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Protocolos de atención a alertas epidemiológicas PROTOCOLO DE INTERVENCIÓN EN ALERTAS DE ORIGEN HÍDRICO A.- CONCEPTO DE ALERTA - - Incidente en el cual dos o más personas experimentan una enfermedad semejante tras consumo o uso de agua, y donde las pruebas epidemiológicas señalan al agua como fuente de la enfermedad. Si el agua está contaminada por algún producto, se considera alerta un único caso de enfermedad asociado a la ingestión del producto. Evidencia de contaminación en el sistema de abastecimiento de agua y necesidad de búsqueda de expuestos B.- DETECCIÓN DE ALERTA La aparición de una agrupación de casos semejantes (gastroenteritis, etc.) en una población o colectivo, en un corto periodo de tiempo, en relación con el periodo de incubación de la enfermedad, debe llevar a pensar en la existencia de un brote con una fuente común. La indagación sobre antecedentes comunes de consumo de agua potencialmente no apta para el consumo, las características clínicas, la aparente ausencia de otros antecedentes alimenticios comunes, o el conocimiento previo de problemas en el sistema de abastecimiento de agua, orientan inicialmente hacia un origen hídrico del brote. Entre los agentes bacterianos más comúnmente asociados con el origen de enfermedades transmitidas por el agua, figuran (CDC): Campylobacter, Salmonella, Shigella, E coli. Aeromonas spp, ha sido igualmente relacionada con brotes hídricos, aunque no se conoce con exactitud su significado patogénico. Algunos agentes virales, han sido asociados también con brotes hídricos (virus Norwalk-Like). Entre los parásitos, Cryptosporidium parvum y Giardia lamblia, son frecuentemente vehiculizados a través de agua. En España, los organismos más frecuentemente implicados (CNE), son las bacterias – principalmente E coli-. Los virus son la segunda causa de brotes hídricos y en una elevada proporción (57% en 1998), se desconoce el agente causal. Detectada una alerta de origen hídrico, es preciso recoger la información mínima necesaria para iniciar una investigación: - Nº de casos y nº de expuestos - Datos de filiación de los enfermos, incluyendo teléfono de contacto y domicilio - Fecha de inicio de los síntomas - Características clínicas / Pronóstico - Origen del que se sospecha: Red pública, fuente, pozo, abastecimiento privado, etc. - Toma de muestras clínicas y ambientales. C.- COMUNICACIÓN La alerta de brote y los datos iniciales recogidos deben comunicarse de modo urgente a los responsables de la investigación en el Distrito. Vía: Teléfono y aplicación RedAlerta. Circuito: - Durante el horario laboral se comunicará al Distrito correspondiente directamente, o bien a través de Medicina Preventiva en los Hospitales. XIII-1 Brote por enfermedad de transmisión hídrica - Entre las 15 y las 8 horas, los fines de semana y festivos, la comunicación se realiza a través de la EPES, utilizando el número de teléfono asignado para alertas en Salud Pública. Este organismo se encargará de comunicar la información al Distrito correspondiente y a la Delegación, según los protocolos existentes. El Distrito informará a la Delegación Provincial (Sección Epidemiología) y ésta a la Dirección General de Salud Pública (DGSPP) de la Consejería. En horario Laboral estas comunicaciones se realizarán por vía rápida (teléfono) al nivel provincial y mediante la aplicación informática RedAlerta a la DGSPP. Fuera del horario Laboral la derivación a los niveles superiores se regirá por el protocolo existente a tal efecto. Dentro de cada uno de los niveles (Distrito, Delegación, DGSPP) se realizará una comunicación a los responsables de Salud Ambiental, así como a los superiores jerárquicos correspondientes cuando la entidad de la alerta lo aconseje, y según criterios que deberán ser fijados en cada caso. D.- DIAGNÓSTICO DE ALERTA Para la confirmación de la alerta se determinará el ámbito de aparición del brote, el cual podrá ser poblacional, colectivo (residencia, colegio, hotel, etc.) o domiciliario. Se hará búsqueda activa de casos y se construirá la curva epidémica que permita confirmar la existencia de una agrupación en tiempo y espacio. Es importante prestar una atención especial a las particularidades de este tipo de brotes: poblacional / colectivo, fuente común colectiva / propagado. E.