.
3.  Según la duración:
• Transitoria: puede producirse por ejercicio intenso,
fiebre, actividad sexual o traumatismos. El diagnóstico es por exclusión. Se produce con más frecuencia
entre los 15-40 años y disminuye a partir de los
50 años. En los pacientes menores de 50 años una
segunda tira reactiva negativa en orina supone una
hematuria transitoria y es suficiente para excluir
causas graves, salvo que el paciente presente factores de riesgo de cálculos renales o cáncer de vejiga.
• Permanente: las restantes.
Causas de hematuria
Una vez detectada la hematuria es necesario tratar de
identificar la causa.
La presencia de sangre en la orina se debe confirmar
siempre con el examen del sedimento urinario. La sensibilidad de las tiras de orina para detectar hematíes oscila
entre el 91 y 100%, y la especificidad entre el 65 y el 99%.
La presencia de hemoglobina libre, soluciones antisépticas y mioglobina pueden dar lugar a falsos positivos4,5.
Las principales causas de hematuria se detallan en la tabla 1, mientras que en la tabla 2 se describen las principales causas de seudohematuria o hematuria falsa.
Otras posibilidades de falso positivo se dan si en la orina
existe una contaminación por agentes con poder reductor
u oxidante como el ácido ascórbico, el hipoclorito sódico
(lejía) o la povidona yodada (la oxidación de la muestra al
aire libre aumenta la cantidad de hemoglobina libre por
lisis eritrocitaria, lo que oscurece la orina), también la
presencia de semen en una muestra de orina recogida pocas horas después del coito6.
Las causas más frecuentes de hematuria aislada son los
cálculos, las neoplasias, la tuberculosis, los traumatismos
y la prostatitis. En los niños y adultos jóvenes la uricosuria y la hipercalciuria son causa frecuente de hematuria.
La Asociación Americana de Urología, en su Política de
Buena Práctica, relaciona una serie de factores de riesgo
tumoral en los pacientes con hematuria (tabla 3).
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TABLA 1
Principales causas de hematuria
1. Hematuria de causa urológica
Infecciones urinarias
Litiasis urinaria
Tumores
• De parénquima renal
• Uroteliales
• Prostáticos
• Uretrales
Otros
• Traumatismos
• Tuberculosis
• Poscirugía o poslitotricia
• Cuerpos extraños
• Infarto renal
2. Hematuria de causa no urológica
Enfermedades hematológicas
Causas metabólicas
• Hipercalciuria
• Hiperuricosuria
Hematuria glomerular (poco frecuente)
• Nefropatía IgA
• Síndrome de Alport
• Glomerulonefritis (rápidamente progresiva,
postinfecciosa, mesangiocapilar, leve focal)
• Enfermedad de Goodpasture
Enfermedades sistémicas
• Lupus eritematoso sistémico
• Vasculitis
• Síndrome hemolítico urémico
• Enfermedades infecciosas sistémicas (hepatitis,
endocarditis)
Tóxicos (benzeno o aminas aromáticas)
Fármacos que pueden producir hematuria
• Antibióticos: ampicilina, penicilina, cefalosporinas,
anfotericina
• Anticoagulantes, aspirina/AINE, fenilbutazona,
colchicina
• Inmunosupresores: ciclofosfamida
• Fármacos del SNC: clorpromazina, fenobarbital
• Otros: alopurinol, clorotiacida, tetracloruro de carbono
AINE: antiinflamatorio no esteroideo; IgA: inmunoglobulina A;
SNC: sistema nervioso central.
TABLA 2
Falsas hematurias
Hemorragia vaginal
Fármacos que producen falsas hematurias
• Antibióticos: rifampicina, metronidazol, sulfamidas,
nitrofurantoína
• Antiparkinsonianos: metildopa
• Anticonvulsivos: fenitoína
• Laxantes: fenolftaleína
• Relajantes musculares: metocarbamol
Alimentos: remolacha, setas, zarzamoras, fresas, cerezas,
pimientos
Sustancias endógenas: mioglobina, hemoglobina, porfirinas,
melanina, uratos
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– Una hematuria total indolora e intensa orienta hacia
un proceso tumoral.
