Fisiopatología Hepática II y Fisiopatologia Biliar

FisiopatologíaHepáticaIIy
FisiopatologiaBiliar
Prof.Dra.MariaI.Vaccaro
mvaccaro@ffyb.uba.ar
5/10/16
Prof. Dra. Maria I. Vaccaro
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Hepatitis Virales o Víricas
Se aplica a las infecciones hepáticas causadas por un
grupo de virus conocidos como virus hepatotropos (virus
de la hepatitis A, B, C, D y E)
Cuadro histológico durante la fase aguda: Tumefacción y
balonización de hepatocitos que progresa a la necrosis
focal con infiltrado inflamatorio.
En la hepatitis B, C y D la enfermedad puede persistir o
progresar a Hepatitis Crónica
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Hepatopatía Alcohólica
Hepatopatía Alcohólica
Es un trastorno crónico que se presenta con
esteatosis, hepatitis, fibrosis progresiva,
cirrosis y trastorno importante de la
perfusión vascular
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Hepatitis alcohólica
(Tinción de Masson)
Tumefacción y necrosis de los hepatocitos. Cuerpos de Mallory (cúmulos
citoplasmáticos) Reacción neutrófila (infiltrado) (flecha). Fibrosis sinusoidal
separando los hepatocitos.
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Cirrosis alcohólica
Forma final e irreversible de la
hepatopatía alcoholica. Al principio el
higado cirrotico es amarillo o pardo,
grasiento y aumentado de tamaño
(>2Kg). Con los años se transforma
en marrón, arrugado y no grasiento
(<1Kg).
La cirrosis se desarrolla sólo en una
pequeña fracción de alcohólicos (1015%)
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Esteatohepatitis no alcohólica
Tejido hepatico con esteatosis
no alcoholica
Fibrosis perivenular y
perisinusoidal
Esta relacionada a otros trastornos metabólicos como obesidad,
resistencia a la insulina y diabetes
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Hemocromatosis
• Anormal regulación de la absorción intestinal de hierro.
• Se caracteriza por la acumulación excesiva de hierro que se
deposita en hígado, páncreas , corazón y articulaciones. Es
hereditaria, autosómica recesiva.
• La cantidad de hierro en el cuerpo es de 2 a 6 g y 0.5 – 1.0g se
almacenan principalmente en hígado. La acumulación de hierro
en esta enfermedad puede exceder los 50g.
• Cirrosis pigmentada con hepatomegalia, pigmentación cutánea
y diabetes mellitus. El riesgo de hepatocarcinoma es 200 veces
mayor.
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ICTERICIA
Cambio de color amarillento en la piel y la esclerótica
(ictericia e icterus, respectivamente) debido a la
retención de bilirrubina en plasma mayor a 2mg/dl.
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Ictericia
• Sucedecuandosealteraelequilibrioentrelaproducciónde
bilirrubinaysueliminación
• Tantolabilirrubinanoconjugadacomolosglucuronidosde
bilirrubinapuedenacumularseenlostejidosdandolugarala
coloraciónamarilla.
• Laacumulacióndebilirrubinanoconjugadaencerebroocasiona
gravedañoneurológicoquesedenominaKernicterus.
•
Elkernícterus, ictericianuclearoencefalopatíaneonatalbilirrubínicaesuna
complicaciónneurológicagravecausadaporlaelevacióndelosniveles
normalesdebilirrubinaenlasangredelneonato.Sedebealaaccióndirecta
delabilirrubinaindirectalibresobreelsistemanervioso central,inhibiendo
variosprocesosbioquímicosmuyimportantes,comolafosforilación
oxidativadelasmitocondriasylasíntesisproteica.
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Bilirrubinemia
• Los niveles fisiológicos de bilirrubina sérica
varían entre 0.3 y 1.2 mg/dL.
• La ictericia se hace evidente cuando los
niveles séricos de bilirrubina superan los 2.0
mg/dL.
• En enfermedades graves los niveles pueden
llegar a 30-40 mg/dL.
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Hieperbilirrubinemia
• Excesiva producción de bilirrubina
• Reducción de la captación hepatocitaria
• Alteración de la conjugación
• Disminución de la excreción hepatocelular
• Alteración del flujo biliar tanto intra como
extra hepático.