- ORGANIZACIÓN DE RECURSOS A continuación se presentan quienes participan en la intervención y qué funciones tendrían: - Médicos asistenciales: sospecha de brote, comunicación del mismo, colaboración en la investigación epidemiológica, búsqueda de antecedentes comunes de riesgo, indicación de muestras clínicas para laboratorio. - Médicos de urgencias hospitalarias: sospecha de brote, comunicación del mismo, colaboración en la investigación epidemiológica, búsqueda de antecedentes comunes de riesgo, indicación de muestras clínicas para laboratorio. - Coordinador de epidemiología: recibir la información, valorarla y recoger información complementaria, comunicación a Sanidad ambiental, comunicación a la Delegación, informes provisional y final, orientar la toma de muestras. - Sanidad Ambiental: realizará lo indicado en el protocolo establecido por Sanidad Ambiental. Toma de muestras y revisión por laboratorio. Informe final medioambiental. Relaciones con técnicos municipales de abastecimiento. - Director del Distrito: relaciones formales con el Ayuntamiento. - Delegación: recepción de alerta, valoración de la información y búsqueda de la información complementaria, asumir la dirección del brote si afecta a más de un Distrito, colaboración con el nivel local si el brote sobrepasa la capacidad de acción del Distrito, comunicación a XIII-2 Protocolos de atención a alertas epidemiológicas Sanidad Ambiental, Jefe de Servicio de Salud y comunicación a otros Distritos u hospitales que pudieran estar afectados. - Jefe de Servicio: establecer las situaciones en que la coordinación del brote será realizada por la Delegación. F.- MEDIDAS DE INTERVENCIÓN Y CONTROL En la mayoría de los casos el responsable de la investigación de los brotes será el Coordinador de Epidemiología del Distrito, el cual colaborará con los técnicos de Sanidad Ambiental. En caso de brotes de especial complejidad se podrá solicitar el apoyo de la Provincial y/o de los Servicios Centrales de la Consejería. Los pasos a seguir serán los siguientes: Delegación 1. Realización de la investigación epidemiológica estándar de un brote. Encuestas: Definición de caso y realización de las encuestas a los mismos sobre antecedentes de consumo de agua y alimentos en las 48 horas precedentes a la aparición de los síntomas, con el fin de descartar un origen alimentario y determinar el posible origen a partir del agua. Se trata de una labor propia del epidemiólogo, en la que podrán colaborar médicos del Centro de Salud, siempre que estén bien entrenados. 2. Investigación del abastecimiento de agua sospechoso: Red pública, pozo, fuente, depósito privado, etc. - Inspección visual - Antecedentes de obras, averías, lluvias, etc. - En abastecimientos públicos o colectivos, cuando sea exigible según la normativa, se revisará el Libro de Registro y el sistema de cloración, revisando los datos de los días previos al brote y midiendo los niveles de cloro actuales. - En fuentes, se determinará si están o no conectadas a la Red y si están rotuladas en consecuencia. - Toma de muestras según la normativa en vigor. Se remitirán al Laboratorio de Salud Pública correspondiente. 3. Toma de muestras clínicas: en el primer contacto con los servicios sanitarios deben solicitarse las pruebas de laboratorio necesarias para determinar el agente causal. Debe hacerse antes de poner tratamiento. Las muestras se remitirán al laboratorio clínico de referencia. 4. Adopción de medidas iniciales: ante la sospecha fundada del carácter hídrico del brote, se realizarán de forma inmediata las recomendaciones necesarias para garantizar que el agua de consumo del colectivo o población afectada reúne las condiciones de potabilidad estipuladas, y para evitar que se consuma el agua sospechosa cuando se trate de abastecimientos no aptos para el consumo (fuentes no conectadas, pozos, agua de riego, ríos, etc.). Es necesario prestar atención a la necesidad de colaboración con los Ayuntamientos. Estas medidas irán desde la hipercloración del agua hasta la prohibición del consumo, según la gravedad del problema. G.