– La presencia de sangre, fiebre, artralgias, velocidad
de sedimentación globular elevada, puede formar
parte de una enfermedad sistémica.
– La cistitis hemorrágica suele acompañarse de síndrome miccional.
– La hematuria asociada a hematomas y equimosis
hace pensar en una hematuria hematológica.
– Hematuria, hipercalciuria e hiperuricosuria orientan
a nefropatía metabólica.
– Hematuria y embolismo renal es propia de pacientes
con valvulopatías, endocarditis y manipulación por
catéteres.
TABLA 3
Factores de riesgo tumoral en pacientes
con hematuria
Fumador o ex fumador
Exposición ocupacional
(bencenos o aminas aromáticas)
Mayor de 40 años
Enfermedades urológicas asociadas
Sintomatología irritativa miccional
Episodio clínico urológico reciente
Historia de infecciones de orina
Abuso de analgésicos
Historia de irradiación pelviana
Betabloqueadores
Interferón alfa
Interferón beta
Anfetaminas
Cocaína
Cisplatino
Ergotamínicos
Anamnesis orientativa
Antecedentes familiares: se preguntará sobre antecedentes de poliquistosis renal, síndrome de Alport, hematuria familiar, litiasis, anemias hemolíticas y porfirias.
Pistas que orientan en una u otra dirección
• R
esulta de gran interés referirse a la hematuria como aislada o monosintomática (la painless hematuria de los anglosajones)7, cuando se presenta en ausencia de otros síntomas
habría que descartar una causa de tipo neoplásico.
• S
i bien el sedimento por sí mismo no es capaz de establecer el origen exacto del sangrado, la presencia de otros
elementos en la orina puede sugerir el diagnóstico.
• C
uando la hematuria se confirma con análisis microscópico y es de origen desconocido, la morfología de los
hematíes puede ayudar a identificar una causa posible.
• A
continuación se describen una serie de alteraciones
asociadas a hematuria que pueden orientar hacia una
posible patología:
– La presencia de hematíes dismórficos, hematíes con
distinta forma y tamaño, orienta hacia una causa
glomerular.
– Si aparecen hematíes isomórficos, con la misma forma y tamaño, sugieren origen no glomerular.
– Los cilindros hemáticos son característicos de inflamación aguda glomerular.
– La existencia de hematuria, asociada a piuria o bacteriuria sugiere una infección y se debe realizar un
urocultivo.
– Hematuria y leucocituria abacteriana obligan a descartar infección por micobacterias.
– La hematuria asociada a eosinofiluria es frecuente
en la nefritis intersticial por hipersensibilidad.
– La demostración de coágulos establece una posible
hematuria de vías bajas.
– Coágulos con forma vermicular sugieren un origen
ureteral.
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Antecedentes personales: indagar sobre la posibilidad de
que se trate de una orina roja sin ser hematuria, por ejemplo
secundaria a alimentos o sustancias con las que esté en contacto el paciente (fenotiacinas, zarzamoras, remolacha, rifampicina, etc.), episodios de dolor lumbar unilateral (litiasis,
embolismo, hidronefrosis, trombosis venosa aguda), ingesta
de fármacos y alimentos, sordera neurosensorial (síndrome
de Alport), hematuria macroscópica indolora (cáncer), traumatismo previo, ejercicio reciente (hematuria postesfuerzo),
dolores articulares y púrpura (enfermedad sistémica), fibrilación auricular (embolismo), infección de vías aéreas (nefropatía IgA o post-estreptocócica), enfermedad sistémica (lupus, vasculitis), síndrome prostático, disuria (prostatitis,
infección urinaria), diabetes, hipertensión.