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Excesodeproduccióndebilirrubina
¡ Anemia hemolítica, síndrome de
eritropoyesis ineficaz (anemia perniciosa,
talasemia)
¡ Reabsorción de sangre desde una
hemorragia interna
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Reduccióndelacaptación
hepatocitaria
• Interferencia de fármacos con los sistemas de
transporte
• Variedades del síndrome de Gilbert
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Alteracionesenlaconjugación
• Ictericia fisiológica del recién nacido (disminución de la
actividad de UGT1A1 por falta de maduración)
• Ictericia por lactancia (Betaglucuronidasa de la leche materna
incrementa reabsorción de bilirrubina no conjugada)
• Deficiencia genética de la actividad de UGT1A1 (Crigler-Najjar
tipos I y II) a. recesiva (I), dominante(II)
• Sindrome de Gilbert (etiologias mixtas) (a. recesiva)
• Enfermedad difusa hepatocelular (hepatitis viral o por
farmacos, cirrosis)
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Crigler- Najjar
Tipo I
• Falta totalmente la enzima UTG1A1.
• Es fatal. Muerte secundaria a Kernicterus antes de los 18 meses
de edad.
Tipo II
• La actividad de UTG1A1 esta muy reducida.
• Se forma monoglucurónidos de bilirrubina
• El tratamiento con fenobarbital puede mejorar por inducir
hipertrofia del RE.
• No es fatal
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SíndromedeGilbert
• Enfermedad benigna, relativamente común (afecta
al 6% de la población general)
• Es heterogenea, se presenta con hiperbilirrubinemia
leve de tipo fluctuante.
• Altera levemente (30%) la conjugación de bilirrubina
• Disminuida la captación de bilirrubina por el
hepatocito y reducida actividad de UGT1A1.
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Hiperbilirrubinemia
predominantementeconjugada
• Deficiencia de transportadores de la
membrana canalicular (síndromes de DubinJohnson y Rotor)
• Alteraciones del flujo biliar (bloqueo biliar
extrahepatico por tumores de páncreas,
vesícula)
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SindromedeDubin-Johnson
• Defecto hereditario en la excreción hepatocelular de
glucuronato de bilirrubina a través de la membrana
canalicular.
• Ausencia de la proteína ABC canalicular de
resistencia a múltiples fármacos, MRP2
• Ictericia crónica
• No es fatal
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Aumentodefosfatasaalcalinahepáticagamaglutamil-transpeptidasa
• Enzimas que se encuentra normalmente en el
epitelio del conducto biliar y en la membrana
canalicular del hepatocito.
• Se libera a circulación por la acción
detergente de las sales biliares retenidas en
las membranas hepatocitarias.
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Enfermedaddelavíabiliar
Intrahepática
• Cirrosis biliar
secundaria
• Cirrosis biliar
primaria
• Conlangitis
esclerosante
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Extrahepática
• Colelitiasis
• Colecistitis
Más del 95% de las
enfermedades de la
via biliar se pueden
atribuir a colelitiasis
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Cirrosisbiliarsecundaria- Etiología
• Obstrucción de los conductos biliares
extrahepáticos
• Atresia biliar
• Litiasis
• Estenosis
• Carcinoma de cabeza de páncreas; cáncer de
vesícula biliar.
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Cirrosisbiliarsecundaria- Signos
¡ Prurito
¡ Ictericia
¡ Xantomas
¡ Orina oscura (coluria)
¡ Heces claras (hipocolia)
¡ Hepatoesplenomegalia.
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Cirrosisbiliarsecundaria-Laboratorio
• Hiperbilirrubinemia conjugada (directa)
• Aumento de fosfatasa alcalina sérica
• Aumento de acidos biliares séricos
• Aumento de colesterolemia
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Enfermedadesdelavia biliar
extrahepatica - Colelitiasis
¡ Colelitiasis (cálculos biliares)
¡ Afecta al 10-20 % de la población adulta de los países
desarrollados.
¡ Cálculos de colesterol (80%): contienen mas del 50%
de cristales de monohidrato de colesterol.
¡ Cálculos pigmentados: compuestos principalmente por
sales calcicas de bilirrubina.
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¡
¡
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¡
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¡
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Sobresaturada de
colesterol.
Hipomotilidad
vesicular
Precipitación de
colesterol.
Formación de
cristales.
Moco, sales de
calcio.
Formación del
cálculo
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Colelitiasis
Calculospigmentados
• Son mezclas complejas de sales insolubles de
bilirrubina no conjugada con sales cálcicas inorgánicas.
• La bilirrubina no conjugada aumenta en la via biliar
cuando una infección induce la liberación de betaglucuronidasas microbianas.
• En el árbol biliar se desconjuga un 1% de bilirrubina que
puede saturar la solubilidad en caso de hemólisis
intravascular.
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Enfermedadesdelavia biliar
extrahepatica - Colecistitis
• Inflamación de la vesícula biliar
• Colecistitis aguda: Inflamación aguda de la vesícula
biliar relacionada generalmente a cálculos.
• Colecistitis crónica: En el 90% de los casos se asocia
a colelitiasis. La sobresaturación de la bilis
predispone a la inflamación crónica y a la formación
de cálculos (litiasis).
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