- FINALIZACIÓN DE LA ALERTA XIII-3 Brote por enfermedad de transmisión hídrica Se considerará concluido el brote una vez que se haya identificado el origen del mismo, tomado las medidas de intervención inmediatas, propuestas las definitivas (si proceden), aparecidos los últimos casos y realizado el informe final. Se elaborará un informe final amplio y un informe resumido protocolizado (Formulario H). En ellos se consignará la descriptiva del brote, las actividades realizadas, los resultados y las conclusiones: - Confirmación de la hipótesis inicial sobre las causas del brote. Identificación del agente etiológico y del agua vehículo. Identificación de los factores contribuyentes o desencadenantes. Medidas de control definitivas. El informe se remitirá en los 40 días posteriores al inicio de la intervención, a la Delegación Provincial, que a su vez lo remite a la DGSPP. Es conveniente realizar retroalimentación de la información remitiendo el informe elaborado a los declarantes y a los participantes en la intervención. H.- RECOMENDACIONES Las primeras acciones a tomar tras el conocimiento de la alerta deben ir encaminadas a la toma de muestras de enfermos antes de que sean tratados, a la confirmación de la información inicial y a la toma de medidas en el abastecimiento de agua sospechoso que eviten el mantenimiento del riesgo. Errores que más frecuentemente se cometen: - Ausencia de remisión de muestras adecuadas de agua al Laboratorio de Salud Pública y/o al Laboratorio Nacional de referencia con el fin de determinar el agente causal. - Encuestas epidemiológicas incompletas que no permitan descartar otros orígenes (p.e. alimentario). - Incluir el factor de exposición en la definición de caso. - No distinguir los casos asociados al brote de los que no lo son. - Insuficiente búsqueda de todos los casos posibles. - No definir bien la población en riesgo. - Clasificar los casos exclusivamente por el lugar de residencia, cuando en ocasiones es preciso clasificarlos igualmente por otros criterios (trabajo, ocio, estudio, visitas, etc.). - Dejar la investigación “para el lunes”. XIII-4 Protocolos de atención a alertas epidemiológicas FORMULARIO H. INFORME RESUMIDO DE ENFERMEDADES TRANSMITIDAS POR EL AGUA PROVINCIA: ___________________DISTRITO:__________________________Nº:___________________ MUNICIPIO:_____________________________ENTIDAD:________________AGENTE CAUSAL: BROTE: GENERAL PRIVADO ESTABLECIMIENTOS(ESPECIFICAR):_____________________________ FECHA PRIMEROS SINTOMAS FECHA INTERVENCION: _______________ PRIMER CASO: ___________________ ULTIMO CASO:_____________________ P.INCUBACION: DIAS_____HORAS:______ MENOR:_____MAYOR:___MEDIANO:______ EXPUESTOS:_____ENFERMOS:_______HOSPITALIZADOS:____FALLECIDOS:_____ ENCUESTADOS SANOS:_____ENFERMOS:______ SINTOMAS: NAUSEAS ____ VOMITOS _____ CALAMBRES ABDOMINALES _____DIARREA _____ FIEBRE _____ OTROS:_______ TIPO DE ABASTECIMIENTO ORIGEN DE LA CONTAMINACION LUGAR EN QUE SE PRODUJO RED GENERAL FUENTE PUBLICA POZO PUBLICO FUENTE PRIVADA POZO PRIVADO ALJIBE PRIVADO OTROS: ______________ AGUA RESIDUAL AGUA RESIDUAL INDUSTRIAL AGUA RESIDUAL AGRICOLA ANIMALES ABASTECIMIENTO ALTERNATIVO CON AGUA NO TRATADA SUELOS NATURALES DE DESECHOS ANIMALES OTROS: ___________________ FUENTE DE AGUA SUPERFICIAL FUENTE DE AGUA SUBTERRANEA INSTALACIONES DE TRATAMIENTO INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO INSTALACIONES DE DISTRIBUCION POZO OTROS:_________________ FACTORES CONTRIBUYENTES (PUEDE HABER MAS DE UNO) DESBORDAMIENTO AGUAS RESIDUALES FILTRACION AGUAS RESIDUALES INUNDACIONES LLUVIA INTENSA USO DE AGUA NO TRATADA USO DE AGUA ALTERNATIVO O SUPLEMENTARIO TRATAMIENTO DEFICIENTE DEL AGUA INTERRUPCION DE LA DESINFECCION DEINFECCION DEFICIENTE INTERCONEXION DE REDES SIFONAJE DE RETORNO CONTAMINACION DUANTE CONSTRUCCION REPARACION UBICACIÓN INCORRECTA DE POZO O FUENTE USO DE AGUA NO DESTINADA A CONSUMO HUMANO CONTAMINACION EN INSTALACIONES DE ALMACENAMIENTO CONTAMINACION A TRAVES DE PIEDRA CALIZA AGRIETADA O FISURAS EN ROCA DESCONOCIDO OTROS: _______________________________ MUESTRAS DE LABORATORIO ORIGEN ENFERMOS SANOS AGUA SOSPECHOSA OTROS OTROS NUMERO AGENTE ETIOLOGICO RECUENTO/CONC/TIPO MEDIDAS ADOPTADAS: BROTE DETECTADO POR: (PERSONA Y RESPONSABLE):________________________________________________ INVESTIGADO POR:________________________________________ FECHA:_______________________ ACOMPAÑAR AL INFORME FINAL XIII-5