Exploración física
Siempre irá encaminada a identificar los signos y su probable asociación a la causa de hematuria. Incluirá la toma de
presión arterial, temperatura, puño-percusión renal, tacto
rectal en el hombre, examen pélvico en la mujer, palpación
abdominal para descartar masas abdominales, presencia
de globo vesical y quistes renales; la auscultación cardíaca
puede ser patológica en caso de embolismo, inspección
de genitales externos para identificar cuerpos extraños,
condilomas; lesiones cutáneas en forma de eritema malar,
alas de mariposa o vespertilio (en el lupus la presencia de
nefropatía va unida a un mal pronóstico).
Exploraciones complementarias necesarias
La anamnesis y la exploración física son de gran importancia para tratar de llegar al diagnóstico. Sin embargo, la
mayoría de las veces se necesitan pruebas complementarias:
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1. Iniciales:
• O
rina elemental: la hematuria detectada por tira
reactiva en orina debe confirmarse por análisis microscópico.
• S
edimento de orina: el examen microscópico del sedimento urinario puede, por sí solo, sugerir el origen
de la hematuria8. La presencia de hematíes y leucocitos hace necesario un cultivo de orina.
• C
ultivo de orina: la existencia de piuria y hematuria
estériles requiere descartar tuberculosis.
• A
nalítica básica: se pueden incluir anticuerpos antinucleares y títulos de antiestreptolisina en función
de la sospecha clínica.
• P
roteinuria en orina de 24 horas: permite clasificar
la proteinuria en leve ( 1 g/24 h), moderada (1 a
3,5 g/24 h) o nefrótica ( 3,5 g/24 h).
• R
adiología simple de abdomen: identifica la existencia de cálculos radiopacos y aporta información sobre la forma y el contorno de los riñones.
• E
cografía: es una prueba no invasiva y útil para
descartar masas renales, poliquistosis, litiasis, lesiones vesicales, asociada a Doppler detecta patología vascular, malformaciones renales, hidronefrosis, etc.
2. Posteriores:
• C
itología de orina: tiene una especificidad del 95 al
99% y una sensibilidad del 66-79%, es insensible
para la detección de células de cáncer renal.
• E
studios seroinmunológicos: ayudan a descartar
causa sistémica en la hematuria glomerular.
• C
istoscopia: permite la visualización directa y la
toma de muestra para biopsia en el cáncer de vejiga.
Si existe hemorragia franca, se debe iniciar el estudio con cistoscopia, informa del carácter unilateral o
bilateral de la lesión.
• U
rografía intravenosa: es el método de elección para
el diagnóstico de tumores de urotelio localizados en
la pelvis renal y el uréter.
• A
rteriografía renal: es útil en el diagnóstico de angiomas, malformaciones vasculares y embolia de la
arteria renal.
• T
omografía computarizada: identifica los contornos
de la lesión y la extensión de la lesión.
• B
iopsia renal: no está indicada en la hematuria aislada y la indicación no es absoluta en la de causa
glomerular.
¿Cuándo hay que derivar?
Se derivará de forma preferente cuando el origen sea glomerular o se acompañe de insuficiencia renal. También
será preferente la derivación ante la sospecha de causa
tumoral o sospecha de patología grave.
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En situaciones de obstrucción por coágulos, alteraciones
hemodinámicas y traumatismos que cursan con hematuria, se procederá a una derivación urgente.
En caso de no disponer de medios para continuar el estudio o demora en los estudios que pueda agravar el estado
clínico del paciente, se derivará a urología.
Tratamiento
El algoritmo diagnóstico y de actuación se presenta en la
figura 1.
El tratamiento dependerá de la causa, la intensidad de la
hematuria, la presencia de obstrucción por coágulos y las
complicaciones.
En hematurias graves hay que mantener las constantes
vitales (transfusión de hematíes, lactato de Ringer). Si no
hay compromiso vital ni alteraciones hemodinámicas, se
realizará sondaje vesical y se puede proceder al lavado
vesical con suero fisiológico.
