SETA HEAD START VISION SCREENING

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SETA HEAD START HEALTH SCREENING RESULTS
(Vision, Hearing, Height & Weight and 4 yr. old Blood Pressure)
SETA HEAD START VISION SCREENING
Date:________________ Center: _________________________
This is to inform you that _________________________________
has been screened for possible vision problems using the
LEA screener. Here are the results:
Eye
Results
Results:


PASS
RESCREEN
 REFER **
Right
** If you have any questions, please contact your
Family Service Worker/Site Supervisor/Home Visitor at _________________
Left
SETA HEAD START HEARING SCREENING
Date: ________________ Center: ________________________
Ear
This is to inform you that _________________________________
has been screened for possible hearing problems. Here are the
results:
Right
1000
2000
3000
4000
Results:
st
 = Responded at 25 decibels
 = Did not respond at 25 decibels
SETA HEAD START HEIGHT & WEIGHT SCREENING
nd
1 Screening
**Ask me about your child’s graph!
2 Screening
**Ask me about your child’s graph!
Date: ___________
Child’s Name: __________________________
Height: _________
Weight: _________
Revised 8/15
PASS
RESCREEN
 REFER **
Left
** If you have any questions, please contact your Home Visitor/
Family Services Worker/Site Supervisor at ___________________________
SETA HEAD START HEIGHT & WEIGHT SCREENING


White: Child’s File
Date: __________
Child’s Name: ________________________
Height: ________
Weight: ________
4 yr. old Blood Pressure

Date: _______
Child’s Name:
__________________
Results: __________
Yellow: Parent
H/N Services G:\Master Forms\01 Numbered Forms Word Only\118 Health Screening Results NCR.docx
RESULTADOS DEL EXAMEN DE SALUD DE SETA HEAD START
(Vista, oído, estatura, peso y presión arterial a los 4 años de edad)
EXAMEN DE LA VISTA DE SETA HEAD START
Fecha:________________ Centro: _________________________
Esto es para informarle que _________________________________
ha sido examinado para posibles problemas de la vista utilizando el
examinador LEA. Estos son los resultados:
Ojo
Resultado
Resultados:
Derecho
** Si tiene dudas, comuníquese con la Trabajadora de Servicio para Familias,
la Supervisora del Sitio o la Visitadora de Hogares al _________________
Izquierdo

PASA

NECESITA
OTRO EXAMEN
 REFERIR **
EXAMEN DE OIDO DE SETA HEAD START
Oído
Fecha: ________________ Centro: ________________________
1000
2000
3000
4000
Resultados:
Der.
Esto es para informarle que _________________________________
ha sido examinado para posibles problemas de los oídos. Estos son
los resultados:
Izq.
o
Presión a los 4 años

1 Examen
**¡Pregúnteme acerca de la gráfica del niño!
2 Examen
**¡Pregúnteme acerca de la gráfica del niño!
Fecha: ___________
Nombre del niño: __________________________
Estatura: _________
Peso: _________
Fecha: __________
Nombre del niño: ________________________
Estatura: ________
Peso: ________
White: Child’s File
NECESITA
OTRO EXAMEN
 = Respondió a 25 decibeles
 = No respondió a 25 decibeles
EXAMEN DE ESTATURA Y PESO SETA HEAD START EXAMEN DE ESTATURA Y PESO SETA HEAD START
Revised 8/15
PASA

 REFERIR **
** Si tiene dudas, comuníquese con la Visitadora de Hogares, la Trabajadora de
Servicios para Familias o la Supervisora del Sitio al ___________________________
er

Fecha: _______
Nombre: __________
_________________
Resultados: _______
Yellow: Parent
H/N Services G:\Master Forms\01 Numbered Forms Word Only\118 Health Screening Results NCR.docx
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