En macrohematurias con coágulos se procederá a sondaje vesical (sonda urinaria de doble flujo, 20-22 Fr) y lavado con suero frío.
Será específico según la causa: antibióticos en las infecciones, en el cólico nefrítico se aplicará analgesia, se tratará con alopurinol la uricosuria y con tiacidas la calciuria.
Si no cursa con anemia, dificultad a la micción y es moderada, indicaremos ingesta de líquidos y se iniciará el estudio para determinar la localización y la causa.
Seguimiento y recomendaciones
para el paciente
Las personas que tengan antecedentes familiares que
hayan padecido enfermedades renales o de próstata, serán seguidas para detectar posibles complicaciones, además, no hay que olvidar que aquellos pacientes que están
en contacto con el benceno, aminas aromáticas, fenacetina, ciclofosfamida, tabaquismo están más predispuestos a presentar cáncer de vejiga (en hombres menores
de 75 años el riesgo de padecer un cáncer de vejiga es del
2-4% y en mujeres, del 0,5-1%)9.
En los pacientes en los que no se haya identificado la causa después de realizar un estudio detallado, en los que se
incluyan pruebas de imagen y cistoscopia, no es necesario
continuar con más estudios, excepto que presenten síntomas o pertenezcan a grupos de riesgo.
También tendremos presente la nefrotoxicidad de algunos fármacos en el momento de la prescripción.
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FIGURA 1
Algoritmo diagnóstico y de actuación
Hematuria
Hematuria confirmada
Hematíes dismórficos
Falsa hematuria
No hematíes dismórficos
Hematuria no glomerular
Mioglobinuria
• Hemoglobinuria
• Alimentos
• Fármacos
Leucocituria
Cultivo (+)
Pruebas de imagen
(según apartado
exploraciones
complementarias)
(+) Tratar según
la lesión
Hematuria
aislada
Proteinuria
o IR
Mayores de 50 años
o con factores de riesgo
de cáncer de vejiga
Seguimiento
periódico
Remitir a
nefrología
Cistoscopia
Hematuria glomerular
Tratamiento
Cultivo (–)
Descartar
tuberculosis
(+)
Derivar a urología
Presencia de lesión
Biopsia
Bibliografía
1.Malsmstrom PU. Time to abonbon testinfor microscopic haematuria
in adults? BM 2003, 326: 813-815.
2.Stauffer WM, Kamat D, Walker PF. Screening of international immigrants, refugees, and adoptees. Prim Care. 2002;29:879-905.
3.Bruyninckx R, Buntinx F, Aertgeerts B, Van C, V.. The diagnostic value of macroscopic haematuria for the diagnosis of urological cancer
in general practice. Br J Gen Pract. 2003;53:31-5.
4.Grossfeld GD, Wolf JS, Jr, Litwan MS. Asymptomatic microscopic
hematuria in adults: summary of the AUA best practice policy recommendations. Am Fam Physician. 2001;63:1145-54.
5.Yun Ej, et al. Evaluation of the patient wit hematuria. Med Clin North
Am. 2004 Mar; 88(2):329-43.
49
6.Mazouz B, Almagor M. False-positive microhematuria in dipsticks
urinalysis caused by the presence of semen in urine. Clin Biochem.
2003;36:229-31.
7.O’Malley ME, Hahn PF, Yoder IC, Gazelle GS, McGovern FJ, Mueller
PR. Comparison of excretory phase, helical computed tomography
with intravenous urography in patients with painless haematuria.
Clin Radiol. 2003;58:294-300.
8.Rodgers M, Nixon J, Hempel S, et al. Diagnostic tests and algorithms
used in the investigation of hematuria: systematic reviews and economic evaluation. Health Technol Assess. 2006;10:1-259.
9.Kirkali Z, Chan T, Manoharan M, Algaba F, Busch C, Cheng L, et al.
Blader cancer: epidemiology, staging and grading, and diagnosis.
Urology 2005;66(Suppl 1):4-34.
AMF 2011;7(1):39-43
43